在“篩查”方面，在2018版非特指性推薦的基礎(chǔ)上，2019版重點(diǎn)推薦高危人群進(jìn)行低劑量螺旋CT的檢查，高危人群包括：年齡55-74歲，吸煙≥30包年，仍在吸煙或者戒煙＜15年（I類(lèi)證據(jù)）；吸煙≥20包年，需附加另一項(xiàng)危險(xiǎn)因素（IIA類(lèi)證據(jù)），高危因素包括：氡氣暴露史，職業(yè)暴露史，惡性腫瘤病史，一級(jí)親屬肺癌家族史，慢性阻塞性肺疾病或肺纖維化病史。

在“獲取組織或細(xì)胞學(xué)技術(shù)”方面，新增了EBUS/EUS檢查的I級(jí)推薦；而“痰細(xì)胞學(xué)”檢查則首次被列為III級(jí)推薦，證據(jù)級(jí)別為2A類(lèi)。

在“免疫組化”方面，強(qiáng)調(diào)手術(shù)標(biāo)本病理診斷應(yīng)給出明確亞型，其中原位腺癌（AIS）/微浸潤(rùn)腺癌（MIA），附壁型為主的腺癌、肉瘤樣癌、腺鱗癌、大細(xì)胞癌，以及神經(jīng)內(nèi)分泌癌中的類(lèi)癌，不典型類(lèi)癌等類(lèi)型，因需要充分觀察標(biāo)本病理改變或評(píng)估腫瘤類(lèi)型所占比例，只有在手術(shù)切除標(biāo)本中才可以明確診斷，考慮到肺癌的高度異質(zhì)性，這一規(guī)定無(wú)疑更加有效地避免了“以偏概全”情況的發(fā)生。

刪除了2018版中II級(jí)推薦的“鱗癌EGFR ARMS或SuperARMS法檢測(cè)（Super ARMS 用于血液ctDNA）”，同時(shí)新增“對(duì)于不吸煙的經(jīng)活檢小標(biāo)本診斷的鱗癌或混合腺癌成分的患者，建議EGFR突變、ALK融合及ROS1融合基因檢測(cè)”為2A類(lèi)證據(jù)。

另一方面，基于前期的臨床研究結(jié)果以及PD-1抑制劑的廣泛臨床應(yīng)用，本次指南對(duì)PD-L1表達(dá)的檢測(cè)進(jìn)行了規(guī)范，分別做出如下推薦：

• 選擇帕博利珠單抗單抗作為一線(xiàn)治療時(shí)，需進(jìn)行PD-L1檢測(cè)；

• 二線(xiàn)使用PD-1抑制劑，不需要進(jìn)行PD-L1檢測(cè)；

• PD-1抑制劑聯(lián)合化療作為一線(xiàn)治療可以考慮PD-L1檢測(cè)，但不作為常規(guī)推薦；

• 驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性（EGFR/ALK）的NSCLC，免疫治療獲益有限，通常不建議進(jìn)行PD-L1檢測(cè)。尤其值得一提的是，由于PD-L1表達(dá)檢測(cè)使用不同的抗體和平臺(tái)，對(duì)于陽(yáng)性的定義存在差異，臨床判讀需謹(jǐn)慎。
  

（1）I-II期原發(fā)性NSCLC的治療2019年指南將“對(duì)于IA-IB期，推薦微創(chuàng)技術(shù)下（胸腔鏡）的解剖性肺葉切除+肺門(mén)縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)”由“II級(jí)推薦”升為“I級(jí)推薦”；同時(shí)新增“對(duì)于IIA期（UICC第8版 T2bN0M0），推薦術(shù)后采用含鉑雙藥方案輔助化療”為III級(jí)推薦。

（2）可手術(shù)IIIA或IIIB期原發(fā)性NSCLC的治療總體原則為：可手術(shù)/可能手術(shù)患者，采用手術(shù)±圍手術(shù)期化療/放療/靶向治療，根據(jù)UICC第8版分期，IIIA期包括：T3N1、T4N0-1和T1-2N2；T3N2M0劃為IIIB期。

（3）不可手術(shù)IIIA/IIIB期原發(fā)性NSCLC的治療：

• 對(duì)于PS 2分的患者，將單純化療（方案參考IV期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因突變NSCLC治療推薦）降為II級(jí)推薦，與之對(duì)應(yīng)的是，“序貫放療+化療”由原來(lái)的II級(jí)推薦升為I級(jí)推薦，序貫的化療方案由原來(lái)的“紫杉醇+順鉑”調(diào)整為“紫杉醇+卡鉑”。

• 同時(shí)，對(duì)于驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性患者，首次推薦酪氨酸激酶抑制劑（TKI）靶向治療（方案參考IV期驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC），推薦等級(jí)為II級(jí)。

• 基于PACIFIC等研究的結(jié)果，本次指南推薦“度伐魯單抗（Durvalumab）作為放化療后的鞏固治療”，推薦的等級(jí)為III級(jí)。

• 新增“厄洛替尼聯(lián)合貝伐珠單抗”為II級(jí)推薦。

■ 后線(xiàn)治療

• EGFR-TKI耐藥后緩慢進(jìn)展者，除了推薦繼續(xù)原來(lái)的EGFR-TKI治療外，新增了“再次活檢T790M陽(yáng)性者，應(yīng)用奧希替尼”的推薦，推薦級(jí)別為I級(jí)；

• 而對(duì)于快速進(jìn)展者，則新增“再次檢測(cè)T790M陽(yáng)性者，應(yīng)用含鉑雙藥化療聯(lián)合貝伐珠單抗（非鱗癌）”的II級(jí)推薦；

• 對(duì)于靶向治療及含鉑雙藥均失敗后的治療（3線(xiàn)及以上），新增“安羅替尼單藥”為II級(jí)推薦。

■ ALK融合基因陽(yáng)性NSCLC的治療

一線(xiàn)治療

• 最為值得一提的是，本次指南首次推薦“阿來(lái)替尼”為優(yōu)先選擇方案，推薦級(jí)別為I級(jí)；

二線(xiàn)治療：首次根據(jù)疾病進(jìn)展有無(wú)癥狀進(jìn)行分層

• 無(wú)癥狀者，除了2018版推薦的“繼續(xù)TKI或者繼續(xù)TKI+局部治療（限CNS/寡進(jìn)展）”外，對(duì)于一線(xiàn)使用“克唑替尼”的患者，新增“阿來(lái)替尼或塞瑞替尼”為II級(jí)推薦；

• 有癥狀且為中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）/寡轉(zhuǎn)移有癥狀伴多發(fā)進(jìn)展者，I級(jí)推薦：原TKI治療+局部治療，或阿來(lái)替尼/塞瑞替尼（限一線(xiàn)克唑替尼者），或二代TKI一線(xiàn)治療/一代、二代TKI治療均失敗，推薦含鉑雙藥化療或含鉑雙藥化療+貝伐珠單抗（非鱗癌）；II級(jí)推薦：一代TKI治療失敗，推薦含鉑雙藥化療或含鉑雙藥化療+貝伐珠單抗（非鱗癌）。

■ ROS1融合基因陽(yáng)性NSCLC的治療

同樣地，在二線(xiàn)治療方面，新增根據(jù)疾病進(jìn)展有無(wú)癥狀進(jìn)行分層：

• 無(wú)癥狀者，克唑替尼或克唑替尼+局部治療（限CNS/寡轉(zhuǎn)移）；

• 有癥狀且為CNS/寡轉(zhuǎn)移者，克唑替尼+局部治療；

• 有癥狀伴多發(fā)進(jìn)展者，推薦含鉑雙藥±貝伐珠單抗（非鱗癌）化療。

■ 一線(xiàn)治療

• 新增“貝伐珠單抗聯(lián)合含鉑雙藥化療+貝伐珠單抗維持治療”為I級(jí)推薦；在含鉑雙藥方案中，新增“紫杉醇脂質(zhì)體”為可聯(lián)合藥物；

• 對(duì)于不適合鉑類(lèi)治療的患者，新增了“吉西他濱+多西他賽”及“吉西他濱+長(zhǎng)春瑞濱”為I級(jí)推薦；

• 隨著免疫治療的研究結(jié)果陸續(xù)公布，“帕博利珠單抗單藥（限PD-L1 TPS≥50%）”以及“帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞和鉑類(lèi)”均被推薦為可選的一線(xiàn)治療策略，推薦級(jí)別為II級(jí)，而“阿特珠單抗聯(lián)合貝伐+紫杉醇+卡鉑”模式也被列為III級(jí)推薦。
  

■ 二線(xiàn)治療

• 對(duì)于PS=0-2者，新增“納武利尤單抗”為I級(jí)推薦，“帕博利珠單抗單抗單藥（限PD-L1 TPS≥50%）”為II級(jí)推薦，“阿特珠單抗單藥”為III級(jí)推薦。

■ 三線(xiàn)治療

對(duì)于非鱗NSCLC，既往僅推薦最佳支持治療或參加臨床研究，本次指南I級(jí)推薦：在一線(xiàn)未曾使用的情況下，納武利尤單抗或多西他賽或培美曲塞以及安羅替尼均可作為三線(xiàn)治療的選擇。

2019年是指南發(fā)布以來(lái)的第三次修訂，總體更新內(nèi)容不多，重點(diǎn)對(duì)中國(guó)主導(dǎo)的臨床研究、中國(guó)參與的臨床研究結(jié)果進(jìn)行更新，并兼顧藥物在中國(guó)的可及性及臨床治療的迫切需求。主要內(nèi)容如下：

（1）依據(jù)Impower133的研究結(jié)果，對(duì)于廣泛期無(wú)局部癥狀且無(wú)腦轉(zhuǎn)移的患者，新增“阿特珠單抗聯(lián)合依托泊苷+卡鉑”的推薦，由于阿特珠單抗在我國(guó)尚未獲批上市，但已向CDE遞交適應(yīng)證審批，考慮到中國(guó)SCLC的治療需求，結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)，目前推薦級(jí)別為III級(jí)。

（2）三線(xiàn)及三線(xiàn)以上的治療，新增“安羅替尼”、“納武利尤單抗”及參加臨床試驗(yàn)三種II級(jí)推薦，同時(shí)，基于研究結(jié)果、藥物可及性及專(zhuān)家意見(jiàn)，在注釋內(nèi)容中增加帕博利珠單抗的研究結(jié)果。

3、由于Rova-T的ORR并未達(dá)到預(yù)期，而僅僅與傳統(tǒng)化療接近，III期的研究宣告失敗，所以本次指南刪除了關(guān)于Rova-T的研究?jī)?nèi)容及推薦。

以上僅為更新的重點(diǎn)內(nèi)容，本次指南總體更新較多，更多新的知識(shí)和規(guī)范還有需要大家對(duì)指南的細(xì)則進(jìn)行認(rèn)真研讀和體會(huì)，并借此啟發(fā)更多、更新的研究的構(gòu)思和開(kāi)展，共同推動(dòng)肺癌的診治進(jìn)程。