（五）病情急性進(jìn)展時(shí)糖皮質(zhì)激素治療的利弊

　　在間質(zhì)性肺炎患者急性進(jìn)展階段，激素的正確使用常常會(huì)使患者轉(zhuǎn)危為安。但也常常會(huì)有很多例外，我認(rèn)為，有以下幾種情況，應(yīng)該盡量不用;假如在使用中，要迅速撤換靜脈大量使用激素;最好是盡快、盡早減量，才會(huì)使患者病情得到控制。

　　1、慢性間質(zhì)性肺疾病急性發(fā)作階段，不易過久過度的用藥。

　　2、亞急性間質(zhì)性肺炎反復(fù)發(fā)作，特別是處于相對(duì)穩(wěn)定期的患者，如結(jié)締組織疾病并發(fā)間質(zhì)性肺炎。

　　3、老年人、體質(zhì)差、吃食熱量少的患者。

　　4、合并癥多，高血壓、冠心病、糖尿病患者。

　　例3 患者苗XX，病案號(hào)170329，女，67歲，因“胸悶憋喘1.5個(gè)月”由門診以特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化于2011年1月13日收入我病區(qū)。

　　現(xiàn)病史：患者入院前40余天因受涼出現(xiàn)發(fā)熱(體溫最高38.9℃)，伴胸悶憋氣、乏力，活動(dòng)后氣促明顯，無咳痰，無咯血，求診于當(dāng)?shù)亻T診以感冒予抗生素(具體不詳)治療，病情緩解，體溫漸降至37℃左右，但胸悶憋氣進(jìn)行性加重，后求診于山東省胸科醫(yī)院行胸部CT檢查示肺間質(zhì)纖維化、肺部炎癥。遂于2010-12-20至2011-1-13于山東某省級(jí)醫(yī)院住院于抗感染、抗炎等治療：甲強(qiáng)龍500mg靜滴Qd連用3天后改用40mg Bid 15天 環(huán)磷酰胺0.2靜滴Qod 11天后改Biw 12天至2011年1月13日，但患者臨床癥狀改善不明顯，為求中西醫(yī)結(jié)合治療入住我病區(qū)。

　　入院證見：胸悶憋喘動(dòng)則加重，不能耐受任何輕微活動(dòng)，面罩吸氧氧流量10L/分平靜情況下氧飽和度為80％―90％，輕微咳嗽氧飽和即可下降至60％―79％，伴咳嗽痰少，乏力汗多，納、眠差，無發(fā)熱，無胸痛，無咯血，二便調(diào)。

　　既往史：1年前因面部白斑于我院以白癜風(fēng)予中成藥口服(具體不詳)，外用“復(fù)方卡力孜然酊”治療8個(gè)月; 12年前有關(guān)節(jié)炎史，已治愈。否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)過敏史，長期從事教師工作，已退休29余年。

　　體格檢查：T 36.6 P 95次/分 R 29次/分 BP 113/80mmhg 老年女性，營養(yǎng)中等，精神萎靡，被動(dòng)臥位，口唇紫紺，雙肺聞及爆裂音，雙下肺明顯，心率95次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無浮腫。

　　輔助檢查：胸部CT：間質(zhì)性肺炎、左下肺鈣化灶。心臟彩超：三尖瓣輕度返流、肺動(dòng)脈瓣輕度返流;肺動(dòng)脈高壓(輕度)。PANCA:1.37U/L、CANCA:0.77u/L。

　　中醫(yī)診斷：肺痿;

　　西醫(yī)診斷：特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化

　　診療經(jīng)過：1月13日入院后予中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理，病重，持續(xù)面罩吸氧，持續(xù)心電監(jiān)測(cè);甲強(qiáng)龍40mg 靜滴 bid;環(huán)磷酰胺0.2g 靜滴 Qod;奧美拉唑 40mg 靜滴 qd; 低分子肝素 5000u 皮下注射 qd;苦參堿注射液 200ml 靜滴 qd、丹參粉針 0.8g 靜滴 qd、參芪扶正注射液250ml 靜滴 qd;

　　1月18日患者胸悶憋喘明顯減輕，可自行穿衣等輕微活動(dòng)，靜息狀態(tài)吸氧濃度5L/分時(shí)氧飽和維持90％以上，故停持續(xù)面罩吸氧改鼻導(dǎo)管吸氧;停持續(xù)心電監(jiān)護(hù);停環(huán)磷酰胺; 改甲強(qiáng)龍20mg 靜滴 bid;繼用苦參堿、丹參粉針、參芪扶正注射液;患者病情逐漸減輕。

　　1月25日患者在吸氧情況下可自行站立等輕微活動(dòng)，精神食欲明顯改善，雙肺底仍可聞及爆裂音;

　　停甲強(qiáng)龍改口服美卓樂12mg bid;停苦參堿改用鑫貝科200u 靜滴qd;繼用丹參粉針、參芪扶正注射液。

　　2月9日病情繼續(xù)減輕，可繞床行走10米左右，故停病重，改二級(jí)護(hù)理，

　　美卓樂減量為8mg bid，停奧美拉唑針;停鑫貝科，繼用苦參堿、丹參粉針、參芪扶正注射液;

　　3月8日患者常規(guī)出院，出院時(shí)患者胸悶憋氣活動(dòng)后加重，可獨(dú)立行走30米左右，偶咳痰少，乏力汗多，無發(fā)熱，無咯血，納眠可，二便調(diào)。雙肺底聞及少許爆裂音。

　　3月8日―4月5日 出院后第一個(gè)月

　　3月20日后 每天夜里基本不吸氧氣，白天吸氧3L/min，在安靜、坐起的情況下，血氧一般在90以上，心率在100左右。吃飯正常，睡眠很好，大小便正常。每天在陽臺(tái)曬曬太陽，活動(dòng)量適中但比較有規(guī)律，心情開朗，活動(dòng)范圍僅限于室內(nèi)。每天一劑湯藥

　　美卓樂 甲潑尼龍片 1粒 bid 百令膠囊 0.5g 4粒/次 3次/天 肺力咳膠囊 4粒/次 3次/天 桉檸蒎腸溶軟膠囊 1粒/次 1次/天 欣康 0.5粒/次2次/天 泌特 1粒/次 2次/天 奧美拉唑 2粒/次 2次/天 安素 鈣片 拜阿司匹林1粒/天

　　2012年 5月 2日 患者目前狀況基本恢復(fù)至正常人狀態(tài)，可以上下4樓，做正常家務(wù)等。

　　美卓樂 甲潑尼龍片 1 粒/天 百令膠囊 0.5g4粒/次 3次/天 肺力咳膠囊 4粒/次 3次/天 桉檸蒎腸溶軟膠囊 1粒/次 1次/天

　　以上病例從大劑量使用激素，迅速撤減，使得患者病情得以控制。目前，該患者已經(jīng)恢復(fù)如常人。值得我們思考。

　?。┛股卦陂g質(zhì)性肺炎進(jìn)展過程中，被經(jīng)常使用。但，有時(shí)會(huì)使菌群失調(diào)，導(dǎo)致病情加重，以下情況，抗生素的使用療程應(yīng)該有嚴(yán)格的控制

　　1、重癥晚期患者。

　　2、體質(zhì)衰弱的慢性反復(fù)發(fā)作的患者。

　　3、高齡、多種合并癥患者。

　　例4 男性 72歲 發(fā)熱、咳膿痰量多、喘息、動(dòng)則加重，經(jīng)抗生素聯(lián)合治療10天后，痰培養(yǎng) 綠膿桿菌 脈滑 舌紅絳 苔黃微膩

　　西醫(yī)診斷 間質(zhì)性肺炎、胸腔積液、心肺功能不全 中醫(yī)診斷 喘證

　　中醫(yī)辯證 氣虛血瘀 痰飲內(nèi)聚

　　治療：1.停用西藥、抗生素 2.百令膠囊10粒 3.肺力咳膠囊4粒 日三次。日三次 4.吉諾通 1粒 日兩次

　　5 中藥 日一劑 黨參12黃芪18白術(shù)12 黃連6 川芎9 葛根9 川貝母9蒲公英15 云苓15瓜蔞12當(dāng)歸9桔梗12薏苡仁30芡實(shí)24山藥24蘆根15枳殼12浙貝母12砂仁6甘草6生姜3片，大棗5枚 20天后，患者胸水消失，肺部炎癥減輕、肥大的心臟縮小，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

　　（七）中西醫(yī)結(jié)合早期治療肺纖維化

　　( 一)亞急性間質(zhì)性肺炎發(fā)病的特點(diǎn)和規(guī)律

　　1、亞急肺間質(zhì)疾患的慢性起病過程，常是不經(jīng)意的體檢中發(fā)現(xiàn)，如感冒、例行查體等;或者患者有慢性結(jié)締組織疾病逐漸并發(fā)的。

　　2、患者沒有或只有輕微的臨床癥狀。

　　3、這些穩(wěn)定期患者用藥是否應(yīng)該用較大劑量藥物控制病情可能的進(jìn)展?

　　畢竟患者在毫無察覺的狀態(tài)下出現(xiàn)了彌漫的肺部損害。

　　例5，宗xx，女，歲，2007年4月診斷“肺間質(zhì)纖維化”。一直服用中藥治療至今。

　　期間患者可以做家務(wù)、走平路去市場(chǎng)買菜、在家做飯，自己來醫(yī)院看病，取藥。指氧儀，一直在85-90％之間。

　　例6，因?yàn)槿毖鯛顩r的改善，患者早期有呼吸困難的改善，活動(dòng)能力的改善、臉色的改善、食欲的改善、排便困難的改善等等。很多患者由于長期缺氧指甲色澤發(fā)黑、表面粗糙的情況，也會(huì)改善，并逐漸生出色澤正常的指甲，成為觀察患者病情的依據(jù)。這是一例患者自2012年5月9日至今(9月28日)一直服用中藥湯劑及百令膠囊等藥物的患者的指甲改變。四個(gè)月時(shí)間接近把缺氧時(shí)的指甲褪盡。

　　患者自2012年5月9日至今(9月28日)一直服用中藥湯劑及百令膠囊等藥物的患者的指甲改變。四個(gè)月時(shí)間接近把缺氧時(shí)的指甲褪盡。

　　例7，患者自2012年8月10日至今(9月28日)服用中藥湯劑及百令膠囊等藥物的患者的指甲改變。四十余天時(shí)間剛剛有色澤正常的指甲出現(xiàn)。

　　(二)中西醫(yī)結(jié)合早期治療肺纖維化糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

　　1)劑量：對(duì)緩慢隱匿進(jìn)展(前后肺部CT片對(duì)照觀察)無顯著臨床癥狀者建議盡量不給激素治療，僅用中藥。

　　對(duì)單純中藥治療后，出現(xiàn)臨床癥狀及X片有進(jìn)展者，給予甲潑尼龍片4mg/日或強(qiáng)的松5mg/d，晨頓服，并按隨訪病情變化予以調(diào)整劑量，常常是減量、停藥。

　　對(duì)有近期肺部炎癥進(jìn)展者(依據(jù)臨床表現(xiàn)為陣咳或呼吸困難加劇，近期肺部CT片有病變輕度進(jìn)展者)根據(jù)病情給予甲潑尼龍片4-8mg/日2次或強(qiáng)的松5-10mg/日2次。病情較重者(平地走動(dòng)即感呼吸困難者)則根據(jù)病情適當(dāng)加大劑量，甲潑尼龍片12mg/日2次或強(qiáng)的松15mg/日2次。

　　對(duì)嚴(yán)重者或AIP、IPF急性加重患者采用靜脈沖擊治療(甲潑尼龍針40-80mg/日2―3次)。

　　2)療程：原則上對(duì)病情進(jìn)展及臨床癥狀明顯者開始用較大劑量，如中度或較重病情口服強(qiáng)的松15―30mg/d(其他制劑可折換相應(yīng)劑量)，待病情緩解后則減為維持劑量，連續(xù)用藥3個(gè)月 - 半年，根據(jù)患者改善程度持續(xù)減藥至停用。

　　嚴(yán)重病人或IPF急性加重(AE―IPF)病人、AIP病人靜脈給藥沖擊治療5-10天后，改甲潑尼龍片12mg/日2―3次或強(qiáng)的松15mg/日2―3次，益漸依據(jù)病情減至維持量。

　　連續(xù)用藥6個(gè)月-1年后根據(jù)臨床肺功能評(píng)價(jià)、胸部X線、肺功能檢查明顯改善者即可繼續(xù)減量至停藥。部分患者需要用藥2-3年以上才能隨病情改善繼續(xù)減量至停藥。

　　3)合并用藥：

　?、侔倭钅z囊2克，日三次;肺力咳膠囊1.2克,日三次。自汗、氣短患者玉屏風(fēng)顆粒，3-6克，日兩次。

　　②中藥辯證用藥，辯證施治，中藥湯劑，日一劑。

　?、奂偃绮∏樾枰o脈給腎上腺糖皮質(zhì)激素時(shí)，需要同時(shí)與低分子肝素5000u皮下注射，日一次，防止激素長期使用導(dǎo)致的動(dòng)靜脈血栓形成，應(yīng)觀察凝血指標(biāo)。

　　④鈣片和止酸劑對(duì)防止骨質(zhì)疏松、胃腸道等副作用。

　　⑤對(duì)于肺部炎癥進(jìn)展明顯者，常同時(shí)用三組中草藥靜脈給藥-清熱劑(苦參堿、穿心蓮)、活血?jiǎng)?丹參、川芎)、益氣劑(參芪扶正注射液參麥)，可有效緩解患者病情的進(jìn)展。