原創(chuàng)： 滄州二院 馬培鋒

關(guān)于仲景醫(yī)學(xué)：

胡希恕胡老說：“辨方證是辨證論治的尖端?！?/p>

劉渡舟劉老在《傷寒論十四講》最后一講中說：由此可見，“抓主證”是辨證的最高水平。我認(rèn)為，抓住主證，治好了病，也就發(fā)展了《傷寒論》的治療范圍，擴(kuò)大了經(jīng)方使用，使人增長(zhǎng)了才智。

兩位經(jīng)方大家，學(xué)習(xí)仲景醫(yī)學(xué)時(shí)，理論體系不同，但在臨床上一位說“方證”，一位說“主證”，我認(rèn)為是相通的，那就是對(duì)臨床癥狀的識(shí)別，依據(jù)癥狀應(yīng)用經(jīng)方?。?！

下面分享一例2012年重癥住院患者應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯的醫(yī)案，看看當(dāng)時(shí)的辨證思維體系及分析過程。然后今日用方證解讀，是何其的簡(jiǎn)要。

當(dāng)時(shí)醫(yī)案：

李某，男， 65 歲，主因喘憋、乏力、四肢水腫入院。

患者發(fā)現(xiàn)腦干梗死、糖尿病、高血壓半年，經(jīng)治療遺留有聲音嘶啞、飲水偶有嗆咳，右側(cè)偏癱，長(zhǎng)期臥床，本次入院前 1 月患者出現(xiàn)四肢輕度水腫，間斷喘憋，自覺乏力，在養(yǎng)老院對(duì)癥治療，病情仍有加重，入院前患者出現(xiàn)喘憋加重，來(lái)急診查肺 CT 示：肺感染，肝腎功能均有損傷，喘憋較重，考慮存在多臟器損傷，建議入 ICU 系統(tǒng)治療，家屬拒絕入住 ICU ，在我科治療。

入院后考慮患者存在慢性阻塞性肺病急性加重、肺感染、腦干梗死、糖尿病、肝腎功能損傷、低蛋白血癥等，予支氣管鏡深部吸痰保證呼吸道通暢，抗炎、利尿、霧化稀釋痰液、胰島素皮下注射降糖、保肝、對(duì)癥支持等治療6天，患者喘憋、無(wú)力好轉(zhuǎn)，血糖控制可，仍有發(fā)熱，最高體溫39.0℃。

現(xiàn)有大量頭汗出，汗出如洗，重時(shí)前胸及雙臂亦可見少量汗珠，為涼汗、肢體亦發(fā)涼，患者自覺頭部發(fā)熱，小便不利（患者尿管保留導(dǎo)尿通暢，但仍覺憋尿），大便偏稀，每日3-4次。

予頸部冰塊物理治療發(fā)熱，頭汗出癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，查患者脈右側(cè)滑有力，左側(cè)滑緊，舌體胖質(zhì)嫩略紅。

考慮患者存在痰濕阻滯，陰分伏火

予口服茯苓、澤瀉、牡丹皮、青蒿、生地黃等治療2天，上述癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，患者仍訴小便不利，舌脈大便同前，查甲功全項(xiàng)提示：低T3綜合癥。

后查《傷寒論》治療“頭汗出”相關(guān)條文，發(fā)現(xiàn)147條云“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！?/p>

與本患者癥狀相似

予柴胡桂枝干姜湯治療，其中：

柴胡20g 桂枝15g 干姜10g

天花粉20g 牡蠣20g 黃芩10g

甘草10g

口服1劑后患者頭汗出明顯汗轉(zhuǎn)，小便不利癥狀消失，尿管拔出，患者小便通暢，發(fā)熱消失，體溫恢復(fù)至正常，大便轉(zhuǎn)為每日2次，略偏稀，查右脈滑，左脈可寸略弱

服藥7劑頭汗出愈，大便每日1次。

當(dāng)時(shí)的認(rèn)識(shí)：汗為心之 液 ，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，陽(yáng)加于陰謂之汗，本患者病情危重，虛陽(yáng)上越，搏津?yàn)楹梗实^汗出且量較大，津能載氣，氣為陽(yáng)，汗出傷津，氣傷及陽(yáng)，則汗出肢涼，虛陽(yáng)上越，脾腎之陽(yáng)氣不足，脾陽(yáng)虛則運(yùn)化水濕無(wú)力，故而有腹瀉癥狀，腎陽(yáng)不足，不能助膀胱氣化，故有小便不利癥狀，大量汗出必使津液內(nèi)傷，綜合諸證，本患者為脾腎陽(yáng)虛，虛陽(yáng)上越，汗出津傷重癥。

方中干姜、桂枝溫脾腎之陽(yáng)，且桂枝有下逆氣、助膀胱氣化之功；

天花粉、牡蠣可益陰津、化痰濕、解痰結(jié)，可解津傷及痰結(jié)

少陽(yáng)三焦乃水濕之通道，本患者存在在上之汗出、在中下之水濕代謝障礙即大便稀次數(shù)多，小便不利等三焦不利癥狀，柴胡、黃芩為調(diào)節(jié)少陽(yáng)之主藥，應(yīng)用有 通 調(diào)水道之作用。

本方集寒、熱諸藥于一方，用甘草調(diào)和之，方證相合，故療效頗佳。

備注：當(dāng)時(shí)之所以在仲景醫(yī)學(xué)中查“頭汗出”的條文，因?yàn)榛颊哳^汗出量極大，查房時(shí)家屬及陪護(hù)人員反復(fù)告知這一癥狀。

應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯 今日思考：

關(guān)注患者兩個(gè)癥狀

1、但頭汗出

2、小便不利

關(guān)注一個(gè)焦點(diǎn)：

大便偏稀，每日3-4次。

關(guān)注的兩個(gè)癥狀，就可以和147條云“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！敝杏袃蓚€(gè)癥狀（ “ 但頭汗出 ”、“ 小便不利 ” ） 符合，所謂的方證已在其中， 直接用之即可。

繁瑣的辨證過程，大可省略，直逼臨床的真諦： “方證相應(yīng)”

深刻理解“傷寒、中風(fēng)，有柴胡證，但見一癥便是，不必悉俱”，柴胡桂枝干姜湯方可用（我目前還沒提煉出這“ 一癥 ”具體所指）。

備注：柯琴在評(píng)價(jià)桂枝湯時(shí)說：“此為仲景群方之魁，……，如所云頭痛、發(fā)熱、惡寒、惡風(fēng)、鼻鳴、干嘔等，但見一證便是，不必悉具，惟以脈弱、自汗為主耳”。

可見：“但見一證便是，不必悉具”，不只適用于小柴胡湯一方。

關(guān)注一個(gè)焦點(diǎn)：大便溏。

劉渡舟劉老認(rèn)為，本方是脾寒，大便應(yīng)該是溏，陳慎吾陳老認(rèn)為，本方證是少陽(yáng)病有陰證機(jī)轉(zhuǎn)，可解。

胡希恕胡老認(rèn)為本方利于大便干，“微結(jié)”是陽(yáng)明微有所結(jié)，說白了就是適用于大便干，還將148條與147條同解，認(rèn)為148條的“陽(yáng)微結(jié)”是對(duì)147條“微結(jié)”的補(bǔ)充，是認(rèn)定本方可治療便秘的眼目。

我們?cè)凇敖?jīng)方人”公眾號(hào)《柴胡桂枝干姜湯治療便秘、胸脅脹滿到胡老經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系》一文討論了這一問題，當(dāng)時(shí)治療的患者是便秘，結(jié)合本例患者大便溏，可見柴胡桂枝干姜湯在臨床中不能以便秘或便溏為識(shí)證要點(diǎn)，也不必在做過多討論。

結(jié)合仲景醫(yī)學(xué)，深度解析柴胡桂枝干姜湯方證。

胸脅滿、 心煩、 往來(lái)寒熱——柴胡、黃芩

小便不利、 但頭汗出——桂枝、甘草（胡希恕胡老解讀最佳：小便不利因?yàn)闅馍蠜_所致，桂枝是治療主藥——參看胡希恕胡老解讀“桂枝去芍藥加白術(shù)茯苓湯”一條）

微結(jié)、 渴：瓜蔞根、牡蠣（1、《金匱要略》百合病篇“渴不瘥者，瓜蔞牡蠣散主之 2、瓜蔞根強(qiáng)壯性滋潤(rùn)性生津藥，牡蠣解結(jié)）

渴：干姜、甘草(恢復(fù)胃的機(jī)能，生成津液)

馬培鋒

副主任中醫(yī)師；副教授

中國(guó)農(nóng)工民主黨員

中國(guó)卒中學(xué)會(huì)會(huì)員

中國(guó)針灸學(xué)會(huì)會(huì)員

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)會(huì)員

滄州市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第一屆張仲景專業(yè)委員會(huì)主任委員

胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)滄州傳承基地負(fù)責(zé)人

滄州市針灸學(xué)會(huì)首屆理事會(huì)常務(wù)理事

中醫(yī)師承指導(dǎo)老師

滄州市首屆名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人

2004年畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)專業(yè)，中醫(yī)學(xué)術(shù)上宗仲景經(jīng)方醫(yī)學(xué)，下吸取各家精華，對(duì)胡希恕、劉渡舟、黃煌、陳慎吾等傷寒大家的學(xué)術(shù)思想都有研究，針灸學(xué)術(shù)宗以經(jīng)絡(luò)為核心的治療體系，近半年通過胡希恕的方證醫(yī)學(xué)體系學(xué)習(xí)應(yīng)用張仲景醫(yī)方，臨床療效明顯提高，熱心仲景醫(yī)學(xué)發(fā)展，多次為學(xué)生講解《走進(jìn)仲景醫(yī)學(xué)》學(xué)術(shù)講座，2019年3月2日，當(dāng)選滄州市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)張仲景專業(yè)委員會(huì)主任委員、任胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)滄州傳承基地負(fù)責(zé)人以來(lái)，積極推廣仲景醫(yī)學(xué)在臨床上的應(yīng)用。

專業(yè)特長(zhǎng)：應(yīng)用經(jīng)方、針灸及中西醫(yī)結(jié)合方法診療神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病及疑難雜病，中風(fēng)、失眠、頭痛、癲癇、面癱、帕金森病、腦脊髓病變、周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胃腸道疾病、咳嗽、婦科疾病等。