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急性心衰是由多種病因引起的急性臨床綜合征，心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，常危及生命，需立即進行醫(yī)療干預，通常需要緊急入院。在第21屆中國南方國際心血管病學術會議（SCC2019）上，天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院李廣平教授向廣大參會者講解了急性心衰的處理流程和容量管理。 李廣平教授作報告 一、容量評估及管理 容量超負荷是急、慢性心衰發(fā)生發(fā)展的重要病理生理過程?？刂埔后w潴留，減輕容量超負荷，是緩解心衰癥狀、降低再住院率、提高生活質(zhì)量的重要措施。 容量狀態(tài)評估是容量管理的基礎，應貫穿心衰的整個治療過程，尤其要重視對'穩(wěn)定期'患者的容量再評價。2018年心力衰竭容量管理中國專家建議推薦的容量狀態(tài)評估流程如下圖所示。 圖1. 容量狀態(tài)評估流程 心衰病因和臨床狀態(tài)個體差異大，容量狀態(tài)復雜且動態(tài)變化，恰當?shù)娜萘抗芾砭哂刑魬?zhàn)性。根據(jù)2018年心力衰竭容量管理中國專家建議，應首先判斷患者總體容量狀態(tài)，結合血壓水平、外周組織灌注情況決定容量管理方案，啟動容量管理流程（圖2）。需要動態(tài)評價容量狀態(tài)，及時改變?nèi)萘抗芾砟繕恕?/p> 圖2. 容量管理流程 二、急性心衰的治療 1.急性左心衰竭 對于急性左心衰竭患者，應迅速調(diào)整體位，給予吸氧和鎮(zhèn)靜治療，以維持患者的循環(huán)和呼吸功能；繼而評價淤血和外周灌注情況，判斷臨床分型，并根據(jù)不同分型確定治療方案，同時治療心衰的病因，具體治療流程見圖3。 圖3. 急性左心衰竭治療流程 然而，臨床實踐中可能不會留給臨床醫(yī)生太多的評估時間，尤其是急診患者。李廣平教授對左心衰竭的治療流程進行了簡化，如圖4所示。 圖4. 簡化的左心衰竭治療流程 此外，李廣平教授還分享了急性左心衰的一些處理經(jīng)驗。
2. 急性右心衰竭 急性右心衰竭的治療流程見圖5。治療中最關鍵的是容量管理，在治療初期應確定患者的容量狀態(tài)，并采取相應的管理措施。治療過程中最好監(jiān)測患者的血流動力學狀態(tài)，以指導后續(xù)治療。 圖5. 急性右心衰竭治療流程 三、水腫伴低鈉血癥患者的容量管理 水腫伴低鈉血癥患者的容量管理具有一定的挑戰(zhàn)性。低鈉血癥分為低血容量低鈉血癥、正常血容量低鈉血癥和高血容量低鈉血癥。需要注意的是，高血容量低鈉血癥不等于體內(nèi)總鈉的降低，有可能是稀釋性低鈉，此時應限制補鈉，除非患者出現(xiàn)精神癥狀。不同類型低鈉血癥的處理要點如下。
最后，李廣平教授總結指出，利尿劑是容量管理的基石，2018年中國心力衰竭指南推薦心衰患者應用利尿劑。新型排水型利尿劑托伐普坦是傳統(tǒng)利尿劑的良好補充，已證實對低鈉血癥和具有腎功能損害傾向或已有腎功能損害的心衰患者具有特殊價值。另外，心衰超濾脫水治療是容量管理的有效手段。 |
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