一位45歲男性，7年前，被確診為原發(fā)性膜性腎病，大量蛋白尿始終沒有緩解，24小時尿蛋白在8g~20g之間徘徊。

對激素和環(huán)磷酰胺的治療毫無反應(yīng)，且副作用（消化道不適、感染）明顯。在他克莫司的治療下，尿蛋白雖然維持了幾個月的緩解（最低至0.66g），但很快復(fù)發(fā)；并且血肌酐逐漸升高至350~500umol/l，發(fā)展到了慢性腎臟病4期。

面對這樣一個棘手、難治的膜性腎病，怎么辦？

幾套膜性腎病的一線方案都已經(jīng)用過了，無效，蛋白尿還是十多克，按照這個狀況，這位患者應(yīng)該不久就會發(fā)展為尿毒癥，是不是該放棄了？準(zhǔn)備透析？

下圖為他的病情趨勢圖。從中我們可以看出，'劇情'并沒有按照平常預(yù)料的那樣，而是柳暗花明又一村！他的病情后來出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機(jī)，腎功能不但沒有繼續(xù)惡化，甚至還有好轉(zhuǎn)，血肌酐穩(wěn)定在300-340umol/l之間，尿蛋白也完全轉(zhuǎn)陰。

他到底用了什么神奇的方法？自發(fā)緩解是不能了,莫非是奇跡出現(xiàn)了？

不賣關(guān)子了，這得引出今天的話題，治療原發(fā)性膜性腎病的一種新藥---利妥昔單抗！

我們給他進(jìn)行了4個療程的利妥昔單抗之后，這位患者的病情終于有了轉(zhuǎn)機(jī)，隨后的5年，他的腎功能一直保持穩(wěn)定至今。

特發(fā)性膜性腎病

新的一線方案

利妥昔單抗，商品名為美羅華。

這是一種能耗竭B細(xì)胞的靶向藥。通俗的說就是，利妥昔單抗能清除掉人體的B細(xì)胞。B細(xì)胞可產(chǎn)生自身抗體，而自身抗體不僅能造成組織病理變化，而且還能惡性循環(huán)自我生成。清除B細(xì)胞，可以讓許多與自身抗體有關(guān)的疾病得到臨床改善，這其中就包括原發(fā)性膜性腎病。

膜性腎病是引起成人腎病綜合征最常見的一種病理類型。感染、自身免疫病、某些藥物、惡性腫瘤可以繼發(fā)膜性腎病，但大部分病例為原發(fā)性膜性腎病。

總的來說，膜性腎病是一類進(jìn)展比較慢，預(yù)后相對較好的腎病。并且，一些病情輕微的膜性腎病患者有自發(fā)緩解的傾向，也就是說即使不用藥干預(yù)，也能好。還有一部分患者通過藥物治療，可以誘導(dǎo)至緩解。

但是，不是所有膜性腎病患者都那么“幸運(yùn)”，一些大量蛋白尿始終不緩解，對傳統(tǒng)的一線免疫抑制劑方案不能耐受或者是效果不好，逐漸進(jìn)展為尿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)很高，比如文章開頭的這位患者。

另外，免疫抑制劑可能引起較嚴(yán)重的藥物副作用比如致命性的感染，這給膜性腎病的治療帶來了顧慮和重重困難。臨床亟需新的治療武器！

而利妥昔單抗的出現(xiàn)，無疑為原發(fā)性膜性腎病的治療，特別是免疫抑制劑方案治療失敗的患者，帶來了新的希望。

利妥昔單抗的臨床療效如何呢？

北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科在NDT雜志發(fā)表了我國首個用利妥昔單抗治療傳統(tǒng)免疫抑制劑方案無效的特發(fā)性膜性腎病前瞻性研究。

有36例確診為特發(fā)性膜性腎病的患者加入其中，這些患者在此之前使用過平均4年左右、2-3個療程的免疫抑制劑方案，包括激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司、霉酚酸酯、來氟米特、靜脈注射免疫球蛋白等方案，但仍然表現(xiàn)為持續(xù)性腎病綜合征，進(jìn)組后，給予利妥昔單抗治療。

治療結(jié)束中位隨訪12個月。結(jié)果，41.7%的患者達(dá)到完全緩解或部分緩解，顯示出利妥昔單抗對相當(dāng)一部分傳統(tǒng)免疫抑制劑方案療效欠佳的患者仍然有良好的效果。

并且，選的這36例患者病情均偏重，全部是免疫抑制劑方案療效不佳，其中大部分患者腎功能也不好，平均血肌酐大于177umol/l（2mg/dl）。

那么，使用利妥昔單抗會有哪些副作用和注意事項(xiàng)呢？

利妥昔單抗的副作用

利妥昔單抗不是口服，而是靜脈輸液。最常見的副作用是：

1）輸液反應(yīng)，比如頭疼、發(fā)熱、發(fā)汗、皮疹、惡心、瘙癢、鼻塞、背痛、輕度的舌頭或喉嚨腫脹，在首次給藥30分鐘-2小時內(nèi)出現(xiàn)這些癥狀的概率最高，不過通常比較輕微，可以忍受。

2）少數(shù)患者會出現(xiàn)全身過敏反應(yīng)，比如蕁麻疹、反復(fù)咳嗽、喉嚨緊縮感，可能需要立刻停止輸液，并且采取一些緊急處理。

因此，輸美羅華期間，為了安全起見，醫(yī)生必須觀察患者的反應(yīng)，患者需要住院一天。

3）因?yàn)槭褂美孜魡慰箍赡軙霈F(xiàn)輕度至中度的低血壓，因此，輸液當(dāng)天早上不要再使用降壓藥。

4）激活乙型肝炎病毒的風(fēng)險(xiǎn)，可能使乙肝表面抗原或乙肝核心抗體陽性患者肝炎病毒激活。雖然比較罕見，但有可能發(fā)生。因此，所有患者都需要查乙肝表面抗原和乙肝核心抗體，如果出現(xiàn)肝炎再度激活，患者需要停用利妥昔單抗。

參考文獻(xiàn)：

[1]Xu-Jie Zhou et al. A case report of remission of refractory membranous 

nephropathy progressing to stage 4 chronic kidney disease using low-dose rituximab A long-term follow-up. Medicine (2018) 97:25

[2] Xin Wang et al. Rituximab for non-responsive idiopathic membranous 

nephropathy in a Chinese cohort.Nephrol Dial Transplant (2017) 1–6