2017年12月27日17點(diǎn)31分，尚志市東和小鎮(zhèn)二期4號樓4單元發(fā)生燃?xì)獗ㄊ鹿?，造?人不同程度燃?xì)庵卸?、受傷?號樓部分門窗、室內(nèi)設(shè)施、物品、電梯、陶粒墻體及車輛、車庫不同程度受損，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約335余萬元。

事故發(fā)生后，尚志市市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)和公安、消防、安監(jiān)、住建、尚志鎮(zhèn)政府、華潤燃?xì)夤镜炔块T人員第一時(shí)間到達(dá)事故現(xiàn)場，在市領(lǐng)導(dǎo)的指揮下開展搶險(xiǎn)救援工作。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《黑龍江省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，尚志市安監(jiān)局牽頭相關(guān)部門成立了事故調(diào)查組,聘請公安、消防、燃?xì)?、房屋質(zhì)量安全方面的技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)、專家參與事故調(diào)查工作。按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、相關(guān)技術(shù)鑒定、查閱資料、詢問當(dāng)事人等工作，已經(jīng)查明事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議及事故防范措施，現(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報(bào)告如下：

尚志華潤燃?xì)庥邢薰境闪⒂?013年12月17日，隸屬于華潤燃?xì)饧瘓F(tuán)，公司注冊地址：哈爾濱市尚志市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)新發(fā)展大街10號；法定代表人：邵鵬；注冊資本：1835萬元；公司類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營范圍：銷售燃?xì)猓òㄌ烊細(xì)?、液化石油氣、煤氣、煤層氣等），汽車加氣站的建設(shè)與經(jīng)營；燃?xì)夤こ痰脑O(shè)計(jì)、施工，燃?xì)庠O(shè)備、器具的銷售和維修；燃?xì)庠O(shè)施的維護(hù)；經(jīng)營其他與燃?xì)庥嘘P(guān)的物資和服務(wù)。統(tǒng)一社會信用代碼：91230100078078406U；郵編：150600；聯(lián)系電話：0451-83289701。公司現(xiàn)有員工35人，建有L-CNG加氣站一座、LNG儲配站一座，14個(gè)燃?xì)馀涮仔^(qū)，民用戶5500余戶，已通氣用戶近800戶，工商業(yè)用戶24戶，城市中壓管網(wǎng)約22公里，年銷氣量約400萬m3。

天津東方奧特建設(shè)集團(tuán)有限公司成立于1997年9月15日，公司注冊地址：天津開發(fā)區(qū)鯤鵬街9號5門302室；法定代表人：李寶林；注冊資本：壹億零陸佰萬元人民幣；公司類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營范圍：工業(yè)工程、公用工程及公共建筑的機(jī)電設(shè)備安裝；消防設(shè)施、建筑智能化；送電線路、電纜工程、同電壓等級變電站工程施工；城市及道路照明工程施工；市政公用工程施工；環(huán)保工程施工；室內(nèi)外裝飾裝修工程施工；建筑智能化工程設(shè)計(jì)、室內(nèi)外裝飾、裝修工程設(shè)計(jì)；環(huán)保污染治理設(shè)施設(shè)計(jì)、施工、運(yùn)營；上述工程施工相關(guān)零部件生產(chǎn)及銷售；公用與民用建筑工程；通信工程施工；公路工程施工；壓力管道安裝，壓力容器安裝（取得特種設(shè)備安全監(jiān)察部門許可后經(jīng)營）；安全技術(shù)防范系統(tǒng)工程設(shè)計(jì)、施工。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。統(tǒng)一社會信用代碼：91120116238792263D（16-8）；郵編：300070 ；聯(lián)系電話：022-23113348。尚志華潤燃?xì)庥邢薰緰|和小鎮(zhèn)二期新建小區(qū)燃?xì)夤こ淌┕ろ?xiàng)目負(fù)責(zé)人：逯東巖；電話：18626728234；共有職工10人，負(fù)責(zé)東和小鎮(zhèn)二期4、5、6號樓室內(nèi)、室外燃?xì)夤艿朗┕ぷ鳂I(yè)。

工程名稱：東和小鎮(zhèn)二期新建小區(qū)燃?xì)夤こ?/p>

建設(shè)單位：尚志華潤燃?xì)庥邢薰?/p>

設(shè)計(jì)單位：華潤燃?xì)猓ㄠ嵵荩┦姓O(shè)計(jì)研究院有限公司

施工單位：天津東方奧特建設(shè)集團(tuán)有限公司

監(jiān)理單位：核工業(yè)第五研究設(shè)計(jì)院

工程內(nèi)容：市政中低壓管道、居民小區(qū)管網(wǎng)、工商用戶戶內(nèi)管網(wǎng)等常規(guī)燃?xì)夤こ坦艿冷佋O(shè)、安裝、遷移、維修、搶險(xiǎn)工程等。

工程進(jìn)度：工程已完工，并于2017年7月通過竣工驗(yàn)收，交付建設(shè)單位。

2017年12月27日14時(shí)許，尚志華潤燃?xì)庥邢薰静僮魅藛T張偉、配合人員王凱兩人到尚志市東和小鎮(zhèn)小區(qū)4號樓4單元為502室和802室用戶進(jìn)行開栓通氣作業(yè)。該單元西側(cè)302室北陽臺處樓外燃?xì)夤艿肋M(jìn)戶管與室內(nèi)燃?xì)夤艿捞幱跀嚅_狀態(tài)，因該單元西側(cè)之前沒有住戶用氣，故該單元西側(cè)樓外進(jìn)戶燃?xì)夤荛y門始終處于關(guān)閉狀態(tài)。張偉、王凱兩人在不了解管道連接狀態(tài)的情況下，直接打開樓外的進(jìn)戶燃?xì)夤荛y門，然后依次到802室、502室開啟住戶燃?xì)忾y門進(jìn)行通氣作業(yè)。發(fā)現(xiàn)燃?xì)馕赐?，兩人懷疑可能是室?nèi)燃?xì)饬⒐芏氯谑怯?6時(shí)許離開現(xiàn)場回單位向主管領(lǐng)導(dǎo)孫銘誠匯報(bào)情況，研究解決辦法。

2017年12月27日17時(shí)31分，尚志市東和小鎮(zhèn)小區(qū)4號樓4單元發(fā)生燃?xì)獗ú⒁?02室內(nèi)存放的物品，造成7人不同程度燃?xì)庵卸?、受傷?號樓部分門窗、室內(nèi)設(shè)施、物品、電梯、陶粒墻體及車輛、車庫不同程度受損。  

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打了119、110、120請求救援。17時(shí)40分，救援人員陸續(xù)到達(dá)事故現(xiàn)場，將被困傷者王秀娟、郭聰慧等救出，由120救護(hù)車緊急送往尚志市人民醫(yī)院救治。現(xiàn)場動(dòng)用消防車進(jìn)行滅火，同時(shí)關(guān)閉了小區(qū)燃?xì)饪傞y。至18時(shí)撲滅明火，事故搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。救援人員現(xiàn)場看守至23時(shí)，確認(rèn)無其他人員傷亡和復(fù)燃危險(xiǎn)后撤離現(xiàn)場，由公安機(jī)關(guān)對事發(fā)現(xiàn)場實(shí)施管控。

該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約335余萬元（統(tǒng)計(jì)截止日期為2018年1月25日）。其中：人員受傷后所支出的費(fèi)用約8萬元；善后處理費(fèi)用約79余萬元；財(cái)產(chǎn)損失約248萬元。

事故調(diào)查組綜合分析認(rèn)定，事故直接原因是：為居民用戶送氣人員現(xiàn)場操作錯(cuò)誤。表現(xiàn)為：尚志華潤燃?xì)庥邢薰咀鳂I(yè)人員張偉、王凱在作業(yè)前未按規(guī)定對新啟用的室內(nèi)燃?xì)夤艿肋M(jìn)行逐戶檢查，未發(fā)現(xiàn)4號樓4單元西側(cè)302室燃?xì)膺M(jìn)戶管道與室內(nèi)燃?xì)夤艿捞幱跀嚅_狀態(tài)，直接開啟進(jìn)戶管道閥門，且在通氣未成功后忘未閉閥門，導(dǎo)致燃?xì)庑孤┲?02室內(nèi)，并擴(kuò)散至樓梯間，燃?xì)鉂舛冗_(dá)到爆炸極限，遇樓梯間弱電裝置打火，引發(fā)爆炸事故。

1.建設(shè)、施工、監(jiān)理單位對新建小區(qū)燃?xì)夤こ炭⒐を?yàn)收流于形式，未對4單元西側(cè)室內(nèi)、室外燃?xì)夤艿肋M(jìn)行整體氣密性檢測。

2.天津東方奧特建設(shè)集團(tuán)有限公司對東和小鎮(zhèn)二期燃?xì)夤こ淌┕がF(xiàn)場管理混亂，對兩個(gè)分別負(fù)責(zé)室內(nèi)、室外燃?xì)夤艿冷佋O(shè)作業(yè)的施工班組缺乏統(tǒng)一管理，工作協(xié)調(diào)不到位，導(dǎo)致室內(nèi)、室外燃?xì)夤艿牢催B接。

3.尚志華潤燃?xì)庥邢薰緦β毠ぐ踩逃嘤?xùn)不到位，致使職工思想麻痹、安全意識淡薄、責(zé)任心不強(qiáng)。

4.核工業(yè)第五研究設(shè)計(jì)院監(jiān)理人員履職不到位，未發(fā)現(xiàn)室內(nèi)、室外燃?xì)夤艿牢催B接等問題。

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、對相關(guān)人員詢問、查閱相關(guān)資料以及相關(guān)技術(shù)鑒定，認(rèn)定此起事故為一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

1.張偉，尚志華潤燃?xì)庥邢薰景踩珕T，負(fù)責(zé)安全檢查以及用戶通氣操作等工作。在進(jìn)行通氣操作前，未按《民用入戶安檢工作流程》規(guī)定對新啟用的室內(nèi)燃?xì)夤艿朗欠翊嬖诎踩[患進(jìn)行逐戶檢查，未發(fā)現(xiàn)室內(nèi)外燃?xì)夤艿牢催B接的事故隱患，開啟燃?xì)馊霊艄艿篱y門，且通氣未成功后未關(guān)閉閥門離開現(xiàn)場，對此起事故負(fù)有直接責(zé)任，建議公安機(jī)關(guān)立案偵查。

2.徐鑫，尚志華潤燃?xì)庥邢薰竟こ滩控?fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)工程施工管理、竣工驗(yàn)收等工作。工作履職不到位，對工程竣工驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，將存在事故隱患的新建燃?xì)夤艿拦こ掏ㄟ^驗(yàn)收，對此起事故負(fù)有重要責(zé)任，建議公安機(jī)關(guān)立案偵查。

3.孫銘誠，尚志華潤燃?xì)庥邢薰景踩\(yùn)行總監(jiān)，負(fù)責(zé)完善公司管理制度、操作規(guī)程、作業(yè)指導(dǎo)書的編制；組織實(shí)施員工教育培訓(xùn)及安全運(yùn)行等工作。對員工教育培訓(xùn)工作重視不夠，培訓(xùn)效果不佳，作業(yè)人員不掌握必要的通氣作業(yè)流程，業(yè)務(wù)技能偏差。未及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對此起事故負(fù)有主管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第二項(xiàng)、第五項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)，建議給予警告，并處壹萬元罰款的行政處罰。

4.陳樹濤，尚志華潤燃?xì)庥邢薰靖笨偨?jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作，是本單位安全生產(chǎn)工作的第一責(zé)任人。對安全生產(chǎn)工作管理不嚴(yán)，要求不細(xì)，對本公司竣工驗(yàn)收、員工培訓(xùn)教育、日常安全管理等工作缺乏必要的檢查和指導(dǎo)，致使存在事故隱患的燃?xì)夤艿涝O(shè)施投入使用，且通氣作業(yè)人員未按照正確流程進(jìn)行操作，導(dǎo)致事故發(fā)生，對此起事故負(fù)有管理責(zé)任。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第三項(xiàng)、第五項(xiàng)規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)，建議給予上一年（2016年）年收入百分之三十罰款的行政處罰。

5.逯東巖，天津東方奧特建設(shè)集團(tuán)有限公司尚志市東和小鎮(zhèn)二期新建小區(qū)燃?xì)夤こ淌┕がF(xiàn)場負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)施工項(xiàng)目全面管理工作。對項(xiàng)目施工管理不到位，未發(fā)現(xiàn)室內(nèi)、室外燃?xì)夤艿牢催B接等問題。對項(xiàng)目施工質(zhì)量和自驗(yàn)收工作把關(guān)不嚴(yán)，將存在事故隱患的燃?xì)夤艿拦こ探桓督ㄔO(shè)單位，對此起事故負(fù)有重要責(zé)任，建議公安機(jī)關(guān)立案偵查。

6.劉振文，核工業(yè)第五研究設(shè)計(jì)院尚志市東河小鎮(zhèn)二期新建小區(qū)燃?xì)夤こ瘫O(jiān)理工程師，負(fù)責(zé)現(xiàn)場監(jiān)理工作。未按照法律法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理，未發(fā)現(xiàn)室內(nèi)外燃?xì)夤艿牢催B接的問題，對此起事故負(fù)有現(xiàn)場監(jiān)理責(zé)任。以上行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第十四條第二款規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項(xiàng)規(guī)定，建議給予警告，并處伍仟元罰款的行政處罰。

對因事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任應(yīng)予以責(zé)任追究的部門及人員，建議由紀(jì)檢監(jiān)察部門組織調(diào)查。

1.尚志華潤燃?xì)庥邢薰緦Π踩a(chǎn)工作重視不夠，竣工驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)室內(nèi)外燃?xì)夤艿罃嚅_的問題，為后期使用留下隱患。對員工的安全培訓(xùn)教育不到位，企業(yè)員工安全意識淡薄，業(yè)務(wù)技能低下，在通氣工作未成功的情況下，未查清原因、未關(guān)閉送氣閥門，導(dǎo)致爆炸事故的發(fā)生，該公司對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)，建議處30萬元罰款的行政處罰。

2.天津東方奧特建設(shè)集團(tuán)有限公司施工組織混亂，忽視工程質(zhì)量，未將燃?xì)夤芫€連接到位，在管道存在事故隱患的情況下交付給建設(shè)單位使用，導(dǎo)致發(fā)生爆炸事故，該公司對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)，建議處25萬元罰款的行政處罰。

1.尚志華潤燃?xì)庥邢挢?zé)任公司要全面加強(qiáng)企業(yè)安全管理，深刻吸取事故教訓(xùn)，對公司運(yùn)行及新建燃?xì)夤艿肋M(jìn)行全面細(xì)致的安全檢查，徹底消除事故隱患，有效防范事故發(fā)生。在今后的燃?xì)夤こ探ㄔO(shè)過程中，要加強(qiáng)與相關(guān)參建單位的溝通協(xié)調(diào)，監(jiān)督各方盡職盡責(zé)，全力提高工程質(zhì)量，提高本質(zhì)安全生產(chǎn)水平。

2.天津東方奧特建設(shè)集團(tuán)有限公司要加強(qiáng)公司各部門、各下屬公司以及施工班組管理，確保管理人員落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，加強(qiáng)對已完工程驗(yàn)收管理，堅(jiān)決消除事故隱患，有效防范事故發(fā)生。

3.核工業(yè)第五研究設(shè)計(jì)院要進(jìn)一步強(qiáng)化工程施工現(xiàn)場監(jiān)督管理，確保將工程施工過程中每一個(gè)工序的安全、質(zhì)量監(jiān)管到位，嚴(yán)格驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)防建設(shè)項(xiàng)目帶病投入生產(chǎn)經(jīng)營和使用。

4.尚志市燃?xì)庑袠I(yè)監(jiān)管部門要全面加強(qiáng)日常監(jiān)管，切實(shí)落實(shí)行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，杜絕此類事故的發(fā)生。