• 傷口拆線。

• 松動(dòng)或拔除引流物。

• 傷口有出血或積血，滲液，膿液需要止血或清除者。

• 患肢有張力性水皰。

• 敷料松脫或被污染。

• 打開(kāi)敷料觀察傷口后

充分了解傷口。

1、創(chuàng)面的部位、大小、深淺

2、傷腔內(nèi)填塞紗布的數(shù)量

3、引流物有無(wú)，是否拔除或更換；是否需要擴(kuò)創(chuàng)或沖洗

4、是否需要拆線或縫合等

準(zhǔn)備好換藥材料。對(duì)病人精神狀態(tài)，全身狀況及換藥過(guò)程中可能發(fā)生的情況，均應(yīng)詳細(xì)了解充分準(zhǔn)備。

無(wú)菌準(zhǔn)備：

換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握無(wú)菌操作技術(shù)，換藥者如接觸過(guò)創(chuàng)面繃帶和敷料，不應(yīng)再接觸無(wú)菌器材。遵守先無(wú)菌后有菌的換藥原則。無(wú)菌傷口由內(nèi)向外消毒，有菌傷口由邊緣向中心消毒。換藥時(shí)必須仔細(xì)觀察傷口的變化，如紅腫范圍、滲出物的量和性質(zhì)、創(chuàng)緣對(duì)合情況、有無(wú)皮緣壞死、創(chuàng)面肉芽情況。觀察引流是否通常，對(duì)有滲出的創(chuàng)面，必須進(jìn)行必要的觀察和分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。有引流物時(shí)要核對(duì)引流物數(shù)目是否準(zhǔn)確。每換畢一個(gè)病人，認(rèn)真洗凈雙手后方可給另一患者換藥。

原則上敷料濕透即應(yīng)換藥。 

1、無(wú)菌傷口：首次第二日換藥，若無(wú)異常征象，3天/次，可直到拆線。

2、植皮術(shù)后：初次2-3天時(shí)，然后2-3天/次。

3、感染傷口，每天換藥至少一次。感染重、滲出多者每日可酌情增加次數(shù)，甚至4-5次。

1、碘酊（即碘酒）

制作：取碘化鉀，加水20ml溶解后，加碘及乙醇，攪拌使溶解，再加水適量使成1000ml，即得。

消毒原理：碘酒中的碘可直接鹵化菌體蛋白質(zhì)而產(chǎn)生殺菌作用，其殺菌作用強(qiáng)而快，1-2分鐘即可。皮膚消毒濃度2-3%，口腔粘膜消毒濃度0.5-1%。

優(yōu)點(diǎn)：碘酒可以殺滅細(xì)菌、真菌、病毒、阿米巴原蟲(chóng)等 ，甚至可以殺滅頑固的細(xì)菌芽孢。

缺點(diǎn)：組織穿透力強(qiáng)，皮膚粘膜的刺激性大，能灼傷皮膚和粘膜，使用后皮膚發(fā)泡和脫皮，涂在破損傷口上疼痛較劇。故碘酒不宜直接涂在破損傷口以及口腔、鼻腔和陰道等粘膜上 。需用酒精脫碘。

2、酒精

消毒原理：吸收細(xì)菌蛋白的水分,使其脫水變性凝固,從而達(dá)到殺滅細(xì)菌的目的.有人以為，酒精濃度越高，消毒效果越好，這是錯(cuò)誤的。酒精消毒的作用是凝固細(xì)菌體內(nèi)的蛋白質(zhì)，從而殺死細(xì)菌。但95%的酒精能將細(xì)菌表面包膜的蛋白質(zhì)迅速凝固，并形成一層保護(hù)膜，阻止酒精進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)，因而不能將細(xì)菌徹底殺死。如果酒精濃度低于70%，雖可進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)，但不能將其體內(nèi)的蛋白質(zhì)凝固，同樣也不能將細(xì)菌徹底殺死。只有70%-75%的酒精即能順利地進(jìn)入到細(xì)菌體內(nèi)，又能有效地將細(xì)菌體內(nèi)的蛋白質(zhì)凝固，因而可徹底殺死細(xì)菌。

酒精只能殺死細(xì)菌，不能殺死芽孢和病毒 

應(yīng)用條件：表皮完整，如果表皮破損就不能用酒精了，一般選用碘伏。經(jīng)典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。

40%-50%的酒精用于預(yù)防褥瘡 

25%-50%的酒精用于物理退熱 。擦浴用酒精濃度不可過(guò)高，否則大面積地使用高濃度的酒精可刺激皮膚，吸收表皮大量的水分。 

3、碘伏

碘伏是單質(zhì)碘與聚乙烯吡咯酮的不定型結(jié)合物。呈現(xiàn)紫黑色液體。醫(yī)用碘伏通常濃度較低（1%或以下），呈現(xiàn)淺棕色。

消毒原理:利用碘的氧化作用,其碘是絡(luò)合碘.碘伏干后,會(huì)形成一種類似油性的薄膜?？蓺缂?xì)菌繁殖體、芽孢、真菌、原蟲(chóng)和部分病毒 。

優(yōu)點(diǎn)：對(duì)粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無(wú)腐蝕作用，且毒性低。碘伏無(wú)論是應(yīng)用范圍（粘膜，皮膚等），還是消毒效果均優(yōu)于碘酒（較少過(guò)敏反應(yīng)）。

缺點(diǎn)：滲透性差。出血多的傷口、創(chuàng)面過(guò)大效果差。碘伏是絡(luò)合碘，對(duì)油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無(wú)效或者效果不好。 此時(shí)可應(yīng)用酒精替代。

4、醫(yī)用3%雙氧水

原理：為強(qiáng)氧化劑。當(dāng)它與皮膚、口腔和黏膜的傷口、膿液或污物相遇時(shí)，立即分解生成氧。這種尚未結(jié)合成氧分子的氧原子，具有很強(qiáng)的氧化能力，與細(xì)菌接觸時(shí)，能破壞細(xì)菌蛋白質(zhì)和DNA等結(jié)構(gòu)，殺死細(xì)菌 。局部涂抹沖洗后能產(chǎn)生氣泡，有利于清除膿塊，血塊及壞死組織。 

應(yīng)用：3%溶液對(duì)細(xì)菌繁殖體的D值（殺滅90%所需作用的時(shí)間，分鐘)為0.3-4.0，對(duì)病毒為2.42，對(duì)真菌為4-18，對(duì)細(xì)菌芽胞所需劑量較大，25%濃度藥液的D值為0.8-7.3。因具有殺滅細(xì)菌芽胞作用，故有滅菌效果。尤其對(duì)厭氧菌，如破傷風(fēng)等，有強(qiáng)大的殺菌效果。

5、生理鹽水

創(chuàng)口的沖洗和濕敷。一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機(jī)會(huì)小，且感覺(jué)敏銳的粘膜。沖洗能夠去除一些雜質(zhì)和感染物。

研究表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長(zhǎng)，這就是我們平時(shí)喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時(shí)生理鹽水紗布還有通暢引流的作用 

6、高滲鹽水

消腫。高滲鹽的目的是創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長(zhǎng)，在臨床經(jīng)常用于沒(méi)有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。

濃度至少3%以上，5%效果最佳。

7、凡士林紗布（油砂）

• 用于伴有滲出的開(kāi)放性創(chuàng)面

• 因含油性成分，可防止敷料與創(chuàng)面粘連

• 對(duì)滲出有引流作用

• 保持濕潤(rùn)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)及傷口愈合

• 植皮后保護(hù)生長(zhǎng)不牢的皮片不被揭掉，植皮區(qū)打包固定的應(yīng)3天更換第一次,以后視情況定

8、硫酸鎂

濃度為50%，高滲液。

外用濕敷：可明顯消腫、止痛。可用于腫脹傷口、輸液外滲、靜滴甘露醇引起的靜脈炎等。

容積性腹瀉：口服硫酸鎂溶液不易被腸道吸收，停留在腸腔內(nèi)，使腸內(nèi)容積的滲透壓升高，阻止腸內(nèi)水分的吸收，同時(shí)將組織中的水分吸引到腸腔中來(lái)，使腸內(nèi)容積增大，對(duì)腸壁產(chǎn)生刺激，反射性地增加腸蠕動(dòng)而導(dǎo)瀉。

9、醋酸洗必泰 （醋酸氯已定 ）

藥理：本品為陽(yáng)離子型表面活性防腐劑。其作用機(jī)制是改變細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性。但對(duì)芽胞、病毒及耐酸菌無(wú)效。 

用途：消毒防腐藥，具有相當(dāng)強(qiáng)的廣譜抑菌、殺菌作用，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌均有效。用于手、器械、創(chuàng)面及皮膚消毒等。

優(yōu)點(diǎn)：對(duì)皮膚粘膜刺激性小。即使在有血清、血液等存在時(shí)仍有效。 

用法：持續(xù)浸泡。手消毒3min。開(kāi)放傷口持續(xù)10-15min，根據(jù)出血及污染情況甚至更長(zhǎng)時(shí)間

10、其他

此外還有呋喃西林溶液、慶大霉素溶液、硼酸軟膏

對(duì)于有皮膚缺損的傷口

• 缺損區(qū)用鹽水反復(fù)沖洗，周圍可用碘伏常規(guī)消毒；消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮、干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)。

肉芽創(chuàng)面

感染或污染傷口：

• 原則是引流排膿，必要時(shí)坼開(kāi)縫線，擴(kuò)大傷口，徹底引流。

• 一般采用傷口內(nèi)雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，有壞死組織的應(yīng)給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗布填塞傷口內(nèi)，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。

• 感染傷口換藥要每天一換。要求及時(shí)清除異物、壞死組織、膿液，選擇恰當(dāng)引流物，確保引流通暢。

• 對(duì)化膿切口換藥時(shí)，一定要仔細(xì)擦掉切口處的膿苔，且不能因?yàn)榛颊叩奶弁炊慌銮锌?，膿苔除去后要有輕微的血液滲出，這樣才有助于切口愈合。

脂肪液化的切口

• 在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化。

• 對(duì)策：廣泛的敞開(kāi)切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開(kāi))，培養(yǎng)+藥敏以及加強(qiáng)換藥。

• 一般換好時(shí)間長(zhǎng)，為了縮短時(shí)間，在初期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天換藥；待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長(zhǎng)，新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合。 

有竇道的創(chuàng)面

（1）竇道搔刮：先以探針（條）探清竇道方向及深淺后，用刮匙伸入竇道將其中之壞死組織及異物清除，再放入引流物并保持引流通暢。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后切口感染及竇道形成之膿液進(jìn)行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)約有1/4～1/3合并有厭氧菌感染，故搔刮后之竇道可填入浸有滅滴靈之紗布條作引流，再配合肌注適當(dāng)抗菌素及口服滅滴靈，可收到較好效果。

（2）竇道切除：經(jīng)多次搔刮仍經(jīng)久不愈且超過(guò)三個(gè)月以上之腹壁竇道，可行手術(shù)切除。切除前須行竇道造影，以了解其深度及走行方向。手術(shù)時(shí)可先由竇道注入美藍(lán)，沿著色方向切除竇道。

綠膿桿菌感染的傷口

• 特點(diǎn)是膿液為淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味。

• 如果創(chuàng)面結(jié)痂，痂下積膿，有壞死組織的，要清除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創(chuàng)面早期綠膿感染可削痂植皮，可用1%~2%苯氧乙醇濕敷，或用0.1%慶大霉素、1%磺胺嘧啶銀、10%甲磺米隆等溶液濕敷。創(chuàng)面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷。 

油性、糖尿病傷口

• 對(duì)污染性油性傷口：多采用松節(jié)油洗去油漬。

• DM傷口：高滲葡萄糖＋胰島素＋（促生長(zhǎng)因子）