申請(qǐng)人：         性別：     出生年月：         

身份證（其他有效證件）號(hào)碼：       工作單位：  

住所：           郵政編碼：        電話：       

（法人或者其他組織）：                          

住所：             郵政編碼：     電話：        

法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人：          職務(wù)：      

委托代理人：         電話：                     

被申請(qǐng)人：                                     

行政復(fù)議請(qǐng)求：                                 

                                            。

事實(shí)和理由：                                   

                                            。

此致

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)名稱） 

附件：1.申請(qǐng)書副本     份

2.申請(qǐng)人身份證明材料復(fù)印件

3.其他有關(guān)材料    份

4.授權(quán)委托書(有委托代理人的)

申請(qǐng)人(簽名或者蓋章)：       

（申請(qǐng)行政復(fù)議的日期）      年   月  日