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來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界心血管頻道

近年來(lái)抗心律失常的藥物進(jìn)展不多，依然主要靠傳統(tǒng)藥物守護(hù)著房顫這塊戰(zhàn)場(chǎng)，但臨床上經(jīng)驗(yàn)的累積也給我們帶來(lái)了一些老藥物使用上的新認(rèn)知，讓我們一起聽(tīng)聽(tīng)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院周淑嫻教授帶來(lái)的系統(tǒng)總結(jié)。

房顫是指心房部位不規(guī)則的快速的跳動(dòng)，可導(dǎo)致血栓形成和心衰等并發(fā)癥。根據(jù)我國(guó)房顫指南的最新分類(lèi)，房顫可分為四類(lèi)：陣發(fā)性（<7天，可自行終止）、持續(xù)性（>7天，需要藥物或電復(fù)律終止）、長(zhǎng)期持續(xù)性（>1年持續(xù)性房顫）和永久性（復(fù)律失敗或沒(méi)有嘗試心臟復(fù)律的房顫）。

房顫的藥物治療主要包括三個(gè)方面：抗凝治療、控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律。如果說(shuō)抗凝治療和控制心室率是預(yù)防血栓形成和心衰發(fā)展的關(guān)鍵，轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律的意義則在于逆轉(zhuǎn)房顫的發(fā)生和再發(fā)，這也是本題討論的重點(diǎn)。

周淑嫻教授指出，在四類(lèi)房顫中只有陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫適合接受復(fù)律治療，具體的如心室率不易控制、經(jīng)充分控制治療后仍有癥狀、年輕患者、心動(dòng)過(guò)速心肌病、初發(fā)房顫等都是轉(zhuǎn)復(fù)的適應(yīng)癥。

而不宜轉(zhuǎn)復(fù)的情況包括有嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性心臟病、有風(fēng)濕活動(dòng)或急性心肌炎、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂、甲亢、多次轉(zhuǎn)復(fù)旦不能維持竇律、伴發(fā)病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等導(dǎo)致的心室率緩慢等。特別地，近年來(lái)指南把患者意愿也作為是否轉(zhuǎn)復(fù)的重要考慮因素。

雖然目前最新的抗心律失常藥物分類(lèi)有8種，但絕大多數(shù)仍處于臨床試驗(yàn)階段，目前臨床上廣泛應(yīng)用的仍主要是傳統(tǒng)的3大分類(lèi)：Ⅰ類(lèi)（鈉通道阻滯藥，膜穩(wěn)定劑）、Ⅱ類(lèi)（β受體阻斷藥）和Ⅲ類(lèi)（鉀通道阻斷藥，延長(zhǎng)復(fù)極藥），特別是Ⅰ類(lèi)和Ⅲ類(lèi)在房顫復(fù)律中應(yīng)用最為廣泛，其中我國(guó)最新的指南對(duì)房顫復(fù)律治療的選擇建議如圖1所示。

圖1. 2018年中國(guó)房顫目前的認(rèn)識(shí)與治療建議——藥物復(fù)律 

總結(jié)而言，房顫復(fù)律臨床常選藥物有Ⅰ類(lèi)的氟卡尼、普羅帕酮、Ⅲ類(lèi)的胺碘酮和新Ⅲ類(lèi)的多非利特、伊布利特，不同藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫療效如圖2所示。這些轉(zhuǎn)律的藥物在實(shí)現(xiàn)心房轉(zhuǎn)律的同時(shí)往往對(duì)心室電生理產(chǎn)生一定的影響，會(huì)導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、QT間期延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常等不良反應(yīng)。房顫在復(fù)律后需要繼續(xù)藥物維持竇律減少?gòu)?fù)發(fā)。

圖2. 不同抗心律失常藥物的轉(zhuǎn)復(fù)房顫療效

β受體阻斷藥在房顫復(fù)律中的效果有限，但在復(fù)律后的竇律維持中效果明顯而被廣泛用于竇律的維持。預(yù)防房顫復(fù)發(fā)、維持竇律可選的藥物有Ⅰ類(lèi)的氟卡尼、普羅帕酮、Ⅱ類(lèi)的索他洛爾和Ⅲ類(lèi)的胺碘酮、決奈達(dá)隆、多菲利特，不同藥物維持竇律療效如圖3所示。

圖3. 不同抗心律失常藥物的預(yù)防房顫、維持竇律療效

傳統(tǒng)的抗心律失常治療藥物的治療靶點(diǎn)主要是鈉鉀通道，在實(shí)現(xiàn)控制心房復(fù)律的同時(shí)對(duì)心室的電生理有一定的影響，新型的房顫抗心律失常藥物研發(fā)方向是針對(duì)更加特異的靶點(diǎn)（如圖4總結(jié)），在實(shí)現(xiàn)房顫復(fù)律或維持竇律的同時(shí)盡量減少對(duì)心室律的影響避免了QT間期延長(zhǎng)等副作用的發(fā)生。

圖4. 2018年中國(guó)房顫目前的認(rèn)識(shí)與治療建議——藥物復(fù)律

整體而言，房顫的抗心律失常用藥發(fā)展較為緩慢，為數(shù)不多的新藥仍處于臨床驗(yàn)證期間，傳統(tǒng)的老藥仍在臨床實(shí)踐中發(fā)揮重要作用，且臨床經(jīng)驗(yàn)仍在不停的指導(dǎo)優(yōu)化它們的臨床應(yīng)用。