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翻譯 ：柴彬 廈門大學附屬中山醫(yī)院麻醉科 指導 ：呂銳 陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院麻醉科  豎脊肌平面阻滯(Erectorspinae plane block，ESPB)最初是在胸椎段實施的[1]，腰段豎脊肌平面阻滯(LumbarESPB）或L-ESPB是該阻滯技術(shù)在腰椎段的臨床應(yīng)用。 盡管命名上有相似性，ESPB和L-ESPB在阻滯細節(jié)和技術(shù)應(yīng)用上還是有所不同[2]。 我們首次報道了L-ESPB技術(shù)在髖關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]，L-ESPB作為髖關(guān)節(jié)和股骨近端手術(shù)的鎮(zhèn)痛方法,經(jīng)過一系列的病例實踐，我們證實在L4椎體水平給予40ml局麻藥（localanesthetic,LA），可以向腰叢和椎間孔擴散[4]。 L-ESPB不同于ESPB，因為局麻藥擴散到橫突前方，沿著腰大肌周圍擴散，尤其是進入腰叢走行的腰大肌間隙和椎間孔區(qū)域，導致類似的腰叢阻滯效果[2,4]。 當局麻藥注射到豎脊肌深面，腰椎橫突后方時，不再需要局麻藥通過擴散至橫突前方，而是可以通過把局麻藥注射到橫突后方、橫突前方和腰大肌之間來保證阻滯效果。我們命名此改良技術(shù)為Tulgar入路。 超聲引導L-ESPB常常采用旁矢狀軸掃查[2,4]，在最近出版的Aksu和Gurkan的一封通信中，超聲引導腰段豎脊肌平面阻滯，超聲探頭置于腹部側(cè)方采用橫斷面掃查被稱為“Aksu入路”[5]。而我們報道的Tulgar入路常采用旁矢狀軸和橫軸掃描成像，病例如下： 患者一，女性，87歲，ASA3級，由于左股骨粗隆間骨折行股骨頭置換術(shù)。全麻誘導后，右側(cè)臥位，凸陣探頭橫向置于L4橫突(transverseprocess，TP)上方，識別由豎脊肌(erectorspinae muscle，ESM)、腰大肌(psoasmuscle，PM)和腰方肌(quadratuslumborum muscle，QLM)組成的三葉草結(jié)構(gòu)。 進針直到針尖抵至橫突，局麻藥總量為40ml（0.5%布比卡因20ml，2%利多卡因10ml，生理鹽水10ml），15ml注射于豎脊肌和橫突之間，然后回撤針體針尖朝向尾側(cè)進針，越過橫突，直至看到針尖進入腰大肌后方。25ml局麻藥注射于橫突前方和腰大肌之間(圖2A–B–C)，術(shù)前常規(guī)給予撲熱息痛1mg、替諾西康20mg和嗎啡3mg靜注鎮(zhèn)痛。 手術(shù)時間約110min，患者拔管后數(shù)字評分量表(numericrating score，NRS)1/10，12小時的NRS仍舊<3> 患者二，女性，82歲，ASA3級，由于右側(cè)股骨粗隆下骨折行股骨髓內(nèi)釘固定術(shù)。 左側(cè)臥位，采用椎管內(nèi)麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔給予12.5mg布比卡因。手術(shù)時間150分鐘且未出現(xiàn)并發(fā)癥。手術(shù)結(jié)束時靜脈注射撲熱息痛1mg。在麻醉復蘇室，患者NRS評分7/10。 患者左側(cè)臥位，橫斷面掃查時其超聲聲窗和超聲解剖標志未被識別。在旁矢狀位超聲解剖標志可被識別。局麻藥液的配制同病例一，15ml局麻藥液注射于豎脊肌和橫突之間，25ml注射于橫突與腰大肌之間（圖2D–E–F）。阻滯后20minNRS評分0/10，14h<3> 新的Tulgar入路中，局麻藥液注射位置遠離神經(jīng)或血管結(jié)構(gòu)，保證L-ESPB理論上給出的局麻藥液擴散。此方法是改良的L-ESPB，是其他中軸神經(jīng)阻滯，如椎旁阻滯或腰叢阻滯的有效替代技術(shù)。 同時謹記，該方法雖然簡單、安全，但腰動脈的腹側(cè)支經(jīng)過腰大肌，應(yīng)避免損傷。同時需要進一步的研究來確定局麻藥液的理想容量和濃度，該改良阻滯技術(shù)與其筋膜間隙阻滯優(yōu)劣也要做相應(yīng)研究。 圖1：腰段豎脊肌平面阻滯的超聲解剖。 ESM：豎脊肌，TP：橫突，QL：腰方肌，PM：腰大肌，LP:腰叢，VB：椎體，虛線箭：針。 ▲圖2 展示了在L4椎體水平tulgar入路
原文信息:  近年，國內(nèi)外超聲引導神經(jīng)阻滯研究團隊不斷拓展豎脊肌平面阻滯的臨床適應(yīng)癥，其單純用于腰椎術(shù)后鎮(zhèn)痛的報道越來越多，而復合腰叢阻滯用于髖關(guān)節(jié)和股骨手術(shù)鎮(zhèn)痛的報道相對偏少，這篇文獻的作者獨辟蹊徑一次穿刺完成腰椎段豎脊肌平面阻滯和腰叢阻滯，測得阻滯平面為T12-L5，并把此改良技術(shù)稱為Tulgar入路。 “回撤針體針尖朝向尾側(cè)進針，越過橫突，直至看到針尖進入腰大肌后方。25ml局麻藥注射于橫突前方和腰大肌之間”，Tulgar入路方案讓我不禁想起了2014年陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院(原第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院)研究團隊中呂銳醫(yī)師提倡的沙灘椅法腰叢阻滯技術(shù)，魯開智教授曾在2015年第六屆華西可視化大會中進行過專場介紹。 沙灘椅法腰叢阻滯技術(shù)借鑒三葉草技術(shù)方法，將探頭橫向置于側(cè)腹部（圖3），顯現(xiàn)橫突、椎弓根、脊柱外側(cè)緣形成的類似“沙灘椅”連續(xù)高回聲影（圖4）。避開椎間孔平面，追蹤由椎間孔發(fā)出的“彩虹”狀高回聲影像作為靶目標（圖5）。于探頭長軸旁1cm進針，經(jīng)腰方肌背側(cè)1/2，并平行于橫突腹側(cè)進針至腰大肌間隙內(nèi)“彩虹”條狀高回聲旁，回抽無血，給予實驗劑量1%利多卡因5ml進行水分離，負荷劑量為0.33%羅哌卡因30ml（見視頻1）。 https://v.qq.com/x/page/s0851fuc7hq.html 該技術(shù)避開了橫突的阻擋，可觀察針尖、藥物、腰大肌、椎間孔、椎體外側(cè)緣的關(guān)系，稍偏斜探頭可追蹤藥物的大致擴散節(jié)段。操作手離超聲探頭較近易于保持穿刺針位于平面內(nèi)、全程實時顯影。并且對于改變體位困難、背部有感染的患者，具有實施仰臥腰叢阻滯的潛力，研究團隊于2015年將其運用于老年患者股骨頸骨折股骨髓內(nèi)釘固定術(shù)，制作成視頻（見視頻2），由肖成軒醫(yī)師于百花齊放比賽中展示。 https://v.qq.com/x/page/u08518gcjo5.html 早在2016年底魯開智研究團隊與萬里教授交流時，萬教授就提出過采用沙灘椅技術(shù)行腰叢阻滯時退針做腰方肌阻滯用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉與鎮(zhèn)痛的設(shè)想，遺憾種種原因沒有搶占先機。 確實，該技術(shù)在QLB2和QLB3中應(yīng)用都是不錯的選擇，該超聲圖像中有骨性標志橫突尖，且腰方肌和腰大肌清晰可見，實施起來也比較方便實用(圖7)。作為國內(nèi)研究團隊積極參與原創(chuàng)穿刺技術(shù)創(chuàng)新研究，值得肯定與鼓勵，希望有更多的研究團隊參與進來為患者帶來福利。 圖3沙灘椅腰叢患者體位，超聲探頭放置位置，進針方向 圖4：橫突和椎體外側(cè)緣形成典型的沙灘椅圖像 圖5：沙灘椅法腰叢阻滯技術(shù)的進針路徑和最終注射位點 圖6：沙灘椅法腰叢阻滯技術(shù)示意圖
圖7：沙灘椅圖像下的腰方肌阻滯（QLB3） 圖片（3-7）來源:呂銳.雙重引導腰叢阻滯沙灘椅法與短軸平面內(nèi)法對比研究. |
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