ACC/AHA指南建議綜合管理危險因素以有效預(yù)防ASCVD，主要分ABCDE幾點，具體為：阿司匹林（Aspirin）、血壓（Blood pressure）、膽固醇（Cholesterol）、煙草（Cigarettes）、體重（Diet/weight）、糖尿病（Diabetes）以及運動（Exercise）。其中阿司匹林仍是CVD預(yù)防和管理的重要環(huán)節(jié)。

1.低出血風(fēng)險的40-70歲的ASCVD患者為Ⅱb類推薦

2.年齡大于70歲但是出血風(fēng)險較低可以使用，但不建議常規(guī)服用

3.出血風(fēng)險大于缺血風(fēng)險的不推薦使用

1.廢除模型評估，更加重視危險因素，個體化方案是關(guān)鍵

既往評估模型對于現(xiàn)在預(yù)防水平較高的ASCVD患者評價不準確，推出一個籠統(tǒng)的評估標準：

• 主要危險因素：高血壓、糖尿病、吸煙、高膽固醇血癥等；

• 危險增高因素：家族史，高甘油三酯，腎功能下降，血壓、血脂、血糖控制不達標等；

• 冠脈鈣化評分：冠脈CTA檢查進行冠脈鈣化評分

  分值<0,10年內(nèi)發(fā)生心血管事件概率<1%；

  分值1-99,10年內(nèi)發(fā)生心血管事件概率1-10%；

  分值>100,10年內(nèi)發(fā)生心血管事件概率>10%。

2.年齡范圍拓寬：阿司匹林適用人群為40-70歲

3.劑量范圍拓寬：阿司匹林每日75-100mg

1900-1960年，美國冠心病發(fā)生率非常低，二戰(zhàn)結(jié)束后，隨著生活水平的提高，美國冠心病發(fā)生率明顯升高，在1965年，冠心病的發(fā)病率、死亡率達到頂峰。70-80年代，美國展開多項流調(diào)并進行大規(guī)模干預(yù)性研究，隨著美國人群對危險因素的知曉率、治療率、控制率越來越高，使CVD的發(fā)生率及死亡率大幅下降，迎來了防治拐點，其原因超四成歸因于降壓降脂等危險因素干預(yù)。

同時，這期間進行的阿司匹林一級預(yù)防研究也取得了顯著獲益。

2006年，美國預(yù)防學(xué)會評價阿司匹林是最優(yōu)預(yù)防措施。

近10年來，隨著ASCVD的預(yù)防水平不斷提高，患病人群減少，阿司匹林效益不斷下降，但阿司匹林的出血風(fēng)險并沒有減少，所以在對比下，應(yīng)用阿司匹林的獲益效果明顯下降。但阿司匹林過去的成績依然應(yīng)該被肯定。2016年，美國預(yù)防學(xué)會應(yīng)用阿司匹林預(yù)防調(diào)整到第3位，但評分仍為10分。

風(fēng)波緣起于2018年8月歐洲心臟病學(xué)會年會上，哈佛大學(xué)牽頭的ARRIVE試驗，這項試驗采集的病人是沒有心血管疾病史，但心血管病發(fā)病風(fēng)險“中級”的中老年人。為期十年的試驗共招募到1.2萬余名受試者，服用阿司匹林只讓心肌梗死、中風(fēng)、心血管等原因死亡等嚴重不良事件的發(fā)生幾率降低了4%。

2018年10月，來自澳大利亞莫納什大學(xué)的J.J. McNeil等在NEJM雜志上發(fā)表的ASPREE研究結(jié)果顯示，健康老年人使用阿司匹林不能增加，而主要出血風(fēng)險明顯升高。

兩項試驗搜集的人群實際是低危人群及健康人群，所以在低危人群及健康人群里調(diào)查阿司匹林的獲益基本是不可能的，所以兩項研究說明70歲以上人群不應(yīng)該常規(guī)使用阿司匹林。這也是指南提出70歲以上人群不推薦常規(guī)使用阿司匹林的原因。

2005年起，我國居民急性心梗死亡率呈快速上升趨勢，農(nóng)村尤甚，究其原因，首先近50年來，我國除吸煙率有所下降除外，其他危險因素，如高血壓、冠心病、高膽固醇血癥均成上升趨勢，其次危險因素的知曉率、治療率、控制率卻均遠低于美國，加之中國的糖尿病患者他汀使用率遠低于美國，所以一項薈萃分析顯示，中國成人10年心血管死亡風(fēng)險最高。

中國心血管病預(yù)防指南（2017）明確指出：阿司匹林是一級預(yù)防六大措施之一。

綜上所述，中國心血管病一級預(yù)防仍然需要阿司匹林，只是需要更好的掌握適應(yīng)癥，掌握正確的打開方式。