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河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院） 髖中心

河南省骨科微創(chuàng)工程技術(shù)中心

著作權(quán)聲明：本文圖均100%原創(chuàng)，享有著作權(quán)。

改良的經(jīng)皮逆行恥骨上支或髖臼前柱髓內(nèi)螺釘置入技術(shù)

蔡鴻敏¹  李紅軍¹  劉又文¹  成傳德¹  李無陰¹ 

1       471002  洛陽，河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）  髖中心

通訊作者：李無陰，E-mail: chinahip@163.com

【摘要】 目的  介紹一種改良的經(jīng)皮逆行恥骨上支或髖臼前柱髓內(nèi)螺釘置入技術(shù)。方法  通過骨盆出口位及恥骨體入口位（恥骨體后緣骨皮質(zhì)重疊）透視像指導(dǎo)螺釘置入。于恥骨聯(lián)合內(nèi)插入一枚折彎的克氏針，在骨盆出口位像上使其體內(nèi)直段的尖端與恥骨體內(nèi)緣骨皮質(zhì)上的理想進(jìn)針點(diǎn)平齊而標(biāo)示導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)，在恥骨體入口位像上使其體外斜段與恥骨體及上支的長(zhǎng)軸重疊而標(biāo)示導(dǎo)針骨性通道所在平面。在骨盆出口位像屏幕上，將一枚直克氏針沿恥骨理想進(jìn)針點(diǎn)與髖臼軟骨下骨及髂恥隆起骨皮質(zhì)中點(diǎn)的連線放置而標(biāo)示導(dǎo)針出口位指向。插入導(dǎo)針，將進(jìn)針點(diǎn)定在與折彎克氏針體內(nèi)直段的尖端平齊的恥骨體內(nèi)緣骨皮質(zhì)的前端；保持導(dǎo)針與折彎克氏針的體外斜段共面即可保證恥骨體入口位像上的良好指向，在骨盆出口位像上調(diào)整與直克氏針重疊后使其入位；隨后沿導(dǎo)針置入螺釘。將該改良的置釘技術(shù)用于治療23例骨盆髖臼骨折，通過術(shù)后體格及影像檢查檢驗(yàn)其安全性及準(zhǔn)確性。結(jié)果  23例患者共置入31枚螺釘。術(shù)后體檢排除醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷。切口均順利愈合。影像檢查示29枚螺釘完全位于骨內(nèi)，2枚螺釘突破恥骨體前緣部分骨皮質(zhì)，所有螺釘均未突入髖臼及突破恥骨支、髂恥隆起骨皮質(zhì)。結(jié)論  改良的經(jīng)皮逆行恥骨上支或髖臼前柱髓內(nèi)螺釘置入技術(shù)安全、精準(zhǔn)，可有效減少X線暴露量及手術(shù)時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 骨盆；髖臼；骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；手術(shù)技術(shù)

【基金項(xiàng)目】 河南省科技攻關(guān)項(xiàng)目（162102310370）

A modified percutaneous insertion technique forretrograde medullary superior pubic ramus or anterior acetabular column screw

Cai Hongmin¹, LiHongjun¹, Liu Youwen¹, Cheng Chuande¹, LiWuyin¹

1       Hip Center, Luoyang Orthopaedic Hospital ofHenan Province（Henan provincial orthopaedichospital）, Luoyang, 471002, China

Corresponding author: Li Wuyin, E-mail:chinahip@163.com

【Abstract】 Objective  To introduce a modified percutaneousinsertion technique for retrograde medullary superior pubic ramus or anterioracetabular column screw. Methods  The screw was inserted under the guidance of thepelvic outlet and pubic body inlet (where the posterior pubic cortex wassuperimposed) fluoroscopic views. A bent K-wire was inserted into the pubicsymphysis till its tip was in parallel with the ideal starting point along themedial pubic cortex on the pelvic outlet view, which directly indicated theguide wire’s starting point; then the K-wire was rotated on the pubic bodyinlet view to superimpose its oblique part upon the bone projection of thepubic body, ramus, and anterior inferior acetabular column, which directlyrevealed the plane of the ideal guide wire pathway. Moreover, a straight K-wirewas attached to the fluoroscopy displaying the pelvic outlet view alone with aline connecting the ideal starting point on the medial pubic cortex and themidpoint between the subchondral bone of the acetabulum and the cortex of theiliopubic eminence, in order to directly reflect the ideal guide wire pathway. Settingthe starting point at the medial anterior pubic cortex paralleling the tip ofthe bent K-wire, a guide wire was inserted coplanar with the oblique part ofthe bent K-wire (which secured the ideal pubic inlet alignment) , meanwhileadjusted on the pelvic outlet view to superimpose with the straight K-wire, andthen placed in position. After depth measuring, drilling, and tapping along theguide wire, the screw insertion was finally completed. The application of the modifiedtechnique in the treatment of pelvic and/or acetabular fractures in 23 patientswas verified by postoperative physical examination and radiologichal analysis. Results In total, 31 screws were inserted in 23 patients. Postoperative physicalexamination precluded iatrogenic injuries upon the adjacent neurovascularstructures. All surgical incisions were healed uneventfully. Postoperativeradiologichal examinations demonstrated that 29 screws were completelyintraosseous, 2 screws penetrated the anterior pubic cortex partially, and allscrews did not violate the pubic ramus, iliopubic eminence, and acetabulum. Conclusion  The modified percutaneous insertion techniquefor retrograde medullary superior ramus or anterior acetabular column screw issafe, convenient, and precise, and can reduce radiation and save surgical time.

【Key words】 Pelvis; Fractures; Fracturefixation, internal; Surgical procedures, minimal invasive; Surgical technique

Fund program: Science and Technology Key Project of HenanProvince (162102310370)

高能量暴力所致骨盆髖臼解剖關(guān)系及穩(wěn)定性的損害多需手術(shù)重建而利于功能鍛煉。相比于開放手術(shù)，經(jīng)皮螺釘置入術(shù)具有微創(chuàng)特性和生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)^[1,2]，可降低切口感染等并發(fā)癥率、加快患者康復(fù)、減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和縮短其住院周期等，因而在骨盆髖臼損傷的治療中的權(quán)重越來越大^[1-10]。經(jīng)皮逆行恥骨上支或髖臼前柱螺釘置入技術(shù)是治療累及骨盆前環(huán)或髖臼低位前柱之骨折類型的常用微創(chuàng)術(shù)式^[1-10]。傳統(tǒng)的置釘技術(shù)依賴閉孔出口位和骨盆入口位透視像顯示位于骨盆前環(huán)和髖臼低位前柱內(nèi)的螺釘通道^[1,5,8,9]。除了導(dǎo)致置釘難的固有因素（如恥骨及髖臼前柱解剖復(fù)雜、螺釘通道狹長(zhǎng)、重要神經(jīng)血管緊鄰等）^[1,6,11,12]外，傳統(tǒng)置釘技術(shù)所依賴的上述兩個(gè)透視像的非正交性^[13]常導(dǎo)致其中一像上已然調(diào)好的導(dǎo)針指向在調(diào)整另一像指向的過程中出現(xiàn)丟失而需反復(fù)透視并調(diào)整的情況發(fā)生^[14]，另外，兩像間轉(zhuǎn)換的C臂操作需要在出入口位及正斜位兩個(gè)平面上進(jìn)行，故而置釘過程比較繁復(fù)，最終導(dǎo)致X線暴露量增多、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。為了便于調(diào)整導(dǎo)針、減少X線暴露量及提高手術(shù)效率，作者對(duì)傳統(tǒng)置釘技術(shù)做了改良并進(jìn)行了臨床驗(yàn)證，現(xiàn)報(bào)告如下：

資料與方法

一、病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①累及骨盆前環(huán)和髖臼低位前柱的新鮮骨折，②閉合性骨折，③骨發(fā)育正常且成熟。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天發(fā)育或后天病損導(dǎo)致骨盆前環(huán)和髖臼前柱骨結(jié)構(gòu)異常，②病理性骨折，③有嚴(yán)重合并癥而禁忌麻醉及手術(shù)，④有嚴(yán)重精神疾患而依從性差，⑤開放性骨折或術(shù)區(qū)軟組織條件差，⑥陳舊性骨折；⑦年齡小于18歲。

二、一般資料

2015年6月至2017年6月共納入23例患者，其中男12例，女11例；年齡22~88歲，平均53歲；17例骨盆骨折（5例OTA-61A2.2型，6例OTA-61B2.1型，3例OTA-61B2.3型，1例OTA-61B3.3型，2例OTA-61C1.3型；6例雙側(cè)及11例單側(cè)恥骨上下支骨折），4例髖臼骨折（2例OTA-62A3.2型，1例OTA-62A3.3型，1例OTA-62B2.2型，均為單側(cè)），2例髖臼骨折（1例OTA-62A3.3型，1例OTA-62B2.2型，均為單側(cè)）合并對(duì)側(cè)骨盆前環(huán)骨折（均為OTA-61A2.2型）；術(shù)前體格檢查均未見神經(jīng)血管損傷。

所有病例的骨盆前環(huán)及髖臼低位前柱骨折部均用此技術(shù)置入螺釘固定，其他骨折部的固定方式包括骶髂螺釘、LC-II螺釘或接骨板螺釘。所有患者均在術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。病例資料的回顧得到所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

三、治療方法

（一）復(fù)位  患者仰臥于骨科手術(shù)床，麻醉、消毒及鋪巾后，通過患肢牽引、經(jīng)皮插入克氏針進(jìn)行旋提、翹撥等操作對(duì)骨盆前環(huán)及髖臼低位前柱骨折進(jìn)行閉合復(fù)位^[3,5]。復(fù)位良好后維持復(fù)位并開始置釘。

（二）改良的經(jīng)皮逆行恥骨上支或髖臼前柱髓內(nèi)螺釘置入技術(shù)

1. 透視出標(biāo)準(zhǔn)骨盆出口位及恥骨體入口位像 將C臂主機(jī)放置在患側(cè)（術(shù)者對(duì)側(cè)），透視出標(biāo)準(zhǔn)骨盆出口位像（恥骨結(jié)節(jié)平骶2椎體），標(biāo)記C臂刻度盤上的投射角度及地面上的主機(jī)位置以利重復(fù)操作。在骨盆入口位像（記錄投射角度）基礎(chǔ)上，將C臂主機(jī)向患者尾端移動(dòng)，使恥骨聯(lián)合及雙側(cè)恥骨體成為X線投射中心；調(diào)整X線投射角度，使每一側(cè)恥骨體后緣骨皮質(zhì)重疊而形成規(guī)則的恥骨體皮質(zhì)密度影（pubic body cortical density，PBCD），作者稱之為“恥骨體入口位”；同樣標(biāo)記投射角度及主機(jī)位置而便于重復(fù)。

2. 標(biāo)示導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)及理想行進(jìn)路線  將一枚2.0mm直徑的克氏針以1:2并呈約120°折彎并在透視監(jiān)視下插入恥骨聯(lián)合（圖1A）。在骨盆出口位像上調(diào)整使其尖端與恥骨體內(nèi)緣骨皮質(zhì)上導(dǎo)針的理想進(jìn)針點(diǎn)^[1]平齊，進(jìn)針點(diǎn)與髖臼軟骨下骨及髂恥隆起骨皮質(zhì)中點(diǎn)的連線與恥骨體、恥骨上支及髖臼前柱低位骨質(zhì)投影完全重疊，此連線即導(dǎo)針在出口位像上的理想路線（圖1B）；在骨盆出口位像的C臂屏幕上，用一枚直克氏針重疊該連線放置而標(biāo)示導(dǎo)針的出口位指向（圖1C）。在恥骨體入口位像上確認(rèn)彎克氏針體內(nèi)直段（占比1）完全位于恥骨聯(lián)合內(nèi)，調(diào)整使其體外斜段（占比2）與恥骨體及上支的長(zhǎng)軸重疊而標(biāo)示導(dǎo)針在恥骨體入口位像上的理想路線（圖1D）。

3. 確定導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)  于目標(biāo)骨對(duì)側(cè)恥骨結(jié)節(jié)尾側(cè)的陰莖根部或陰阜的稍偏外側(cè)，經(jīng)皮插入導(dǎo)針，通過針尖在目標(biāo)側(cè)恥骨體前緣骨皮質(zhì)表面由外而內(nèi)的觸診將針尖頂在恥骨體內(nèi)緣骨皮質(zhì)的前端（必要時(shí)透視恥骨體入口位像確認(rèn)），在骨盆出口位上確認(rèn)導(dǎo)針尖頂在恥骨體內(nèi)緣骨皮質(zhì)并與彎克氏針體內(nèi)直段的尖端平齊（圖1E），輕淺打入恥骨體內(nèi)以利于錨定及后續(xù)指向調(diào)整。

4. 調(diào)整并置入導(dǎo)針  保持導(dǎo)針與彎克氏針體外斜段共面即可確保恥骨體入口位像上的良好指向（圖1F），在骨盆出口位像監(jiān)視下調(diào)整并使其與透視屏上的直克氏針重疊（圖1G），通過錘擊、鉆入或二者相結(jié)合的方式使其入位（圖1H）。

5. 置入螺釘  沿導(dǎo)針測(cè)深、鉆孔、攻絲后置入合適長(zhǎng)度6.5或7.3mm直徑空心螺釘。如骨性通道狹窄則沿導(dǎo)針適度鉆孔（一般不超過10.0mm深）后取出導(dǎo)針，經(jīng)鉆孔置入相應(yīng)長(zhǎng)度3.5或4.5mm皮質(zhì)骨螺釘（圖1I）。

圖1  改良的經(jīng)皮逆行恥骨上支或髖臼前柱髓內(nèi)螺釘置入技術(shù)：骶髂螺釘置入后，于恥骨聯(lián)合內(nèi)插入一枚折彎的克氏針（A）；在骨盆出口位像上調(diào)整使彎克氏針體內(nèi)直段尖端與導(dǎo)針理想進(jìn)針點(diǎn)平齊（B）；在骨盆出口位像的屏幕上，用一枚直克氏針標(biāo)示導(dǎo)針理想行進(jìn)路線（圖1C）；在恥骨體入口位像上確認(rèn)彎克氏針體內(nèi)直段完全位于恥骨聯(lián)合內(nèi)，調(diào)整其體外斜段與恥骨體及上支的長(zhǎng)軸重疊而標(biāo)示導(dǎo)針理想行進(jìn)路線（D）；在骨盆出口位像上確認(rèn)導(dǎo)針尖位于恥骨體內(nèi)緣骨皮質(zhì)并與彎克氏針體內(nèi)直段的尖端平齊（E）；保持導(dǎo)針與彎克氏針體外斜段共面（F）；在骨盆出口位像監(jiān)視下調(diào)整使其與透視屏上的直克氏針重疊（G）；導(dǎo)針入位（H）；置入螺釘（I）

四、術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素24~72小時(shí)。術(shù)后12小時(shí)開始皮下注射低分子量肝素鈣預(yù)防DVT/VTE。根據(jù)傷情及合并癥決定術(shù)后功能鍛煉。所有患者均于術(shù)后第一天坐起活動(dòng)，合并癥不影響拄拐及下肢負(fù)重者在術(shù)后一周內(nèi)過渡至患肢平足負(fù)重（foot-flat weight bearing）（≈15.0kg）^[15]，持續(xù)至術(shù)后六周，依據(jù)拍片復(fù)查骨折愈合情況逐漸增加負(fù)重，術(shù)后三月根據(jù)骨折愈合情況開始完全負(fù)重。

五、投射角度計(jì)算，恥骨體入口位像上PBCD形態(tài)學(xué)觀察以及置釘技術(shù)安全性、準(zhǔn)確性評(píng)價(jià) 

對(duì)術(shù)中記錄的骨盆出口位、入口位以及恥骨體入口位像投射角度進(jìn)行計(jì)算：骨盆出入口位像投射角度和以代表二者轉(zhuǎn)換時(shí)的C臂調(diào)整角度，骨盆出口位及恥骨體入口位像投射角度和代表兩像轉(zhuǎn)換時(shí)的C臂調(diào)整角度，恥骨體入口位及骨盆入口位像投射角度差代表獲取恥骨體入口位像所需增加的C臂投射角度。獲取標(biāo)準(zhǔn)恥骨體入口位像后對(duì)雙側(cè)PBCD的整體形態(tài)及單側(cè)PBCD的單獨(dú)形態(tài)進(jìn)行觀察并描述其構(gòu)成特征。

記錄術(shù)中每枚逆行恥骨上支和髖臼前柱髓內(nèi)螺釘置入所需C臂透視時(shí)間（每透一次按1秒計(jì)）及手術(shù)時(shí)間（分）。麻醉恢復(fù)后，對(duì)患側(cè)下肢進(jìn)行體格檢查以了解神經(jīng)血管功能。術(shù)后拍骨盆正位、出入口位、閉孔及髂骨斜位X線片和骨盆CT了解骨折復(fù)位及螺釘置入情況。應(yīng)用Matta骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)（優(yōu)：移位≤4mm，良：5~10mm，可：11~20mm，差：＞20mm）^[16]評(píng)價(jià)復(fù)位質(zhì)量。觀察切口愈合情況。定期（術(shù)后1.5、3、6、12月及之后每12月）復(fù)查了解骨折愈合、內(nèi)固定及功能康復(fù)情況。分別應(yīng)用末次隨訪的Majeed評(píng)分（行走、疼痛、工作、坐立及性生活5方面，共100分，優(yōu)：85~100分，良：70~84分，可：55~69分，差：＜55分）^[17]和Harris評(píng)分（疼痛、功能、畸形及運(yùn)動(dòng)4方面，共100分，優(yōu)：90~100分，良：80~89分，可：70~79分，差：≤69分）^[18]評(píng)價(jià)骨盆及髖臼骨折術(shù)后功能情況。

結(jié)果

骨盆出口位投射角度：25~50°，平均38°；骨盆入口位投射角度：15~42°，平均24°；恥骨體入口位投射角度：42~63°，平均49°。骨盆出入口位轉(zhuǎn)換所需C臂調(diào)整角度：51~88°，平均61°；骨盆出口位與恥骨體入口位像間轉(zhuǎn)換所需C臂調(diào)整角度：73~101°，平均86°；自骨盆入口位獲取恥骨體入口位像所需增加的C臂調(diào)整角度：4~45°，平均25°。

所有患者的恥骨體入口位像均在骨盆入口位像基礎(chǔ)上X線投射角度平均增加25°后獲得。此像上的PBCD由恥骨體前、后及內(nèi)緣骨皮質(zhì)合圍而成，每例患者的雙側(cè)PBCD均以恥骨聯(lián)合為間隔呈鏡像排列成“魚尾”樣結(jié)構(gòu)（圖2），每例患者任一側(cè)的PBCD則表現(xiàn)為“矛頭”（圖2A）或“魚鰭”（圖2B）樣外觀，兩種PBCD的內(nèi)、后緣皮質(zhì)密度影相對(duì)平滑而前緣皮質(zhì)密度影有所區(qū)別，“矛頭”的前緣凸起而“魚鰭”的前緣平直，“矛尖”和“鰭尖”指向恥骨上支的髓腔，PBCD內(nèi)緣的前端與“矛尖”或“鰭尖”的連線完全位于恥骨體、恥骨上支及髖臼低位前柱骨質(zhì)的投影內(nèi)而可代表上述骨的長(zhǎng)軸及導(dǎo)針指向（圖2）。23例患者共有17例“矛頭”樣和6例“魚鰭”樣PBCD，其中男性患者中“矛頭”和“魚鰭”樣PBCD各6例，11例女性患者均為“矛頭”樣PBCD。

圖2  恥骨體入口位像由X線與恥骨體后緣骨皮質(zhì)相切而成，可規(guī)則顯示由恥骨體前、后及內(nèi)緣皮質(zhì)合圍而成的恥骨體皮質(zhì)密度影（PBCD），雙側(cè)PBCD呈“魚尾”樣外觀，單側(cè)PBCD呈“矛頭”（A）或“魚鰭”（B）樣外觀且尖部均指向恥骨上支髓腔，PBCD內(nèi)緣的前端與“矛尖”或“鰭尖”的連線完全位于恥骨體、恥骨上支及髖臼低位前柱骨質(zhì)投影內(nèi)而可代表上述骨的長(zhǎng)軸以及導(dǎo)針指向

應(yīng)用此技術(shù)共為23例患者置入31枚（側(cè)）螺釘固定骨盆前環(huán)和髖臼前柱骨折，置入一枚螺釘所需手術(shù)時(shí)間15~50分，平均35分，所需透視時(shí)間32~55秒，平均45秒。術(shù)后體檢顯示所有患者均無醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷。術(shù)后影像檢查顯示29枚末段位于PBCD內(nèi)的螺釘完全位于骨內(nèi)（圖3A），2枚突破恥骨體前側(cè)部分骨皮質(zhì)的螺釘末段均未能置入“魚鰭”樣PBCD內(nèi)（圖3B），所有螺釘均在恥骨上支及髂恥隆起骨內(nèi)且均未累及髖臼（圖3）。所有切口均順利愈合。Matta標(biāo)準(zhǔn)^[16]下骨折復(fù)位：優(yōu)17例，良5例，可1例，優(yōu)良率為95.7%。除4例76歲及以上高齡骨盆骨折患者未復(fù)查外，其余患者均獲得6~24（平均13）個(gè)月隨訪，骨折均于術(shù)后3月復(fù)查時(shí)愈合。2例患者于術(shù)后12月隨訪時(shí)住院取出恥骨上支螺釘及骶髂螺釘。13例骨盆骨折患者末次隨訪的Majeed評(píng)分^[17]：優(yōu)12例，良1例；6例髖臼（包括2例合并骨盆骨折）患者末次隨訪時(shí)的Harris評(píng)分^[18]：優(yōu)5例，可1例；19例隨訪患者的總優(yōu)良率為94.7%。

圖3  逆行恥骨上支或髖臼前柱螺釘?shù)闹萌肭闆r：末段位于PBCD內(nèi)的螺釘完全位于骨內(nèi)（A），末段未能置入PBCD內(nèi)的螺釘則突破恥骨體前緣部分皮質(zhì)（B），所有螺釘完全位于恥骨上支及髖臼低位前柱骨內(nèi)

討論

傳統(tǒng)的經(jīng)皮逆行恥骨上支或髖臼前柱髓內(nèi)螺釘置入技術(shù)依賴閉孔出口位及骨盆入口位透視像顯示位于骨盆前環(huán)和髖臼低位前柱內(nèi)的螺釘通道^[1,5,8,9]，兩像間轉(zhuǎn)換的C臂操作需要在出入口位及正斜位兩個(gè)平面上進(jìn)行，相比于骨盆出入口位的單平面轉(zhuǎn)換，流程復(fù)雜且耗費(fèi)更多時(shí)間和精力，甚至可能因調(diào)整不力而增加X線暴露量。事實(shí)上，骨盆出口位因具有和閉孔出口位相同的出口位X線投射角度而可以顯示（只因減免了閉孔斜位投射角度而由正對(duì)改為斜視）目標(biāo)骨（恥骨體、恥骨上支、髂恥隆起、髖臼頂）真實(shí)冠狀面的最大寬度。將傳統(tǒng)的置釘技術(shù)改良成以骨盆出入口位像為參照可節(jié)省C臂調(diào)整時(shí)間。

眾所周知，標(biāo)準(zhǔn)骨盆入口位像的核心是骨盆后環(huán)，意在將骶1椎體及其側(cè)塊前緣皮質(zhì)重疊以指導(dǎo)骶髂螺釘置入，具有可重復(fù)性^[13,14]。然而，骨盆前傾、骶骨后突的個(gè)體差異及骶椎前緣、恥骨體后緣骨皮質(zhì)的非平行性^[13]使骨盆入口位像上骨盆前環(huán)的成像出現(xiàn)異質(zhì)化故而缺乏可重復(fù)性。如將骨盆入口位像的定義轉(zhuǎn)接到恥骨體的成像，即調(diào)整X線投射角度使其將恥骨體后緣骨皮質(zhì)重疊，則可得到具有可重復(fù)性的恥骨體入口位像，其特有的影像表現(xiàn)對(duì)于逆行恥骨上支及髖臼前柱髓內(nèi)螺釘?shù)闹萌刖哂兄匾饬x?！懊^”或“魚鰭”樣PBCD界定恥骨體骨質(zhì)，“矛尖”或“鰭尖”指向恥骨上支髓腔，該“尖”與PBCD內(nèi)緣皮質(zhì)前端點(diǎn)的連線與目標(biāo)骨（恥骨體、恥骨上支、髂恥隆起等骨質(zhì)）投影重疊而可作為其長(zhǎng)軸以及螺釘置入路線。在恥骨體前、內(nèi)緣骨皮質(zhì)交界部確立導(dǎo)針進(jìn)釘點(diǎn)后，沿上述路線在恥骨體入口位上置入導(dǎo)針，同時(shí)保證其在出口位像上的良好指向，則可確保導(dǎo)針完全置入骨內(nèi)。所以，作者進(jìn)一步地將置釘技術(shù)改良為以骨盆出口位及恥骨體入口位像為參考。盡管恥骨體入口位像上恥骨上下支常重疊，但二者可以通過恥骨結(jié)節(jié)、坐骨結(jié)節(jié)、髂前上棘、髂前下棘、髖臼前緣以及恥骨上下支的不同前后徑等影像解剖標(biāo)志加以區(qū)分（圖4）。

圖4  恥骨體入口位X線片可清晰顯示“矛頭”（左）或“魚鰭”樣（右）恥骨體皮質(zhì)密度影（PBCD）。此像上，恥骨上下支常重疊，但二者可通過恥骨結(jié)節(jié)、坐骨結(jié)節(jié)、髂前上棘、髂前下棘、髖臼前緣以及恥骨上下支的不同前后徑等影像解剖標(biāo)志加以區(qū)分

作者在實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到，“矛頭”樣PBCD的患者較“魚鰭”樣PBCD患者的導(dǎo)針置入操作相對(duì)容易，原因可能在于前者前突的恥骨體前緣骨皮質(zhì)為導(dǎo)針提供了相對(duì)較多的置入空間并可阻止其滑移。事實(shí)上，結(jié)果中17例“矛頭”樣及4例“魚鰭”樣PBCD患者的螺釘均因通過PBCD而完全位于骨內(nèi)，未能從“魚鰭”樣PBCD內(nèi)部通過的2枚螺釘則突破恥骨體前緣部分骨皮質(zhì)，但并未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷，原因在于骨質(zhì)突破處位于恥骨體前緣骨皮質(zhì)近恥骨聯(lián)合部，此部位不存在重要組織結(jié)構(gòu)且遠(yuǎn)離股神經(jīng)、股管及閉孔神經(jīng)血管^[11]。相比而言，目前較多臨床報(bào)道所述髖臼前柱螺釘進(jìn)釘點(diǎn)（恥骨結(jié)節(jié)尾側(cè)的恥骨體前緣）距上述重要組織結(jié)構(gòu)距離更近^{[3,4,6,7,11,12]}，除更易于干擾上述結(jié)構(gòu)外，螺釘不具備貫通骨盆前環(huán)及髖臼低位前柱（包括恥骨體、恥骨上支、髂恥隆起及髖臼頂?shù)龋┕琴|(zhì)全程的能力。在確定進(jìn)針點(diǎn)過程中，通過針尖在目標(biāo)側(cè)恥骨體前側(cè)皮質(zhì)表面由外而內(nèi)的滑動(dòng)觸診即可將針尖頂在目標(biāo)側(cè)恥骨體的前內(nèi)緣，一旦進(jìn)針點(diǎn)在骨盆出口位像上得以良好確立，一般情況下恥骨體入口位像上的進(jìn)針點(diǎn)亦較理想，如存疑則透視恥骨體入口位像確認(rèn)。逆行恥骨上支和髖臼前柱髓內(nèi)螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)區(qū)域是位于恥骨體內(nèi)緣前端的一個(gè)狹長(zhǎng)地帶^[1]，因有恥骨聯(lián)合和對(duì)側(cè)恥骨體的阻擋而不像骶髂螺釘進(jìn)釘點(diǎn)區(qū)域那樣相對(duì)平坦而易于出現(xiàn)導(dǎo)針滑移。在將折彎克氏針插入恥骨聯(lián)合的過程中需要注意預(yù)判恥骨體的傾斜度，在觸診結(jié)合透視下插入，避免傾斜不足而刺破膀胱或者插入過深而傷及尿道。

Ricci等研究發(fā)現(xiàn)骨盆出入口位像二者之間缺乏諸如股骨正側(cè)位之類投射像的正交性^[13]，骨盆出口位與恥骨體入口位像之間也如此。與本研究結(jié)果相似，Graves和Routt研究結(jié)果^[14]顯示骨盆出口位投射角度：30~50°，平均42°；骨盆入口位投射角度：21~33°，平均25；骨盆出入口位轉(zhuǎn)換所需C臂調(diào)整角度：62~76°，平均67°。該研究指出在常規(guī)的正交思維模式下調(diào)整其中一個(gè)圖像上的導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)和指向往往會(huì)丟失另一圖像上已然良好的進(jìn)針點(diǎn)和指向^[14]，準(zhǔn)確進(jìn)針點(diǎn)和良好指向的獲得常需反復(fù)多次透視和調(diào)整，導(dǎo)致X線暴露增多、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)^[14]。除此之外，影響導(dǎo)針調(diào)整的根本原因在于置釘操作所需理想進(jìn)釘點(diǎn)及路線未能得以直觀標(biāo)示。改良的置釘技術(shù)通過兩枚克氏針在體內(nèi)外直觀地將進(jìn)針點(diǎn)及路線標(biāo)示出來而提高了手術(shù)效率。一枚折彎克氏針插入恥骨聯(lián)合至理想進(jìn)針點(diǎn)水平而標(biāo)示出口位像上的進(jìn)針點(diǎn)，調(diào)整其體外斜段與恥骨體內(nèi)緣皮質(zhì)前端點(diǎn)和PBCD尖的連線重疊并位于恥骨體、上支及髖臼低位前柱骨質(zhì)投影內(nèi)以標(biāo)示導(dǎo)針在恥骨體入口位像上的理想路線；另一枚直克氏針緊貼透視屏放置并與骨盆出口位像上通過理想進(jìn)針點(diǎn)與髖臼軟骨下骨、髂恥隆起骨皮質(zhì)中點(diǎn)的連線重疊以標(biāo)明出口位像上的理想路線。至此，幾乎所有置釘相關(guān)的重要因子均得以直觀體現(xiàn)進(jìn)而利于后續(xù)操作。在出口位像上將導(dǎo)針尖調(diào)整在所標(biāo)示的進(jìn)釘點(diǎn)平面并通過導(dǎo)針尖的觸診確定在目標(biāo)側(cè)的恥骨體內(nèi)緣前端（必要時(shí)透視恥骨體入口位像加以確認(rèn)），保持導(dǎo)針與折彎克氏針體外傾斜段共面，在出口位像上調(diào)整導(dǎo)針與直克氏針重疊，通過動(dòng)力鉆、錘擊或二者相結(jié)合的方式將導(dǎo)針置入目標(biāo)骨內(nèi)合適深度即可。錘擊導(dǎo)針的觸覺和聲音反饋可協(xié)助判斷導(dǎo)針位于骨內(nèi)行進(jìn)，進(jìn)而減少透視次數(shù)和X線暴露。

Routt等^[1]關(guān)于逆行恥骨上支髓內(nèi)螺釘置入技術(shù)的原始文獻(xiàn)記載的每枚螺釘置入所需的透視時(shí)間為98~410秒，平均200秒，隨著該技術(shù)運(yùn)用的日益純熟，透視時(shí)間會(huì)有大幅度降低，然而，其并未做后續(xù)報(bào)道。Altman等^[19]應(yīng)用逆行恥骨上支髓內(nèi)螺釘治療恥骨支骨折不愈合的病例報(bào)告顯示一例患者的一枚恥骨上支髓內(nèi)螺釘置入所需透視時(shí)間為94秒，另一例患者的一枚恥骨上支髓內(nèi)螺釘及一枚骶髂螺釘置入所需總透視時(shí)間為132秒。Starr等^[15]應(yīng)用逆行及順行恥骨上支髓內(nèi)螺釘結(jié)合骶髂螺釘、LC-II螺釘及髖臼后柱螺釘治療骨盆髖臼骨折，結(jié)果顯示每例患者手術(shù)所需總透視時(shí)間為18~1260秒，平均480秒。本研究結(jié)果顯示每枚逆行恥骨上支髓內(nèi)螺釘置入所需透視時(shí)間32~55秒，平均45秒，較上述研究結(jié)果明顯減少，但各研究所處時(shí)期、病例數(shù)量、骨折類型及合并損傷的處理等因素使得相互間的比較缺乏足夠的可信度，故而需要進(jìn)行進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照研究。

綜上所述，改良的經(jīng)皮逆行恥骨上支和髖臼前柱髓內(nèi)螺釘置入技術(shù)簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟并且提高了手術(shù)效率，通過簡(jiǎn)化透視操作、直觀標(biāo)示導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)及指向而縮減手術(shù)時(shí)間、減少X線暴露量。

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