脊柱融合術是一種外科手術，把兩個或兩個以上椎體連接或融合在一起。

融合手術通常需要采用骨移植來促進融合。這種手術需要從患者盆骨取下少量骨組織(自體移植)，或從供體獲取少量骨組織(異體移植)，然后將獲得的骨組織放置在兩個脊椎之間，使得它們“融合”在一起。借助于生物力學的椎間隔板的植入，植骨將取代在手術中被完全移除的椎間盤。

脊柱融合術是脊柱病常見的治療方法，比如滑脫、脊柱側凸、重度椎間盤退變或脊柱骨折等。一般在采用廣泛的非手術治療失敗后才考慮融合治療。

麻醉：全麻或脊麻

體位：a.俯臥位、b.胸、膝俯臥位：髖關節(jié)和膝關節(jié)彎曲

1、PLF腰椎后外側融合（Posterolateralfusion)

·1911年Hibbs實施了第1例脊柱融合術，術中取自體棘突作為植骨材料植于椎板間達到植骨融合的目的。

·1948年Cleveland為治療單純后側融合術后假關節(jié)形成將植骨部位向外側延伸至關節(jié)面的外側和橫突基底部。

·1959年Watkins將上述方法推廣，植骨融合的部位包括橫突間、峽部以及關節(jié)突關節(jié)。

·Moe強調在所有進行后側及后外側融合的病例中都應進行關節(jié)突關節(jié)融合。 

·臨床實際應用中常在椎板切除、神經(jīng)根管減壓后進行后外側融合。

·因為其手術入路簡單，容易暴露，并發(fā)癥發(fā)生率低,因此臨床應用較為廣泛。

·其對于椎間盤源性腰痛的治療效果一直存在較大爭議。 

圖注：后路腰椎融合手術，借助螺釘  鈦棒  填充骨。

2、PLIF-后路腰椎椎體間融合

（PosteriorLumberInterbodyFusion）

原則

通過后路手術對前柱進行支撐，使椎間隙的高度恢復，從而使神經(jīng)根孔恢復張大。目前有各種不同型號的椎體間融合器，包括同種異體融合器。PLIF的融合器較小。

PLIF適應癥&禁忌癥

適應癥：

·腰椎退變性疾?。↙3-S1）

·退變性滑脫

·盤源性腰疼

·后外側融合失敗、假關節(jié)形成

禁忌癥：

·嚴重的骨質疏松

·感染

·病變節(jié)段超過三個

·III度以上脊柱滑脫

·嚴重的硬膜外瘢痕

PLIF技術優(yōu)缺點

優(yōu)點：

·PLIF可以是前柱獲得支撐

·該技術使后側關節(jié)突關節(jié)保持完整以獲得穩(wěn)定、融合

·雙側減壓

缺點：

·對硬膜囊和神經(jīng)根進行牽拉

手術技術

減壓范圍：

·上方相鄰椎體椎板下1/3部分咬出

·關節(jié)突關節(jié)內(nèi)側1/2切除

·包括將重疊的下關節(jié)突和椎板邊

·緣外側部分切除

要點：

·保持雙側下關節(jié)穩(wěn)定性

·椎管后方充分減壓

·椎間盤從兩側減壓充分

·終板處理

PLIF--處理間盤

雙側植入融合器

圖注：從兩側分別將椎間融合器植入椎間隙。

圖注：Cage 椎間融合器較短，X線透視下矢狀位過椎體2/3，正位像不過中線椎弓根螺釘、鈦棒后路固定融合。

3、TLIF—經(jīng)椎間孔椎體融合

（TransforaminalLumbarInterbodyFusion）

原則

不同于PLIF，TLIF是通過單側入路進行椎體間融合，以恢復正常的椎間隙高度和腰椎生理前突。

TLIF技術最早由Harms于1982年報道。其特點是采用后入路，從單側進入椎管而達到雙側椎體間融合。不需干擾中央管，減少了腦脊液漏的發(fā)生；不需過多牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，減少神經(jīng)損傷的概率。保留了對側椎板與小關節(jié)，增加植骨面積，可行360°融合；保留了棘突上、棘突間韌帶，能重建腰椎后部張力帶結構。 

TLIF的適應癥和禁忌癥

適應癥：

·腰椎退變性疾?。↙3-S1？L1-S1）

·退變性和椎弓根峽部裂性滑脫

·盤源性腰疼

·后外側融合失敗、假關節(jié)形成

·需要進行完整關節(jié)突關節(jié)切除的退變性疾病

·退變性側凸對骶髂關節(jié)進行前柱支撐

禁忌癥：

·感染

·終板破壞

·硬膜外瘢痕嚴重粘連

TLIF技術的優(yōu)缺點

優(yōu)點：

·對硬膜囊和神經(jīng)根牽拉少，由于是單側入路，理論上手術時間短。

·可以通過通道或顯微鏡下半椎板拉鉤進行微創(chuàng)手術。

缺點：

·可能會傷及神經(jīng)根出口區(qū)損傷神經(jīng)根

·對側是間接減壓

·椎間盤切除不完全

TLIF手術技巧-----減壓范圍

圖注：一側下關節(jié)突和部分上關節(jié)突切除 顯露椎間盤

TLIF手術技巧-間盤處理

圖注：終板處理非常重要，關系到椎間融合率，椎間融合器需要選足夠大小，將椎間隙高度恢復，X線下矢狀位超過2/3椎體，正位像下過中線。

4、PLIF&TLIF

最常用的手術方法

·各有優(yōu)勢，目前大部分學者傾向于TLIF

·很少或者不能進行兩側TLIF，骨質破壞太多；可以一側TLIF，另一側開窗減壓。

·1933 年Burns最早將ALIF 用于治療腰椎滑脫

·1986 年Crock將這一方法用于椎間盤源性腰痛

適應癥：

·中、下腰椎退行性病變

·脊柱滑脫

·椎板切除術失敗綜合征、后路融合假關節(jié)形成

·腫瘤手術時前路切除術后進行前路的穩(wěn)定手術

禁忌癥：

·椎間隙高度丟失，伴有骨質疏松

·III度和IV度滑脫癥

·感染

·骨折

1、ALIF的優(yōu)缺點

優(yōu)點：

·可更直接徹底地切除椎間盤

·避免后路手術對椎旁肌的破壞及失神經(jīng)支配

缺點：

·存在較大的風險,包括術中易損傷大血管及內(nèi)臟神經(jīng)，術后出現(xiàn)腹脹、逆向射精、小便功能障礙等并發(fā)癥。

·而存在血管結構變異以及既往 有腹部手術史者也不適合ALIF。

Penta 和Fraser經(jīng)過10 年的隨訪發(fā)現(xiàn)：

ALIF 融合率為72%,其中單節(jié)段融合率91%,多節(jié)段融合率51%,總體滿意率為68%。

Rajaraman等報告60例ALIF患者發(fā)現(xiàn)：

38%發(fā)生并發(fā)癥,其中交感神經(jīng)功能障礙6例，血管損傷4例,運動神經(jīng)損傷3例，性功能障礙3例 ，腸梗阻3例,靜脈血栓、急性胰腺炎、腸管損傷各1例,腹肌收縮無力2例。

圖注：體表投影  標明切口。

2、ALIF手術技巧

圖注：選擇合適大小的Cage充分減壓。

3、ALIF不同的椎間融合器

4、ALIF術后X線片

微創(chuàng)脊柱融合術興起于上世紀90年代，其目的是采用不同的微創(chuàng)入路，結合特殊設計的手術器械與置入物，在取得優(yōu)于或不低于開放腰椎融合術效果的同時，減少后恢復時間，有利于患者早日康復。

目前根據(jù)入路不同，微創(chuàng)脊柱融合術可以分為采用腹腔鏡輔助或小切口(Mini-open)前路椎間融合、小切口后路椎間融合、小切口經(jīng)椎間孔入路椎間融合、經(jīng)皮經(jīng)骶前入路軸向椎間融合(axiall umbarinterbodyfusion，AxiaLIF)和極外側入路椎間融合(extremelateral interbodyfusion ，XLIF)等。

1、AxiaLIF經(jīng)皮經(jīng)骶前入路軸向椎間融合(axiallumbar interbodyfusion)

AxiaLIF 2004 年Cragg等報道：

在尾骨旁切開一個4mm小口，經(jīng)鈍性分離進入骶前直腸后間隙，在透視引導下將導針沿此間送至骶1、2水平并建立工作通道。經(jīng)此通道可切除腰5骶1間盤并進行椎間植骨及軸向內(nèi)固定操作。手術可同時輔以后路經(jīng)皮椎弓根螺釘或關節(jié)突螺釘固定以獲得即刻穩(wěn)定。

AxiaLIF經(jīng)皮經(jīng)骶前入路軸向椎間融合(axiallumbar interbodyfusion)這一術式從骶前間隙到達腰骶部，避免暴露脊柱前方、后方及側方的結構，不損傷后方肌肉、韌帶及脊椎后部結構，也不需進入腹腔或牽拉血管、內(nèi)臟器官。

腰5 骶1節(jié)段來說，采用AxiaLIF進行椎間融合是一種安全有效的方法，AxiaLIF既可以單獨使用，也可以和其他的微創(chuàng)及開放手術聯(lián)合使用。對于因局部解剖結構異常而無法行傳統(tǒng)前路手術的患者，AxiaLIF 是一種可選擇的替代的方法。

2、DLIF&  XLIF

圖注：DLIF/XLIF 是從側方將間盤摘除，植入椎間融合器配合椎體側方鈦板固定或后路經(jīng)皮螺釘固定。

適應癥、禁忌癥和并發(fā)癥

適應癥：

·目前DLIF&XLIF已經(jīng)擴展到脊柱的各種退變、畸形、滑脫、腫瘤以及翻修手術，并且為胸椎疾病的治療提供了一種新的手術入路。

·因為受體位所限及髂嵴的阻擋，XLIF只適用于腰5以上節(jié)段的椎間融合（T5--L5），而對于小關節(jié)及黃韌帶明顯增生的患者為實現(xiàn)充分減壓還需行后路手術。

·最佳適應證為動力性和退變性側凸力線不佳導致的椎管狹窄癥患者。

禁忌癥：

·合并有骨質疏松和后方骨性壓迫,發(fā)育性椎管狹窄。

并發(fā)癥：

·生殖股神經(jīng)及腰叢等重要神經(jīng)結構的損傷,所以在置入撐開器時需有脊髓檢測。

經(jīng)腰大肌入路

優(yōu)點：

·入路簡單，可以非直視下手術,可以用通道系統(tǒng)替代深部拉鉤系統(tǒng)。

缺點：

·損傷腰大肌

DLIF& XLIF Anatomiclandmarkidentification&initialincision

經(jīng)后外側切口分離到達腹膜后間隙。此時在腰大肌上方再作一切口，在之前所作切口的指引下插入撐開器并經(jīng)腹膜后間隙達到腰大肌表面。

撐開器尖端帶有電測刺激器并連接肌電圖記錄儀，以避免在穿過腰大肌的過程中損傷生殖股神經(jīng)及腰叢等重要神經(jīng)結構的損傷。自此可建立工作通道并完成椎間盤切除及椎間融合等操作。手術同時可輔以側方或后方內(nèi)固定。

·該入路完全經(jīng)肌肉間隙并直達椎間隙進行融合手術。

·避免了傳統(tǒng)腰椎后路手術對神經(jīng)根的牽拉干擾、硬膜囊損傷和椎管內(nèi)出血的風險。

·不需要進行血管和腹腔臟器分離，減少了相關并發(fā)癥。

·需要特殊通道系統(tǒng)、光源、透視、手術器械,尤其適合高齡及多節(jié)段固定手術。

·需要在神經(jīng)監(jiān)護下進行以避免對腰叢神經(jīng)損傷。

間接減壓

·通過植入的大號椎間融合器不僅保證了良好的融合，而且通過撐開椎間隙實現(xiàn)了椎管容積的擴大，達到了神經(jīng)減壓的目的。

·對于退變性側凸來說可以通過椎間融合器達到冠狀面部分矯型和前路撐開恢復腰前凸的目的。

·由于完全不進入椎管因此也完全避免了椎管內(nèi)出血和神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。

老年退變性椎管狹窄和退變性側凸患者往往有較多的內(nèi)科合并癥，DLIF/XLIF技術的間接減壓技術結合后路微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘技術則為此類患者提供了一種創(chuàng)傷較小、入路并發(fā)癥少的手術治療選擇。

側方鈦板固定—對于大部分患者可以達到較好的穩(wěn)定性。 

3、側前方入路（OLIF）

經(jīng)腹腔或腹膜外入路（腰大肌前方入路）

（改良ALIF）

發(fā)展趨勢