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第三節(jié) 問(wèn)現(xiàn)在癥 【含義】 問(wèn)現(xiàn)在癥：是指對(duì)病人就診時(shí)所感到的痛苦和不適，以及與其病情有關(guān)的全身情況進(jìn)行詳細(xì)的詢問(wèn)。 【方法】 1、 先問(wèn)主癥特征（部位、性質(zhì)、程度、誘因、發(fā)作時(shí)間等）； 2、 其次問(wèn)兼證； 3、 再次問(wèn)全身其他情況。 【問(wèn)現(xiàn)在癥內(nèi)容】問(wèn)寒熱、問(wèn)汗、問(wèn)疼痛、問(wèn)頭身胸腹、問(wèn)耳目、問(wèn)睡眠、問(wèn)飲食口味、問(wèn)二便、問(wèn)經(jīng)帶、問(wèn)小兒 ? 《十問(wèn)歌》 一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便， 五問(wèn)飲食六問(wèn)胸，七聾八渴俱當(dāng)辨， 九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變， 婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn)， 再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。 一、問(wèn)寒熱 【問(wèn)寒熱含義】問(wèn)病人有無(wú)怕冷或發(fā)熱的感覺(jué)。 寒熱的分類 | 臨 床 特 征 | 意義 | 寒 （怕冷的感覺(jué)） | 惡寒 | 病人有寒冷的感覺(jué)，雖覆被加衣近火取暖仍不能解其寒 | 辨別病邪性質(zhì)和機(jī)體陰陽(yáng)盛衰的重要依據(jù) | 畏寒 | 是病人有寒冷的感覺(jué)，但覆被加衣近火取暖能夠緩解 | 熱（發(fā)熱的感覺(jué)） | 病人體溫升高 | 體溫正常，病人全身或局部有發(fā)熱的感覺(jué) |
【寒熱產(chǎn)生機(jī)理】 1、 取決于病邪性質(zhì)： 寒邪致病——多致惡寒（陰盛則寒） 實(shí)證 熱邪致病——多致發(fā)熱（陽(yáng)盛則熱） 實(shí)證 2、 取決于陰陽(yáng)盛衰： 陽(yáng)盛則熱，陰盛則寒 實(shí)證 陽(yáng)虛則寒，陰虛則熱 虛證 致病因素 | 病機(jī) | 癥狀 | 疾病性質(zhì) | 取決于病邪性質(zhì) | 寒邪致病 | 惡寒（陰盛則寒） | 實(shí)證 | 熱邪致病 | 發(fā)熱（陽(yáng)盛則熱） | 取決于陰陽(yáng)盛衰 | 陽(yáng)盛 | 熱 | 陰盛 | 寒 | 陽(yáng)虛 | 寒 | 虛證 | 陰虛 | 熱 |
【問(wèn)寒熱方法】 首先詢問(wèn)病人有無(wú)寒熱； 如有寒熱癥狀，必須詢問(wèn)寒熱是否同時(shí)出現(xiàn)； 寒熱的新久、輕重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短； 寒熱出現(xiàn)有無(wú)時(shí)間及部位特點(diǎn)； 寒熱與體溫的關(guān)系； 寒熱之間的消長(zhǎng)關(guān)系； 以及兼癥等。 【問(wèn)寒熱內(nèi)容】惡寒發(fā)熱、但寒不熱、但熱不寒、寒熱往來(lái) （一）、惡寒發(fā)熱 1、 特點(diǎn)：惡寒發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)。是表證特征性癥狀。 2、 機(jī)理：是表證外邪侵襲肌表，正氣與外邪相互斗爭(zhēng)，衛(wèi)氣宣發(fā)所致。 外邪襲表，衛(wèi)陽(yáng)被遏，肌腠失去溫煦——惡寒； 外邪外束，正邪交爭(zhēng)，衛(wèi)陽(yáng)失于宣發(fā)——郁而發(fā)熱。 3、 意義：主表證 特點(diǎn)（惡寒發(fā)熱） | 機(jī)理 | 意義 | 代表方劑 | 惡寒重 發(fā)熱輕 | 外感風(fēng)寒之邪，寒為陰邪，襲表傷陽(yáng)，肌表失去溫煦，而惡寒重 | 風(fēng)寒表證 外感風(fēng)寒表實(shí)證 | 麻黃湯 小青龍湯 | 寒性凝滯，衛(wèi)陽(yáng)郁閉，而發(fā)熱輕 | 發(fā)熱輕 惡風(fēng)輕 | 外感風(fēng)邪，風(fēng)性開(kāi)泄，腠理疏松，陽(yáng)氣郁遏不甚，而惡寒輕，只惡風(fēng) | 傷風(fēng)表證 外感風(fēng)邪表虛證 | 桑菊飲 | 腠理疏松，衛(wèi)陽(yáng)不固，而發(fā)熱輕 | 發(fā)熱重 惡寒輕 | 外感風(fēng)熱之邪，風(fēng)熱為陽(yáng)邪，陽(yáng)盛則熱，而發(fā)熱重 | 風(fēng)熱表證 外感發(fā)熱表實(shí)證 | 銀翹散 麻杏石甘湯 | 風(fēng)熱襲表，腠理開(kāi)泄，衛(wèi)陽(yáng)不固，而惡寒輕 |
? “寒熱輕重”不僅與感邪性質(zhì)有關(guān)，也與感邪輕重和邪正盛衰相關(guān) 寒熱輕重 | 正邪關(guān)系 | 惡寒發(fā)熱皆重 | 邪正俱盛 | 惡寒發(fā)熱均輕 | 邪輕正衰 | 惡寒重發(fā)熱輕 | 邪盛正衰 |
? “惡寒”為診斷表證必須——有一份惡寒就有一份表證。 ? 某些里熱證如——腸癰、瘡瘍、瘟疫以及瘡瘍火毒內(nèi)發(fā)時(shí)亦有寒熱并見(jiàn)癥。這是正邪劇烈交爭(zhēng)的表現(xiàn)。 特點(diǎn)：惡寒輕發(fā)熱亦輕；惡寒重發(fā)熱亦重。惡寒不除發(fā)熱亦不退。 （二）、但寒不熱 1、 特點(diǎn)：只感怕冷，而不覺(jué)發(fā)熱。 2、 機(jī)理：感受寒邪，陽(yáng)氣被遏；陽(yáng)虛，機(jī)體失去溫煦。 3、 意義：主里寒證。 特點(diǎn)（但寒不熱） | 意義 | 兼癥 | 機(jī)理 | 代表方劑 | 新感惡寒 | 里實(shí)寒證 | 兼四肢不溫，腹部冷痛，嘔吐泄瀉，咳喘痰鳴、脈沉緊 | 感受寒邪，陽(yáng)氣被遏 | 麻黃湯 | 久病畏寒 | 里虛寒證 | 兼面色晄白，舌淡胖嫩，脈弱 | 陽(yáng)氣虛衰，失其溫煦 | 理中湯 金匱腎氣丸 |
（三）、但熱不寒 1、 特點(diǎn)：只發(fā)熱，不覺(jué)寒冷，或反惡熱。 2、 臨床意義：主里熱證。 3、 類型：壯熱、潮熱、微熱三類 熱型 | 分類特征 | 常見(jiàn)臨床病狀 | 臨床意義 | 代表方劑 | 壯熱 高熱體溫39℃以上 | 持續(xù)不退，不惡寒，反惡熱 | 大渴飲冷，大汗出，脈洪大 | 外感病的“陽(yáng)明病證”或“氣分證”階段 | 白虎湯 黃連解毒湯 | 潮熱 發(fā)熱如潮汐之有定時(shí)，按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱更甚 | 日晡潮熱 （陽(yáng)明潮熱） | 日晡（下午3～5時(shí)） 之時(shí)發(fā)熱明或熱勢(shì)更甚，又稱陽(yáng)明潮熱。并見(jiàn)口渴飲冷，腹?jié)M而痛，大便秘結(jié)等癥 | 胃腸燥熱內(nèi)結(jié) | 大承氣湯 | 午后潮熱 （濕溫潮熱） | 身熱不揚(yáng)（即肌膚初捫之不覺(jué)很熱，但捫之稍久即感灼手），午后熱甚 | 濕溫病 | 三仁湯 黃連溫膽湯 | 夜間潮熱 （陰虛潮熱） | 午后或入夜低熱，有熱自骨內(nèi)向外蒸發(fā)的感覺(jué) | 陰虛證 | 青蒿鱉甲湯 清骨散 | 身熱夜甚 | 發(fā)熱以夜間為甚 | 熱入營(yíng)陰 | 微熱 發(fā)熱不高（體溫不超過(guò)38℃），或僅自覺(jué)發(fā)熱 | 陰虛發(fā)熱 | 長(zhǎng)期低熱，顴紅、五心煩熱，舌紅，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù) | 陰不制陽(yáng) | 青蒿鱉甲湯 | 氣虛發(fā)熱 | 長(zhǎng)期微熱，疲乏、少氣，自汗，面色晄白，食少，短氣懶言，舌淡 | 脾虛失于升發(fā)；脾陽(yáng)下陷，郁而發(fā)熱 | 補(bǔ)中益氣湯 清骨散 | 血虛發(fā)熱 | 時(shí)有低熱，面白、頭暈、舌淡、脈細(xì) | 陰不制陽(yáng) | 歸脾湯 | 肝郁（氣郁）發(fā)熱 | 時(shí)有微熱（隨情志變化），胸悶、急躁易怒 | 肝氣郁結(jié)發(fā)熱 | 丹梔逍遙散 | 疰夏 | 夏季長(zhǎng)期發(fā)熱，煩渴、多尿、無(wú)汗 | 氣陰兩虛發(fā)熱 | 新加香薷飲 |
（四）、寒熱往來(lái) 1、 特點(diǎn)：自覺(jué)惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作。 2、 機(jī)理：正邪相爭(zhēng)，互為進(jìn)退。 3、 意義：主半表半里證（少陽(yáng)病和瘧疾） 意義 | 特點(diǎn)（微熱） | 兼癥 | 機(jī)理 | 代表方劑 | 少陽(yáng)病 | 寒熱往來(lái) 無(wú)定時(shí) | 口苦、咽干、目眩 | 外邪至半表半里之少陽(yáng)，正邪相爭(zhēng)，邪不盛正亦不強(qiáng)：正勝則發(fā)熱，邪勝則惡寒 | 小柴胡湯 | 瘧疾 | 寒熱往來(lái) 有定時(shí) | 頭痛、口渴、多汗 | 瘧邪潛伏半表半里之膜原，入與陰爭(zhēng)則寒，出與陽(yáng)爭(zhēng)則熱 | 柴胡截瘧飲 柴胡桂枝干姜湯 |
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