現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的范式

在讓醫(yī)學(xué)回歸“樸素”一文中，皮皮瓜對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷程進(jìn)行了宏觀敘述，并分析不同醫(yī)學(xué)時(shí)期的醫(yī)學(xué)范式，也就是不同醫(yī)學(xué)中醫(yī)生的知識(shí)體系及思考方式。下圖是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的范式：

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傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的范式

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現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的范式

與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)比較，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的突出特點(diǎn)是沒(méi)有統(tǒng)一的理論，但每個(gè)疾病有自己的理論?；蛘哒f(shuō)，醫(yī)學(xué)知識(shí)以疾病為索引搭建框架。而當(dāng)前流行的所謂“循證醫(yī)學(xué)”，并沒(méi)有從本質(zhì)上改變醫(yī)學(xué)，因而不屬于新的醫(yī)學(xué)范式，只是對(duì)知識(shí)來(lái)源和權(quán)威性的沖擊。循證醫(yī)學(xué)影響下的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)核是，診療過(guò)程中的所有步驟都需要研究數(shù)據(jù)支持，其中治療手段必須經(jīng)臨床研究驗(yàn)證其有效性和安全性。

下面，皮皮瓜將基于上面的觀點(diǎn)分析現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的困惑。

為何現(xiàn)代醫(yī)學(xué)如此難懂？

前段時(shí)間，一位同聲傳譯領(lǐng)域的專(zhuān)家來(lái)我所在的科室，為我們這些“業(yè)余翻譯”授課。期間，他不禁感慨醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)性之強(qiáng)，外行人想學(xué)個(gè)皮毛不知從何下手。因?yàn)楣ぷ髟颍仨氉詫W(xué)很多知識(shí)，請(qǐng)他做翻譯的又多是各行業(yè)的頂級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議。多年下來(lái)，他自認(rèn)為在經(jīng)濟(jì)、政治方面的知識(shí)可達(dá)到半個(gè)專(zhuān)家的水準(zhǔn)，在很多方面也算入了門(mén)，唯獨(dú)醫(yī)學(xué)至今搞不定。

確實(shí)，皮皮瓜聽(tīng)說(shuō)過(guò)醫(yī)生轉(zhuǎn)行做其他工作，卻從來(lái)沒(méi)聽(tīng)過(guò)其他行業(yè)的人通過(guò)業(yè)余學(xué)習(xí)考到執(zhí)業(yè)醫(yī)師證。

相比之下，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)就沒(méi)那么高不可攀。很多中醫(yī)愛(ài)好者自學(xué)一段中醫(yī)后，就能在面對(duì)疾病時(shí)說(shuō)出一個(gè)一二三，膽大者甚至敢于自己望聞問(wèn)切、開(kāi)方抓藥。因?yàn)槔斫饬藗鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)那套統(tǒng)一的理論，就能理解傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，而這種理論往往是建立在樸素的自然哲學(xué)之上，那些道理對(duì)于大多數(shù)老百姓而言并不難懂。下面是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生所必需的知識(shí)和技能：

鑒于中醫(yī)粉眾多，皮皮瓜在這里表達(dá)一下自己對(duì)于中醫(yī)粉自學(xué)中醫(yī)的觀點(diǎn)：作為感興趣的知識(shí)學(xué)習(xí)可以，不建議自己開(kāi)方抓藥。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)除了理論，還有技能。理論可以自學(xué)，而望聞問(wèn)切這些技能，沒(méi)有老師帶是學(xué)不會(huì)的。比如著名的滑脈，所有中醫(yī)書(shū)的描述都是“如盤(pán)走珠”，背下這四個(gè)字很容易，但沒(méi)有老師帶的情況下，幾乎不可能認(rèn)識(shí)這種脈象。如果光有理論，而相關(guān)技能掌握不到家，判斷病情（屬于哪種失衡或者“證”）就會(huì)出錯(cuò)，基于病情開(kāi)出的藥方就是錯(cuò)的。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)由于沒(méi)有統(tǒng)一的理論，只有關(guān)于每個(gè)疾病的理論。普通人想了解現(xiàn)代“醫(yī)學(xué)”的大概，根本無(wú)從下手，只能去了解“某個(gè)疾病”的大概。皮皮瓜在自己的工作中，見(jiàn)過(guò)很多“久病成醫(yī)”的病人或家屬，他們對(duì)某個(gè)疾病的了解非常詳細(xì)，但仍然不可能自己看病，高度依賴(lài)醫(yī)生，因?yàn)閮H有醫(yī)學(xué)知識(shí)無(wú)法成為醫(yī)生，其還需要醫(yī)學(xué)技能。

下圖展示的是一個(gè)現(xiàn)代醫(yī)生的知識(shí)和技能。這不是為了展示學(xué)醫(yī)的艱辛，而是想告訴大家，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的知識(shí)壁壘很高，即使是腦力過(guò)人，能跨學(xué)科搞定自然科學(xué)基礎(chǔ)、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的人，若沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)臨床專(zhuān)科的教育，也無(wú)法“大概地”了解醫(yī)學(xué)。這里，“大概了解”的定義，是對(duì)于一個(gè)疾病，用醫(yī)生和醫(yī)生之間交流的話向你解釋?zhuān)憔湍苤朗窃趺椿厥隆?/p>

皮皮瓜有幾個(gè)同學(xué)，學(xué)到大四的時(shí)候發(fā)現(xiàn)自己不適合做醫(yī)生，就改學(xué)其他專(zhuān)業(yè)，雖然他們已經(jīng)學(xué)了相當(dāng)一部分的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課，但由于沒(méi)學(xué)過(guò)臨床專(zhuān)科的知識(shí)，面對(duì)疾病時(shí)和那些沒(méi)學(xué)過(guò)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的人并無(wú)多大差別。

行文至此，很多人會(huì)認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)如此難懂，是因?yàn)橐獙W(xué)的知識(shí)太多了。沒(méi)錯(cuò)，但這還不是最關(guān)鍵的，畢竟對(duì)于那些有超高興趣或超強(qiáng)毅力的人，這都不是事兒。最關(guān)鍵的是那些知識(shí)在醫(yī)學(xué)院外面根本就學(xué)不會(huì)。比如最基礎(chǔ)的解剖學(xué)（大體 微觀），即便一個(gè)人能過(guò)目不忘，把課本每個(gè)字都背下，但如果沒(méi)去倒騰過(guò)實(shí)體，他仍然學(xué)不會(huì)。學(xué)各個(gè)臨床專(zhuān)科的時(shí)候，比如神經(jīng)科，是學(xué)習(xí)如何把生理、病理、藥理及其關(guān)于神經(jīng)外科的知識(shí)應(yīng)用于到那些有著共同解剖背景（神經(jīng)組織）的疾病。

為何中國(guó)的醫(yī)生大多“高冷”？

很多人覺(jué)得現(xiàn)在的醫(yī)生、尤其是那些大醫(yī)院醫(yī)生，普遍高冷?？床∵^(guò)程中醫(yī)生對(duì)自己這個(gè)人好像不怎么關(guān)心，關(guān)于自己的病情，說(shuō)的話很少。

其實(shí)，理解了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的知識(shí)壁壘之高，再結(jié)合我們的國(guó)情，就不難理解醫(yī)生們的這種常見(jiàn)表現(xiàn)。

人在做決策時(shí)都會(huì)下意識(shí)地權(quán)衡得失，皮皮瓜認(rèn)為，“高冷”是醫(yī)生們無(wú)奈的選擇。

首先，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)難懂，給一個(gè)沒(méi)有醫(yī)學(xué)背景的人解釋清楚病情不是一件容易的事。每個(gè)醫(yī)學(xué)名詞都需要進(jìn)行解釋?zhuān)苯拥慕忉屪屓穗y以理解，還得做比喻。對(duì)于中國(guó)的醫(yī)生，尤其在那些高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的大醫(yī)院，對(duì)每個(gè)病人都這么做的時(shí)間成本很高。所以，如非絕對(duì)必要，能省則省。皮皮瓜算是一個(gè)在解釋病情方面比較積極的醫(yī)生了，但也會(huì)盡最大努力把它的時(shí)間成本降到最低，比如面對(duì)住院的病人或家屬問(wèn)病情，如無(wú)特殊情況，我都會(huì)讓他們耐心等到做術(shù)前談話的那一天，而且會(huì)強(qiáng)調(diào)，想聽(tīng)的人也務(wù)必在那天到齊，同樣的話我沒(méi)時(shí)間說(shuō)第二遍。

第二，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的知識(shí)體系以疾病為線索，在診斷不明的情況下，很可能醫(yī)生自己都不知道說(shuō)些什么合適。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要弄清楚病癥類(lèi)型以及病情嚴(yán)重程度，幾乎都少不了實(shí)驗(yàn)室或影像的檢查。

下面這種殘酷的情況在我們醫(yī)院很常見(jiàn)：

一個(gè)頭痛的病人，排了3個(gè)小時(shí)隊(duì)，終于輪到自己了。進(jìn)入診室，告訴醫(yī)生自己頭暈，沒(méi)有別的不舒服，醫(yī)生問(wèn)：查過(guò)嗎？答：沒(méi)有。那先拍個(gè)磁共振看看吧。開(kāi)單、打印，請(qǐng)下一位。從進(jìn)門(mén)到出診室，3分鐘結(jié)束。病人如果追問(wèn)自己頭暈的原因，醫(yī)生只能回答不知道，再追問(wèn)有哪些可能，脾氣不好的醫(yī)生可能就不高興了——導(dǎo)致頭暈的可能原因太多了，從何嘮起。

另外，醫(yī)生說(shuō)錯(cuò)話的后果可能是非常嚴(yán)重的，在診斷未明的情況下，盡可能不說(shuō)出判斷和預(yù)測(cè)。比如，頭暈的原因，多數(shù)都不是大問(wèn)題。但如果在診斷未明的情況下就貿(mào)然地說(shuō)“不用擔(dān)心”，心態(tài)較好或時(shí)間寶貴的病人可能就把磁共振預(yù)約單撕掉不做檢查了；如果很不幸，頭暈的原因是腦袋里長(zhǎng)了惡性腫瘤，病人很可能會(huì)怪罪醫(yī)生。

第三，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的思維習(xí)慣導(dǎo)致醫(yī)生容易忽略整體。面對(duì)一個(gè)疾病，浮現(xiàn)在醫(yī)生腦中的知識(shí)是基于這個(gè)疾病鋪開(kāi)的。很多疾病是局部性的，治療也是去解決局部的問(wèn)題，對(duì)于這些疾病，大多數(shù)情況下患者的情緒、身體其他部位的病變對(duì)診療措施不會(huì)產(chǎn)生影響。醫(yī)生們面對(duì)這些疾病，或是由于時(shí)間緊迫、或是由于思維惰性，慢慢習(xí)慣于把眼光放在局部，忽視整體狀態(tài)。

相比之下，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)就不會(huì)這樣。第一，理論容易理解，解釋病情很容易。第二，幾乎不需要借助其他的檢查，醫(yī)生就能做出判斷，不會(huì)讓患者帶著疑問(wèn)進(jìn)入診室，再帶著疑問(wèn)離開(kāi)。第三，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)沒(méi)有局部性病因的概念，所有的疾病都是整體的失衡，醫(yī)生必須去關(guān)注病人的整體狀況，習(xí)慣于“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”者被認(rèn)為是庸醫(yī)。

總之，中國(guó)醫(yī)生“高冷”的問(wèn)題，涉及很多因素，皮皮瓜只是就自己的切身經(jīng)驗(yàn)，做出了一些嘗試性的回答，難以面面俱到，歡迎讀者批評(píng)指正。

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