作者/鄧中甲 整理/孔烈 李劍光

【作者】

鄧中甲，男，1943年出生于江蘇江陰。1970年畢業(yè)于北京中醫(yī)學(xué)院，現(xiàn)為成都中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局方劑學(xué)重點(diǎn)學(xué)科帶頭人。

——————————————————————

遣藥組方有兩個(gè)關(guān)鍵的環(huán)節(jié)：

1.把握方劑基本結(jié)構(gòu)（即君臣佐使）的規(guī)律

2.配伍技巧

【按】好比帶兵，要知道軍隊(duì)的基本結(jié)構(gòu)，一個(gè)軍隊(duì)得有帥、將、軍師、百夫長(zhǎng)、士兵；還要懂得配伍技巧，了解軍隊(duì)人物的個(gè)性，善攻善守。帥A和將B、或者帥C和將D配伍，可能更有默契，能夠互相監(jiān)督制約，充分發(fā)揮各自所長(zhǎng)，相反如果AD，BC相配，可能就要內(nèi)訌。

【配伍技巧】

一、方劑的配伍

配：組織，搭配。

伍：隊(duì)伍、序列。

配伍是一種運(yùn)用藥物的整合過(guò)程。目的是針對(duì)病機(jī)、體現(xiàn)治法。

藥物功效發(fā)揮方向的控制因素：

1.配伍環(huán)境

【按】跟它配伍的是些什么藥，它就會(huì)被引導(dǎo)發(fā)揮與之相關(guān)的作用。被感染，被同化。

如：

黃柏 蒼術(shù)：治療濕熱下注的痹證或痿證。

黃柏 知母：清虛熱，降虛火。

再如：

柴胡有三種功效：疏散風(fēng)熱、疏肝理氣、升舉清陽(yáng)

柴胡 葛根：解肌發(fā)散

柴胡 芍藥：肝體陰用陽(yáng)，疏肝 柔肝

柴胡 升麻：升清。

【關(guān)于柴胡、升麻作用的歷史回顧】

《五十二病方》柴胡止痛→《傷寒論》升麻升清、《神農(nóng)本草經(jīng)》《傷寒論》未提柴胡升清→唐代重視柴胡的清熱解毒功效→金元認(rèn)為升柴結(jié)合是升舉的理想結(jié)構(gòu)。

【關(guān)于人體氣機(jī)升降的主要矛盾】

第一組：心腎（升降的根本）。心神控制腎精，心動(dòng)則神搖，神搖則精泄。

第二組：脾胃（升降之中軸）。脾主升清，胃主降濁。

第三組：肝肺（升降之外輪）。肺宣發(fā)肅降，自身對(duì)立統(tǒng)一，在整體中以降為主。肝主疏泄，其氣升發(fā)，自身氣機(jī)平衡。在整體中，肝的升發(fā)和肺的肅降又形成一個(gè)平衡。病理上，肝升發(fā)太過(guò)，肺氣就降不下來(lái)，如生氣吵架，氣消了，卻還有氣喘。肺氣不降，也會(huì)導(dǎo)致肝氣升發(fā)太過(guò)，如治療咳嗽的桑菊飲，選用桑葉菊花既能清肺熱，又能平肝。

以上三組中，升，最主要的是脾氣的升清 肝氣的升發(fā)。升麻助升脾陽(yáng)，柴胡助肝升發(fā)，二者相配協(xié)同，故升舉力強(qiáng)。

再如：

桂枝 芍藥：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)和陰陽(yáng)。如桂枝湯。

桂枝 細(xì)辛：止痛。如張仲景的當(dāng)歸四逆湯，孫思邈的獨(dú)活寄生湯

通陽(yáng)化氣：桂枝 甘草（苓桂術(shù)甘湯），作用在中焦；桂枝 豬苓、澤瀉（五苓散），作用在下焦。

桂枝 甘草：平?jīng)_降逆，如桂枝甘草湯?！皟?nèi)生之寒，溫必兼補(bǔ)”

桂枝 大劑量茯苓：治陽(yáng)虛兼水濕上逆

桂枝 丹皮或桃仁：溫經(jīng)活血

桂枝 麻黃：發(fā)散風(fēng)寒，增強(qiáng)發(fā)汗作用。

2.用量特點(diǎn)

茯苓平?jīng)_降逆，用量要大

柴胡：用于發(fā)散，用較大量，三兩以上（15g），散半表之邪。更大量時(shí)就需要炮制了。用于疏肝理氣，中等劑量。用來(lái)升舉，小劑量，如李東垣的補(bǔ)中益氣湯，張景岳的舉元煎，張錫純的升陷湯。

銀花、連翹在銀翹散中輕清宣透，用量小；用在治療瘡瘍腫毒方面，清熱解毒，用量要大。

陳皮，《醫(yī)宗金鑒》尤喜用來(lái)行氣化濕、舒展契機(jī)，欲升則升，欲降則降，欲瀉則瀉，欲補(bǔ)則補(bǔ)。用做佐藥，用量較小。（陳皮的作用好比，打樁、拔樁不能直著往下敲或者往上拔，需要“搖兩下”）做君藥和胃降逆（橘皮竹茹湯），用量較大（20g）

3.炮制方法

如治療跌打損傷，大黃用量很大，不瀉下，因?yàn)橛镁拼簏S，酒制后走血分，瀉下作用就減緩了。

再如李東垣復(fù)元活血湯，治療跌打損傷用酒柴胡，用量五錢比較大，走血分不走氣分。

再如生麻黃發(fā)散，炙麻黃擅長(zhǎng)宣肺平喘止咳，麻黃絨發(fā)散力小，兼顧宣肺。

4.煎服方法

酒大黃，且不后下，作用方向就變成活血化瘀而不是瀉下了。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》：治熱以寒，溫以行之；治寒以熱，涼以行之?！ǚ矫娴姆醋粲梅?/p>

煎藥：銀翹散治療風(fēng)熱外感不可久煎。

九味羌活湯，同樣的組成、用量，張?jiān)氐挠梅ㄒ笫牵喝艏焙?，熱服，以羹粥投之；若緩汗，溫服，而不用湯投之。外感風(fēng)寒濕重，想求急汗，就熱服，反之若想求緩汗，溫服。

再如吳茱萸，能夠溫肝胃，降濁逆，主治胸悶、頭暈頭痛，但副作用也是頭暈、胸悶、惡心，一般在服后20分鐘出現(xiàn)。減少副作用的方法：一是吳茱萸大辛大熱，不要趁熱喝，放涼了再喝；二是吳茱萸配伍黃連，如吳茱萸湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯；三是囑咐病人服后休息20-30分鐘。

5.劑型選擇

如九味羌活湯，原文說(shuō)：“九味羌活湯治雜病如神”，治療痹證“用丸尤效”。治療感冒應(yīng)該用湯劑，治療痹證應(yīng)該用丸藥。

二、總結(jié)配伍的作用（增效減毒）

1.增強(qiáng)藥力

羌活 防風(fēng)：增強(qiáng)發(fā)散風(fēng)寒濕邪作用

再如人參 黃芪，生地 麥冬

2.產(chǎn)生協(xié)同作用，相當(dāng)于相須，1 1>2

如麻黃 桂枝發(fā)汗力量大大加強(qiáng)

木香 元胡止痛力量很強(qiáng)

知母 黃柏滋陰降火

3.控制多功用單位中藥的功效發(fā)揮方向

4.擴(kuò)大治療范圍

如基本氣虛見癥用四君子湯

氣虛導(dǎo)致脾胃運(yùn)化水濕能力減弱，濕滯氣機(jī)，加點(diǎn)陳皮，變成異功散

濕聚成痰，痰阻氣機(jī)，升降失司，再加半夏，變成六君子湯

濕滯加重，不通則痛，出現(xiàn)疼痛、嘔吐、胃脘脹悶，則加木香（最早用香附）、砂仁理氣化濕止痛，即香砂六君子湯

再如血虛血滯基礎(chǔ)方四物湯；加上四君，添姜棗，即八珍湯，氣血雙補(bǔ)；如果陽(yáng)氣不足，加點(diǎn)黃芪肉桂，則成十全大補(bǔ)湯

古代方看來(lái)雖多，但絕大多數(shù)都能找到原始方、基礎(chǔ)方（按：類似詞根），都是通過(guò)配伍慢慢擴(kuò)大治療范圍而來(lái)的。

5.控制毒副作用

古代稱中藥為毒藥，后來(lái)叫本草，說(shuō)明掌握了控制毒副作用的方法。

所以說(shuō)中藥天然無(wú)毒副作用的說(shuō)法是錯(cuò)誤的；撇開中醫(yī)理論指導(dǎo)單獨(dú)使用關(guān)木通等藥物有毒就說(shuō)中醫(yī)有問(wèn)題的說(shuō)法也是錯(cuò)誤的。

徐靈胎：用藥有利有弊，用方有利無(wú)弊

如《紅樓夢(mèng)》中王熙鳳小產(chǎn)出血，太醫(yī)開方，有柴胡，賈璉說(shuō)柴胡劫肝陰，旁邊丫頭說(shuō)，用鱉血拌炒之后，就沒(méi)有這個(gè)壞處了。因?yàn)轺M血滋養(yǎng)陰血，可降低柴胡劫肝陰的副作用。

再如，張錫純用柴胡，就配生麥芽

三、中醫(yī)傳統(tǒng)方藥運(yùn)用控制毒副作用的方法

1.多藥相配，增效減毒。

這和新藥研究思路正好相反，新藥研究要求成分越精越好，藥味越少越好。

譬如止痛，川芎、細(xì)辛、白芷，并不是陽(yáng)明經(jīng)痛，專用白芷，少陰厥陰經(jīng)痛，就只用川芎，而是多藥聯(lián)用，分經(jīng)側(cè)重通過(guò)劑量來(lái)控制。

三個(gè)都止痛，為什么不就用一個(gè)呢，加大量即可，何必三個(gè)呢？

因?yàn)橥远玖Α肮舱瘛保瑔斡靡晃端?，要達(dá)到同樣的效果需要大量，但是用量增大，副作用也會(huì)增大。多藥合用，產(chǎn)生協(xié)同，1 1>2，要達(dá)到同樣的作用，用量可能會(huì)少些，而且，不同的藥物毒副作用方向不同。

如十棗湯，甘遂善除經(jīng)隧當(dāng)中的積水，大戟善除五臟積水，芫花長(zhǎng)于治療胸膈中的伏飲痰癖。實(shí)驗(yàn)證明，單用甘遂1.5g，和三味各用0.5g，毒副反應(yīng)明顯增大

再如，黃芩黃連黃柏，同用比單用一味三倍藥量，療效好，毒副反應(yīng)小。

2.藥量控制

如秦伯未、蒲輔周、岳美中等名醫(yī)，用量較小。

一錢合3g（臺(tái)灣地區(qū)度量衡用的是清代的，一錢合3.75g）

3.炮制減毒

4.佐制藥和反佐藥

5.煎藥方法

如烏頭類藥物需要先煎

6.道地藥材

地質(zhì)學(xué)家解釋，道地是由于各地土地的微量元素不同?！伴偕茨蟿t為橘，橘生淮北則為枳”

如水土不服喝家鄉(xiāng)的泥土水，泡了拿紗布過(guò)濾，喝清水，也有一定道理。

如鄧中甲做學(xué)生時(shí)去新疆，當(dāng)?shù)氐母什菹駱湟粯?，藥味很濃，燥熱，不適于用來(lái)調(diào)和諸藥

7.選擇合適的劑型

8.控制毒副作用的總前提是辨證要準(zhǔn)確