急性腎損傷(AKI)是危重癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)很高。大約5% - 10%的AKI患者在ICU期間需要腎替代治療(RRT)，死亡率為30% - 70%。在過(guò)去的20年里，急性腎損傷的發(fā)病率以每年約10%的速度增長(zhǎng)。需要RRT的AKI的危險(xiǎn)因素包括高齡、男性、非洲裔美國(guó)人、嚴(yán)重程度較高的疾病、膿毒癥、失代償性心力衰竭、心臟手術(shù)、肝功能衰竭和機(jī)械通氣的使用。曾經(jīng)一度認(rèn)為RRT是非常規(guī)治療，但目前甚至在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下，RRT已經(jīng)成為常規(guī)。但是在RRT管理的許多基本方面，包括開(kāi)始和結(jié)束的最佳時(shí)間以及模式的選擇，仍然有很大的不確定性。本文概述了危重癥患者RRT管理中的關(guān)鍵問(wèn)題，主要集中在持續(xù)腎臟替代療法(CRRT)的使用。

多種腎臟支持方式可用于治療腎衰竭的危重病人。其中包括CRRT、常規(guī)間歇性血液透析(IHD)和長(zhǎng)期間歇性腎臟替代療法(PIRRTs)，后者是CRRT和IHD的混合模式。 所有這些都使用類似的體外血液回路，主要不同的是治療時(shí)間，因此，凈超濾越快，溶質(zhì)清除越快。 此外，透析療法主要依賴于彌散清除溶質(zhì)，而血液濾過(guò)溶質(zhì)清除則通過(guò)對(duì)流進(jìn)行。

IHD在相對(duì)較短的(3- 5小時(shí))治療時(shí)間提供快速的溶質(zhì)清除和超濾;連續(xù)療法在較長(zhǎng)的治療時(shí)間內(nèi)提供了逐漸增多的液體清除和溶質(zhì)清除(最佳情況為每天24小時(shí)，但經(jīng)常由于系統(tǒng)凝血或診斷或治療程序而中斷)。多種形式的PIRRT的特點(diǎn)是治療時(shí)間一般在8 - 16小時(shí)之間，溶質(zhì)清除和超濾率速度低于IHD，但比CRRT快。PIRRT最常用的設(shè)備與IHD類似，但血液和透析液流速較低。它也可以通過(guò)使用專為CRRT設(shè)計(jì)但具有增強(qiáng)透析液和/或超濾速的設(shè)備來(lái)進(jìn)行，以在較短的持續(xù)時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)類似的交付治療。腹膜透析是RRT體外模式的有效替代方法，但對(duì)該方法的詳細(xì)討論超出了本綜述的范圍。

CRRT和PIRRT在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者中應(yīng)用最為廣泛，但在實(shí)際應(yīng)用中存在明顯差異。一些中心在所有ICU腎衰竭患者中均使用CRRT(或PIRRT)，而不考慮血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。盡管處方方面有所調(diào)整，而另一些中心則使用IHD，甚至對(duì)血管加壓藥物依賴的患者也是如此。盡管在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中緩慢、持續(xù)的腎替代支持方式的益處似乎是顯而易見(jiàn)的，但隨機(jī)試驗(yàn)未能顯示CRRT與IHD或PIRRT相比，在死亡率或腎功能恢復(fù)方面的差異。然而，必須認(rèn)識(shí)到，要為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者提供IHD，標(biāo)準(zhǔn)處方可能需要修改，如延長(zhǎng)治療時(shí)間以實(shí)現(xiàn)更緩慢的超濾，使用更高鈉濃度的透析液，以及降低透析液溫度。盡管改善全球腎病預(yù)后組織 (KDIGO) AKI臨床實(shí)踐指南推薦血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者使用CRRT，但該推薦的強(qiáng)度較低。但觀察數(shù)據(jù)確實(shí)表明，CRRT比IHD更有效地實(shí)現(xiàn)凈液體負(fù)平衡。此外，對(duì)于爆發(fā)性肝功能衰竭或顱內(nèi)壓增高的腦損傷患者，CRRT與IHD相比具有更好的腦灌注維持作用。

雖然最初研究為動(dòng)靜脈治療，但現(xiàn)在大多數(shù)CRRT是通過(guò)泵驅(qū)動(dòng)的靜脈體外循環(huán)進(jìn)行的。雖然這種方法引入了額外的復(fù)雜性，包括壓力監(jiān)測(cè)器和空氣探測(cè)器，但是泵驅(qū)動(dòng)的靜脈循環(huán)提供了更高和更一致的血流，消除了使用大口徑導(dǎo)管延長(zhǎng)動(dòng)脈插管的危險(xiǎn)。研發(fā)了多種交付劑量的CRRT的技術(shù)。當(dāng)僅用于容量管理時(shí)，這種處理稱為緩慢連續(xù)性超濾（SCUF）。 更常見(jiàn)的是，在連續(xù)靜脈血液濾過(guò)(CVVH)、連續(xù)靜脈血液透析(CVVHD)或連續(xù)靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)中，CRRT同時(shí)提供溶質(zhì)清除和液體清除，這些功能的差異與溶質(zhì)清除機(jī)制有關(guān)(圖1)。

圖1-A-C，連續(xù)腎臟替代治療方式的示意圖。A，連續(xù)血液濾過(guò)。從左到右顯示血液流過(guò)濾器。在整個(gè)血液濾膜上產(chǎn)生超濾液，并在濾器前和/或?yàn)V器后注入置換液替代由于超濾導(dǎo)致的液體負(fù)平衡。B，持續(xù)血液透析。從左到右顯示血液通過(guò)血液透析儀。透析液通過(guò)膜對(duì)面的血液透析器逆流向血流方向灌注。廢液由用過(guò)的透析液和超濾液組成，以達(dá)到液體負(fù)平衡。C，連續(xù)血液透析濾過(guò)。從左到右顯示血液通過(guò)血液透析過(guò)濾器。與連續(xù)血液透析一樣，透析液通過(guò)膜對(duì)面的血液透析器逆流血液流動(dòng)方向。廢液由用過(guò)透析液和超濾液組成。與連續(xù)血液過(guò)濾一樣，超過(guò)液體負(fù)平衡所需容量的超濾液被替換為置換液。圖中所示為從濾器后注入置換液，置換液也可以從濾器前注入。

在CVVH中，通過(guò)流體靜力學(xué)梯度產(chǎn)生穿過(guò)半透性血濾膜的高超濾，而溶質(zhì)的輸運(yùn)是通過(guò)對(duì)流發(fā)生的。溶質(zhì)混合在穿過(guò)濾膜的整體血流中，這一過(guò)程通常被稱為溶劑拖曳。需要高的超濾速率才能獲得足夠的溶質(zhì)清除率，為了實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡產(chǎn)生的超濾液，由靜注平衡晶體溶液置換。這些置換液可以在濾器之前或之后注入體外回路中。由于高超濾率的血液在流經(jīng)濾過(guò)纖維時(shí)濃縮了血液，從而增加了凝血和纖維膜堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。在濾器前注入補(bǔ)充液的置換液可以稀釋進(jìn)入濾器的血液，從而能降低血液濃度。然而，濾器前注入置換液稀釋血液中的溶質(zhì)濃度，在固定的超濾率下降低有效溶質(zhì)清除。濾器后注入置換液則沒(méi)有這樣現(xiàn)象。

在CVVHD中，透析液通過(guò)透析膜的外表面灌注，溶質(zhì)沿濃度梯度向下擴(kuò)散從血液中排除透析液。與CVVH相比，超濾率相對(duì)較低，可以實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，不需要靜脈補(bǔ)充置換液。雖然通常被認(rèn)為是一種單純的彌散治療，但未測(cè)量的雙向?yàn)V過(guò)進(jìn)入透析液室并從透析液向血液反濾(血液動(dòng)力學(xué)壓力梯度的變化驅(qū)動(dòng)的血液透析纖維的長(zhǎng)度)導(dǎo)致了明顯的對(duì)流溶質(zhì)運(yùn)移。CVVHDF是一種將具有高超濾的CVVHD的透析液流量和CVVH置換液的一起結(jié)合使用的混合模式。

CVVH和CVVHD提供的不同的清除溶質(zhì)的機(jī)制導(dǎo)致每種方式溶質(zhì)清除的不同分布。彌散能有效清除小分子量溶質(zhì)(< 500- 1500道爾頓);然而，隨著溶質(zhì)分子量的增加，彌散能力迅速下降。（圖2）相反，對(duì)流中的溶質(zhì)運(yùn)動(dòng)主要受濾膜中孔隙大小的限制。小分子量和大分子量溶質(zhì)的清除相似，直到溶質(zhì)分子半徑接近膜孔大小。因此，在相同廢液流速下，CVVH對(duì)1000 ~ 20000道爾頓范圍內(nèi)的溶質(zhì)提供比CVVHD更高的清除，如果使用孔徑更大的高截止膜，則清除甚至更高。雖然有人認(rèn)為CVVH提供的大分子量溶質(zhì)(如促炎細(xì)胞因子)的增強(qiáng)清除可能是有益的，但這一理論尚未在臨床實(shí)踐中得到證實(shí)。CRRT體外回路中溶質(zhì)的吸附不受擴(kuò)散和對(duì)流的影響，受膜結(jié)合位點(diǎn)飽和的影響，也可能對(duì)溶質(zhì)的整體清除有影響。因此，CRRT模式(CVVH、CVVHD或CVVHDF)的選擇主要取決于提供者偏好，而不是患者特征或客觀結(jié)果數(shù)據(jù)。

圖2  - 對(duì)流和彌散。A，對(duì)流：在超濾過(guò)程中，溶質(zhì)混合在總血流中穿過(guò)濾器膜導(dǎo)致溶質(zhì)轉(zhuǎn)移。大分子量溶質(zhì)(淺灰色)和小分子量(< 500- 1500道爾頓)溶質(zhì)(深灰色)以相等的效率通過(guò)膜輸送，直到溶質(zhì)的分子半徑超過(guò)膜孔徑。B，彌散：溶質(zhì)從血液向透析液沿濃度梯度向下移動(dòng)，從而在細(xì)胞膜上轉(zhuǎn)移。較小分子量(< 500- 1500道爾頓)的溶質(zhì)(深灰色)比較大分子量的溶質(zhì)(淺灰色)更容易穿過(guò)膜。

啟動(dòng)CRRT的指征一般與RRT的總體指征一致(表1)，包括液體過(guò)負(fù)荷、嚴(yán)重代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂，以及明顯的尿毒癥癥狀。雖然這些指征都很明確，但它們需要廣泛的解釋，應(yīng)被認(rèn)為只是半客觀的。此外，在許多患者中，RRT是在沒(méi)有這些標(biāo)準(zhǔn)的情況下，在設(shè)定持續(xù)性或進(jìn)行性AKI時(shí)啟動(dòng)的。

AKI中的容量過(guò)負(fù)荷是由于靜脈補(bǔ)液，血液制品和/或復(fù)蘇和支持治療重癥患者所需的其他藥物的使用腎臟維持體液平衡的能力破壞發(fā)生的。 甚至在非少尿或無(wú)尿的患者中也可能發(fā)生。沒(méi)有為RRT啟動(dòng)建立特定閾值的前瞻性數(shù)據(jù)。當(dāng)容量過(guò)負(fù)荷危及器官功能，且利尿劑難以治療時(shí)，一般采用RRT。盡管兒童和成人人群的觀察數(shù)據(jù)顯示，RRT開(kāi)始時(shí)容量過(guò)負(fù)荷的嚴(yán)重程度與死亡風(fēng)險(xiǎn)之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性，但定因果關(guān)系不明確。疾病的潛在嚴(yán)重程度、容量過(guò)負(fù)荷的發(fā)展與死亡率之間存在復(fù)雜的相互作用，而且缺乏前瞻性數(shù)據(jù)表明，在容量過(guò)負(fù)荷的特定閾值啟動(dòng)體外超濾可降低死亡率。

進(jìn)行性代謝性酸中毒是腎衰竭的必然結(jié)果，由于腎酸排泄受損而發(fā)生。 對(duì)于嚴(yán)重酸中毒藥物治療難以有效管理的患者，例如無(wú)法補(bǔ)堿的容量過(guò)負(fù)荷患者，間歇性或持續(xù)性RRT均有效。通常建議的RRT起始閾值包括pH <7.1至7.2或血清碳酸氫鹽水平 <12至15 mmol / L的患者. 對(duì)于接受肺保護(hù)性通氣的急性肺損傷患者，早期開(kāi)始RRT可能是必要的，因?yàn)榇x和呼吸性酸中毒的組合會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的酸血癥。 雖然RRT能增加乳酸清除率，但很少有證據(jù)表明RRT的啟動(dòng)能改變與藥物毒性無(wú)關(guān)的乳酸酸中毒患者的臨床結(jié)果(如二甲雙胍)。

多種電解質(zhì)異常與AKI有關(guān)。嚴(yán)重的高鉀血癥是最致命的，需要及時(shí)治療，以防止心臟毒性和心律失常。當(dāng)高鉀血癥對(duì)藥物治療無(wú)效或首次治療后復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)RRT。雖然不能提供以血鉀水平為基礎(chǔ)的嚴(yán)格閾值，但僅用于治療高鉀血癥的RRT，在鉀水平<6 mmol / L時(shí)很少使用。 相反，盡管進(jìn)行了藥物治療，但鉀水平保持> 6.5 mmol / L的患者，應(yīng)啟動(dòng)RRT治療。 雖然IHD可以更快地糾正高鉀血癥，是這種情況下的首選治療方式，盡管速度較慢，但CRRT可以有效地控制血鉀濃度。其他電解質(zhì)異常，AKI可能伴隨的如嚴(yán)重低鈉血癥或高鈉血癥和嚴(yán)重高磷血癥，應(yīng)作為決定是否啟動(dòng)RRT的一個(gè)因素。 在患有AKI的嚴(yán)重低鈉血癥患者中，與IHD相比，CRRT可以允許更慢且更可控地糾正鈉濃度以防止?jié)B透性脫髓鞘的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

使用RRT治療明顯的尿毒癥癥狀，如腦病和心包炎，已得到充分證實(shí)。但這些都是AKI較晚的并發(fā)癥，其他尿毒癥表現(xiàn)，如血小板功能障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、感染和膿毒癥易感性增加、心力衰竭、肺水腫等，與多器官功能障礙危重患者的其他病因可能難以區(qū)分。更常見(jiàn)的是，當(dāng)RRT沒(méi)有明確的適應(yīng)癥時(shí)，在出現(xiàn)明顯的尿毒癥癥狀之前，對(duì)持續(xù)性或進(jìn)展性氮血癥采取預(yù)防措施。RRT啟動(dòng)的適當(dāng)時(shí)機(jī)仍然是一個(gè)爭(zhēng)論的話題，將在本文后面單獨(dú)討論。

各種毒素和藥物，如有毒醇類、鋰、水楊酸、丙戊酸和二甲雙胍，都是可透析的，在中毒和藥物過(guò)量的情況下，及時(shí)使用RRT可避免嚴(yán)重的并發(fā)癥。RRT從循環(huán)中清除特定藥物或毒素的能力取決于其大小、分布體積和蛋白質(zhì)結(jié)合。因此，RRT對(duì)于清除溶劑<1L / kg體重的較小的非蛋白結(jié)合分子是有效的。 然而，因?yàn)橹委熤卸竞瓦^(guò)量用藥的目的是快速清除致病因子，所以在這種情況下IHD通常優(yōu)于CRRT，即使在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中也是如此。

RRT在治療高氨血癥中的作用尚不明確。根據(jù)分子量，氨可以通過(guò)彌散和對(duì)流兩種方式清除。與中毒和醉酒的治療一樣，IHD可以更快地降低血氨水平。 然而，在小病例研究中，已經(jīng)證實(shí)高劑量CRRT對(duì)先天性代謝缺陷的嬰兒的嚴(yán)重高氨血癥（> 400mmol / L）的緊急處理是有效的。 CRRT在肝衰竭合并高氨血癥的成人中的作用尚不確定。CRRT與血漿氨水平降低有關(guān)。在對(duì)注冊(cè)表數(shù)據(jù)的回顧性分析中，與IHD或無(wú)RRT相比，CRRT可提高急性肝功能衰竭患者21天無(wú)移植生存率。然而，這些數(shù)據(jù)不足以證明因果關(guān)系，也沒(méi)有前瞻性研究專門評(píng)價(jià)CRRT在肝病高氨血癥治療中的應(yīng)用。

在缺乏具體適應(yīng)癥的情況下，AKI中RRT啟動(dòng)的最佳時(shí)機(jī)尚不明確。早期啟動(dòng)AKI可以優(yōu)化容量狀態(tài)，早期糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂，在作為客觀指標(biāo)的主要代謝紊亂發(fā)展之前控制氮血癥。然而，這些早期啟動(dòng)的潛在益處與RRT相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)相均衡，包括血管通路(如出血、血栓形成、血管損傷、感染)、透析中低血壓和資源利用。此外，個(gè)體患者是否會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性AKI或腎功能迅速恢復(fù)往往是不確定的，目前還沒(méi)有工具能夠可靠地預(yù)測(cè)個(gè)體患者AKI的臨床軌跡。

多項(xiàng)觀察研究表明，早期開(kāi)始RRT可提高生存率。然而，這些研究只包括最終接受RRT的患者，沒(méi)有考慮到AKI患者沒(méi)有早期接受期RRT，腎功能恢復(fù)或未接受RRT死亡的患者。將這些患者排除在分析之外會(huì)導(dǎo)致潛在的偏倚，因?yàn)閷?shí)際的臨床問(wèn)題不是RRT的早期和晚期啟動(dòng)，而是在沒(méi)有緊急適應(yīng)癥的患者中早期和非早期啟動(dòng)RRT。

一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)有助于我們理解這個(gè)問(wèn)題，盡管這些試驗(yàn)的結(jié)果不一致。急性腎損傷腎臟替代療法早期與延遲啟動(dòng)對(duì)危重癥患者死亡率的影響（ELAIN）試驗(yàn)是德國(guó)一所大學(xué)醫(yī)院231名重癥患者的單中心非盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) （血清肌酐水平翻倍或尿量<0.5 mL / kg /小時(shí)，持續(xù)12 h）?；颊唠S機(jī)分為兩組，一組接受立即啟動(dòng)RRT，另一組接受延遲RRT的策略，直到出現(xiàn)絕對(duì)指征或AKI進(jìn)展到第3階段（血清肌酐水平增加三倍，尿量<0.3 mL / kg / 每小時(shí)，持續(xù)24小時(shí)或無(wú)尿12小時(shí)）。早期組112例患者和延遲組119例中108例(91%)患者接受CVVHDF，從2期AKI到早期組開(kāi)始RRT的中位時(shí)間為6 h，而延遲組為25.5 h(中位差異為21 h)。 早期組90天全因死亡率為39.3％，而延遲組為54.7％（P = .03）

相比之下,腎臟損傷人工腎開(kāi)始治療時(shí)機(jī)(AKIKI)是一項(xiàng)包括法國(guó)31個(gè)ICU的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。在這個(gè)實(shí)驗(yàn)中，619例無(wú)緊急適應(yīng)癥的3期AKI患者隨機(jī)分為立即啟動(dòng)RRT或根據(jù)臨床適應(yīng)癥延遲啟動(dòng)策略。在308名隨機(jī)接受延遲策略的患者中，只有157名(51%)最終接受了RRT。在接受RRT的患者中，早期組達(dá)到3期AKI到隨機(jī)化的中位時(shí)間為4.3 h，延遲組為57 h。兩組治療組間60天死亡率無(wú)差異(48.5% vs 49.7%;.)。在348例膿毒癥性休克患者和207例ARDS患者的亞組分析中未觀察到總體結(jié)果的差異。

應(yīng)注意ELAIN和AKIKI試驗(yàn)之間的重要差異。 AKIKI試驗(yàn)的關(guān)鍵進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)（第3階段AKI）是ELAIN試驗(yàn)中延遲RRT開(kāi)始的標(biāo)準(zhǔn)。 此外，在AKIKI試驗(yàn)中，可以使用RRT的所有模式，而在ELAIN中，僅使用CVVHDF。 至關(guān)重要的是，AKIKI試驗(yàn)排除了出現(xiàn)緊急啟動(dòng)RRT標(biāo)準(zhǔn)的患者，如嚴(yán)重的高鉀血癥或肺水腫，而ELAIN試驗(yàn)中的大多數(shù)患者在入組前有液體過(guò)負(fù)荷或肺水腫。 雖然需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)來(lái)解決關(guān)于RRT最佳時(shí)機(jī)的重要問(wèn)題，但我們認(rèn)為在臨床實(shí)踐中，在沒(méi)有如難治性高鉀血癥或嚴(yán)重的容量過(guò)負(fù)荷等緊急適應(yīng)癥的情況下，延遲RRT啟動(dòng)的方法是合理的。

根據(jù)廢液量、透析液總量和超濾液總流量評(píng)價(jià)CRRT的劑量。在CVVH治療中，超濾液中尿素等小分子量溶質(zhì)的濃度與血漿中相近。類似地，在CVVHD過(guò)程中，由于透析液流速通常比血流流速低一個(gè)等級(jí)，因此血漿與透析液之間幾乎達(dá)到了小分子量溶質(zhì)的完全平衡。因此，無(wú)論CRRT的方式如何，對(duì)尿素等小分子量溶質(zhì)的清除率都近似等于廢液流量。

盡管15至20年前發(fā)表的幾項(xiàng)研究表明，較高的廢液量與存活率有關(guān)，但結(jié)果并不一致，而且這一關(guān)系在兩項(xiàng)大型多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中并未得到證實(shí)。在VA / NIH急性腎功能衰竭中試驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)（ATN）研究，1,124名患有AKI的重癥患者被隨機(jī)分配接受強(qiáng)化的策略（CVVHDF，廢液量為35 mL / kg /小時(shí)，或IHD或PIRRT，每周6次）或較低強(qiáng)化的策略 （CVVHDF，廢液量為20 mL / kg /小時(shí)，或IHD或PIRRT，每周三次）。 在每個(gè)治療組內(nèi)，患者根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)在CVVHDF或PIRRT和IHD之間切換。 在整體研究人群中，或根據(jù)接受CVVHDF或PIRRT的時(shí)間百分比進(jìn)行評(píng)估時(shí)，強(qiáng)化的腎臟支持替代與死亡率、腎功能恢復(fù)或非腎器官衰竭率之間的差異無(wú)關(guān)。RENAL（the Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level）隨機(jī)評(píng)估澳大利亞和新西蘭31個(gè)ICU的1,508名AKI患者，隨機(jī)分配至CVVHDF，廢液量為25或40 mL / kg /小時(shí)。 與ATN研究一樣，使用更強(qiáng)的溶質(zhì)清除與臨床結(jié)果改善無(wú)關(guān)。 根據(jù)這些數(shù)據(jù)，KDIGO臨床實(shí)踐指南建議CRRT的目標(biāo)劑量為每小時(shí)20至25 mL / kg，并指出可能需要更高的處方劑量以確保此目標(biāo)劑量的交付。

RRT處方的第二個(gè)方面是容量管理。 凈超濾可以獨(dú)立于溶質(zhì)清除調(diào)節(jié)以外。 如前所述，容量過(guò)負(fù)荷的嚴(yán)重程度與需要RRT的AKI的兒童和成人的死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。然而，容量管理的最佳策略尚不確定，需要在提供凈超濾以實(shí)現(xiàn)容量功能正常、優(yōu)化心肺狀態(tài)和加重低血壓風(fēng)險(xiǎn)之間取得平衡。 必須對(duì)每位患者進(jìn)行個(gè)體化管理，頻繁重新評(píng)估超濾目標(biāo)。 應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，血壓的短期波動(dòng)通常與容量狀態(tài)無(wú)關(guān)，CRRT期間的短暫低血壓需要仔細(xì)評(píng)估非容量介導(dǎo)的因素，通常需要獨(dú)立于超濾靶向的改變進(jìn)行管理。

雖然因?yàn)镃VVH調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的功能，建議作為膿毒癥的輔助治療，但臨床試驗(yàn)尚未顯示出任何有意義的益處。 在一項(xiàng)隨機(jī)接受等容血液濾過(guò)或常規(guī)治療的80名患者的試驗(yàn)中，血液濾過(guò)的臨床參數(shù)或死亡率沒(méi)有改善。類似地，用于膿毒癥癥性休克急性腎損傷患者（IVOIRE）的高容量與標(biāo)準(zhǔn)容量血液濾過(guò)試驗(yàn)比較了膿毒癥AKI患者每小時(shí)35和70 mL / kg的CVVH，高容量血液濾過(guò)沒(méi)有顯示任何益處。 因此，目前的數(shù)據(jù)不支持除了腎臟支持作用以外，使用CRRT作為膿毒癥的輔助治療。

RRT的啟動(dòng)需要血管通路，這通常通過(guò)在頸內(nèi)靜脈，股骨或鎖骨下靜脈中放置大口徑雙腔導(dǎo)管來(lái)建立。 在成人中，導(dǎo)管放置和位置必須足以維持200至300 mL / min的血流速率。 考慮到從右側(cè)到右心房的直線距離，右側(cè)頸內(nèi)靜脈的插管通常優(yōu)于左側(cè)。 雖然股靜脈導(dǎo)管通常比頸內(nèi)導(dǎo)管有更高的菌血癥發(fā)生率，但在750例需要RRT的AKI患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，股靜脈和頸內(nèi)靜脈透析導(dǎo)管有相似的定植率、菌血癥和血栓形成率。然而，BMI> 28.4 kg / m2的患者股靜脈導(dǎo)管定植的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)更高。 因?yàn)橹萌氩l(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，并且后續(xù)靜脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較高，通常避免使用鎖骨下置管。 基于這些考慮，KIIGO AKI臨床實(shí)踐指南建議將右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為導(dǎo)管放置的首選位置，然后是股靜脈和左側(cè)頸內(nèi)靜脈。

導(dǎo)管尖端的正確位置對(duì)導(dǎo)管功能的充分發(fā)揮至關(guān)重要。 對(duì)于頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，根據(jù)導(dǎo)管設(shè)計(jì)，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈與右心房交界處或右心房處，而不應(yīng)靠近上腔靜脈。為了便于正確的定位，當(dāng)左頸內(nèi)靜脈置管時(shí)，需要比右頸內(nèi)靜脈置管放置更長(zhǎng)的導(dǎo)管。股靜脈導(dǎo)管需要更長(zhǎng)的導(dǎo)管，以便將導(dǎo)管尖端置于下腔靜脈內(nèi)或接近下腔靜脈。 導(dǎo)管錯(cuò)位與血流受限和再循環(huán)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。此外，導(dǎo)管故障是導(dǎo)致回路血流中斷和濾器凝血的常見(jiàn)原因。 只要頻繁發(fā)生系統(tǒng)凝血，就應(yīng)充分評(píng)估導(dǎo)管功能。 雖然不推薦常規(guī)使用隧道式導(dǎo)管，但隧道式導(dǎo)管與感染風(fēng)險(xiǎn)的降低和更高的血流速度相關(guān)，并且當(dāng)RRT的需要預(yù)計(jì)超過(guò)1至3周時(shí)應(yīng)予以考慮。

體外循環(huán)管路的凝血是CRRT期間最常見(jiàn)的并發(fā)癥。關(guān)于使用抗凝治療的實(shí)踐模式差異很大，估計(jì)有40％至60％的患者在沒(méi)有抗凝的情況下接受CRRT治療。盡管在凝血功能障礙，血小板減少癥或有活動(dòng)性出血的患者中經(jīng)常避免使用抗凝，但是在沒(méi)有凝血功能障礙和血小板減少癥的情況下，無(wú)抗凝治療也可能是成功的。最小化體外循環(huán)凝血風(fēng)險(xiǎn)的策略包括：使用更高的血流速率;最小化過(guò)濾分?jǐn)?shù)（超濾與血漿流量的比率）；使用CVVHD而不是CVVH，或CVVH和CVVHDF治療期間濾器前注入替換液;確保最佳的導(dǎo)管功能，及時(shí)處理機(jī)器報(bào)警，盡量減少血流中斷;并且增加了預(yù)定更換體外管路的頻率。在沒(méi)有抗凝的情況下，需要提高警惕性以確保不會(huì)影響交付劑量。

當(dāng)使用抗凝時(shí)，最常見(jiàn)的策略是使用肝素或枸櫞酸鹽。 可以使用普通肝素（UFH）或低分子量肝素。 CRRT期間UFH的給藥方案變化很大，范圍從非常低的劑量（初始推注500-1,000單位，然后每小時(shí)輸注300-500單位），旨在最小化全身效應(yīng)，推注劑量為30單位/ kg，然后 每小時(shí)輸注5至10單位/ kg，目標(biāo)為活化部分促凝血酶原激酶時(shí)間為正常上限的1.5至2.0倍。已經(jīng)提出低分子量肝素作為UFH的替代抗凝，低分子肝素有更高的抗因子X(jué)a活性，更一致的抗凝血功能和更低的肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的發(fā)生率。 然而，與UFH相比，低分子量肝素的一致優(yōu)勢(shì)尚未顯示。在肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥患者中，應(yīng)停止所有肝素抗凝治療，并開(kāi)始使用直接凝血酶抑制劑進(jìn)行抗凝治療。阿加曲班通常是首選; 然而，它是肝臟代謝的。 在肝功能衰竭的AKI患者中，比伐盧定具有非腎臟代謝和非肝臟代謝的優(yōu)勢(shì)是優(yōu)選的。

枸櫞酸鹽作為抗凝劑的使用是基于其在體外循環(huán)中快速鈣螯合，抑制凝血級(jí)聯(lián)中多個(gè)依賴鈣的步驟。枸櫞酸鈣復(fù)合物在體循環(huán)中解離，枸櫞酸鹽迅速代謝堿化。 將枸櫞酸鹽注入體外回路，目標(biāo)是將離子化鈣濃度降至<0.4 mmol / L。由于一些枸櫞酸鈣復(fù)合物在廢液中丟失，因此需要全身輸注鈣以防止低鈣血癥。 與肝素相比，局部枸櫞酸鹽抗凝與管路的通暢，出血風(fēng)險(xiǎn)降低和避免肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。然而，枸櫞酸鹽抗凝與多種電解質(zhì)和酸堿紊亂的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。 需要密切監(jiān)測(cè)管路中和全身血液離子鈣水平，以確保足夠的治療效果而無(wú)低鈣血癥發(fā)生。 當(dāng)使用高滲枸櫞酸鹽溶液時(shí)可能導(dǎo)致高鈉血癥。 因?yàn)殍蹤此猁}的代謝可能以1：3的比例產(chǎn)生碳酸氫鹽，枸櫞酸鹽抗凝可能發(fā)生代謝性堿中毒。此外，在患有嚴(yán)重肝病或枸櫞酸鹽代謝受損的患者中，枸櫞酸鹽可能積聚并導(dǎo)致高陰離子間隙代謝性酸中毒。因此，除了監(jiān)測(cè)體外管路中的離子化鈣以確保足夠的鈣螯合作用外，還需要經(jīng)常監(jiān)測(cè)全身電解質(zhì)，鎂，總鈣和離子鈣以及血液pH。 建議是在開(kāi)始或在枸櫞酸鹽抗凝或CRRT處方中進(jìn)行任何改變后1小時(shí)檢查這些實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，然后至少每6小時(shí)復(fù)查一次。為維持全身性游離鈣水平而需要輸注鈣，如果出現(xiàn)陰離子間隙代謝性酸中毒，或者全身性鈣與游離鈣的比值為> 2.5，則應(yīng)懷疑枸櫞酸鹽積聚。 如果懷疑枸櫞酸鹽中毒，應(yīng)暫停或停止使用枸櫞酸鹽。

CRRT過(guò)程中的藥物劑量可能具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)樗幬飫┝啃枰紤]體外藥物清除之外的多種因素，包括非腎清除、殘余腎功能、分布體積變化和蛋白結(jié)合。藥物劑量錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致劑量減少不足引起的毒性和劑量不足導(dǎo)致治療失敗。后者對(duì)于伴隨AKI的膿毒癥患者抗生素應(yīng)用尤其重要。

關(guān)于CRRT期間藥物劑量的詳細(xì)討論超出了本綜述的范圍;但是，本文提供了以下廣泛的指南。對(duì)于有明顯臨床療效的鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜劑和升壓藥等藥物，應(yīng)根據(jù)需要的反應(yīng)滴定劑量。分子量大、結(jié)合蛋白高或分布量大的藥物，CRRT清除效果差，RRT無(wú)需調(diào)整劑量。非蛋白結(jié)合的低分子量藥物體外清除率接近出水流量;對(duì)于蛋白質(zhì)結(jié)合藥物，估計(jì)清除率需要根據(jù)未結(jié)合部分的百分比進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于所有易于監(jiān)測(cè)血藥濃度的藥物，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量。最后，必須認(rèn)識(shí)到，雖然已發(fā)表的指南提供了許多藥劑劑量的估計(jì)數(shù)，但它們只提供可能不符合所采用的特定CRRT模式和劑量的一般參數(shù)。

由于高蛋白質(zhì)分解代謝率，接受CRRT治療的AKI患者通常處于相當(dāng)大的負(fù)氮平衡。此外，CRRT還會(huì)導(dǎo)致氨基酸以及水溶性維生素和其他微量營(yíng)養(yǎng)素的損失。熱量攝入量應(yīng)為每天約35千卡/千克，目標(biāo)蛋白質(zhì)攝入量為每天1.5克/千克，補(bǔ)充水溶性維生素。 雖然優(yōu)選腸內(nèi)喂養(yǎng)，但可能需要腸胃外支持。

與所有醫(yī)療干預(yù)一樣，CRRT亦有風(fēng)險(xiǎn)(表2)。CRRT的啟動(dòng)需要放置大口徑中心靜脈導(dǎo)管，可能需要長(zhǎng)期保留。導(dǎo)管插入并發(fā)癥包括血管或內(nèi)臟損傷導(dǎo)致出血、氣胸、血胸和動(dòng)靜脈瘺形成。導(dǎo)管的長(zhǎng)期使用與靜脈血栓形成或狹窄有關(guān)。血液暴露于體外循環(huán)可能引起細(xì)胞因子激活后的立即過(guò)敏或延遲免疫反應(yīng)。緩激肽介導(dǎo)的膜反應(yīng)與某些合成膜結(jié)合使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑有關(guān)。如果空氣進(jìn)入空氣檢測(cè)器之外的管路中，則在導(dǎo)管置入時(shí)或在治療期間的任何時(shí)間都可能發(fā)生空氣栓塞。

CRRT期間最常見(jiàn)的并發(fā)癥是管路凝血。導(dǎo)致管路凝血最常見(jiàn)的原因是導(dǎo)管功能障礙，血流受限和壓力報(bào)警器中斷血流。如果無(wú)法維持200-300 mL / min的血流量，則可能需要及時(shí)更換導(dǎo)管。 過(guò)量的超濾可能導(dǎo)致濾器內(nèi)的血液濃縮，也會(huì)導(dǎo)致濾器凝血。如果沒(méi)有導(dǎo)管功能障礙，血流量最大化，過(guò)濾分?jǐn)?shù)<20％，應(yīng)考慮抗凝的開(kāi)始或加強(qiáng)。 肝素抗凝的并發(fā)癥可能包括出血和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。 枸櫞酸鹽抗凝可能導(dǎo)致枸櫞酸酸鹽積聚的枸櫞酸鹽毒性，鈣替代不足導(dǎo)致的明顯低鈣血癥以及代謝性酸中毒和代謝性堿中毒。

CRRT期間的電解質(zhì)異常是常見(jiàn)的。低磷血癥可能是由于體外循環(huán)中的持續(xù)清除引起的，也可以是機(jī)械通氣的延遲撤機(jī)導(dǎo)致的。低磷血癥可以通過(guò)預(yù)防性腸內(nèi)或腸外補(bǔ)充磷酸鹽或使用含磷酸鹽的透析液或替代液來(lái)避免。盡管低鈉血癥和高鈉血癥和高鉀血癥是由配制的透析液和替代液中的復(fù)合錯(cuò)誤造成的。其他電解質(zhì)異常不太常見(jiàn)。為了監(jiān)測(cè)電解質(zhì)狀態(tài)，在治療過(guò)程中應(yīng)每天進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。

與傳統(tǒng)的IHD不同，RIPT透析液和替代液通常不會(huì)加溫。CRRT過(guò)程中適度的熱損失會(huì)導(dǎo)致血管收縮，有助于提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，但可能掩蓋發(fā)燒癥狀的出現(xiàn)。如果熱損更大，可能會(huì)出現(xiàn)明顯的低體溫，需要外部積極復(fù)溫治療。

CRRT期間超過(guò)三分之一的患者可能發(fā)生低血壓，但通常與CRRT治療無(wú)關(guān)。超濾加劇血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是導(dǎo)致低血壓最常見(jiàn)的治療相關(guān)因素。以前醋酸和乳酸緩沖溶液相關(guān)的負(fù)性肌力和血管擴(kuò)張?zhí)匦钥梢詫?dǎo)致低血壓;然而，隨著碳酸氫鹽緩沖透析液和替代液的可用性，這不再是一個(gè)重要的考慮因素。在治療開(kāi)始時(shí)也可能出現(xiàn)低血壓，特別是如果管路中沒(méi)有容量替代物情況下;這在兒科患者中尤其受到關(guān)注，可以通過(guò)使用白蛋白啟動(dòng)循環(huán)來(lái)緩解。雖然通過(guò)體外循環(huán)的血流量增加與舊透析系統(tǒng)的血流量增加和低血壓有關(guān)，但體外循環(huán)的血流量變化很小，因此，使用空心纖維過(guò)濾器的管路CRRT技術(shù)與血流變化相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)力可以忽略不計(jì)。當(dāng)?shù)脱獕喊槿萘坎蛔銜r(shí)，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)液和調(diào)整超濾率;在其他情況下，應(yīng)考慮其他病因，并使用血管加壓藥物滴定治療低血壓。

由于腎功能恢復(fù)或轉(zhuǎn)為其他形式的RRT而停止CRRT沒(méi)有具體的標(biāo)準(zhǔn)。盡管具體標(biāo)準(zhǔn)很少，腎功能恢復(fù)的最初表現(xiàn)是尿量增加。在觀察性最佳腎臟（腎臟的開(kāi)始和結(jié)束支持治療）研究中，在沒(méi)有使用利尿劑的情況下，尿量> 400mL /天是CRRT成功停止的預(yù)測(cè)因子。在這個(gè)觀察隊(duì)列中，與那些需要重新啟動(dòng)CRRT的患者相比，那些成功停止CRRT而不需要重新啟動(dòng)CRRT的患者更有可能存活到出院。在另一項(xiàng)研究中，在AKI患者的治療開(kāi)始和停止研究中，建議將尿量> 500 mL /天作為停用RRT的標(biāo)準(zhǔn)。然而，這一標(biāo)準(zhǔn)的有效性是不確定的，盡管有這樣的建議，臨床醫(yī)生繼續(xù)RRT，大約三分之二的時(shí)間將持續(xù)的容量超負(fù)荷作為繼續(xù)RRT的最常見(jiàn)原因。在ATN研究中，當(dāng)每天的尿量超過(guò)750毫升時(shí)，進(jìn)行6小時(shí)定時(shí)尿液收集。如果測(cè)量的肌酸酐清除率<12 mL / min則繼續(xù)RRT，如果> 20 mL / min則停止RRT，并且如果測(cè)量的肌酸酐清除率在12和20 mL / min之間，則由臨床醫(yī)生判斷。 雖然這些策略可以為臨床決策提供信息，但缺乏精確停止RRT的標(biāo)準(zhǔn)。

血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)改善但持續(xù)AKI的患者向其他RRT方式的轉(zhuǎn)變也是高度可變的。PIRRT可作為一種過(guò)渡性治療，或患者可直接過(guò)渡到IHD，視臨床情況而定。從CRRT到PIRRT或IHD的轉(zhuǎn)變可能促進(jìn)物理治療的啟動(dòng)和床上活動(dòng)。一般情況下，持續(xù)依賴RRT的AKI患者必須在ICU出院前轉(zhuǎn)為IHD。

在AKI患者中，與啟動(dòng)或繼續(xù)RRT的臨床和倫理適宜性相關(guān)的問(wèn)題經(jīng)常出現(xiàn)。有關(guān)患者和/或其家人/代理人開(kāi)始和停止治療的討論應(yīng)根據(jù)總體預(yù)后和治療目標(biāo)制定，并且需要考慮除RRT之外的其他維持生命的治療。重要的是要確保主要管理服務(wù)和管理RRT的腎病專家對(duì)預(yù)后和治療方案提供一致的評(píng)估，以明確而富有同情心的方式提出，以便促進(jìn)共同決策的過(guò)程。AKI在危重疾病患者的高死亡率，以及啟動(dòng)或停止腎支持相關(guān)決定中復(fù)雜的情感因素，表明早期參與姑息治療服務(wù)可能是有益的。在預(yù)后不確定或患者或家屬/代理人不準(zhǔn)備就啟動(dòng)或停止RRT及其他生命持續(xù)護(hù)理做出明確決定的情況下，腎臟替代治療的時(shí)間限制試驗(yàn)可能是一種有用的策略。

CRRT是危重患者AKI治療中無(wú)可替代的治療方法。但對(duì)于無(wú)緊急啟動(dòng)腎臟替代治療客觀適應(yīng)癥的患者，RRT的最佳時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議。雖然持續(xù)治療可能有助于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的治療，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)并不表明CRRT比常規(guī)IHD和PIRRT等替代治療能提高患者的生存率或腎功能恢復(fù)。對(duì)于大多數(shù)患者而言，雖然大型，精心設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)證實(shí)，使用超過(guò)20-25 mL / kg /小時(shí)的廢液量來(lái)增加溶質(zhì)清除率與改善結(jié)果無(wú)關(guān)，仍需要定義最佳的容量管理策略。 同樣，CRRT管理的其他方面在實(shí)踐中也存在很大差異，包括抗凝策略。最后，在制定治療總體目標(biāo)和使用其他維持生命的治療時(shí)，需要考慮CRRT的作用。