有一種病情叫身體外涼內(nèi)熱冰火兩重天，

民間稱(chēng)燈籠病，

燈籠病：

清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·卷上·血府逐瘀湯所治之癥目》說(shuō)道：

“身外涼，心里熱，故名燈籠病，內(nèi)有血瘀。認(rèn)為虛熱，愈補(bǔ)愈瘀；認(rèn)為實(shí)火，愈涼愈凝，三兩付血活熱退。”

燈籠病類(lèi)似與西醫(yī)的神經(jīng)癥。

壹、淤血的病因

《金匱要略》致瘀十三因，《金匱》對(duì)瘀血證治論述極為豐富，創(chuàng)立了許多著名活血化瘀方藥，如大黃蟄蟲(chóng)丸、抵當(dāng)湯、下瘀血湯、溫經(jīng)湯等。近年學(xué)者對(duì)《金匱》瘀血證治等內(nèi)容進(jìn)行了廣泛的研究，但對(duì)致瘀之因談及很少。本文結(jié)合《金匱》原文精神對(duì)致疲原因從十三個(gè)方而進(jìn)行了探討，試圖進(jìn)一步闡明瘀血的發(fā)病原因與機(jī)理，以及相應(yīng)的立法組方用藥。   

瘀血之命名首見(jiàn)于《金匱要略》，在《內(nèi)經(jīng)》有“惡血”“留血”、“血枯’，、“凝血’，、“著血”、“蛆血”等。《說(shuō)文》謂:“瘀，積血也”，所謂瘀血，已非正常生理之血，乃機(jī)體受邪后或積漸而成的病理產(chǎn)物。大凡瘀血:一是離經(jīng)之血蓄積臟腑體腔或經(jīng)絡(luò)滕理之間或排出體外，如蓄血、干血、跌打損傷等;一是指瘀血宿積臟腑經(jīng)絡(luò)形成的腫塊，如瘧母、瘕積等;三是血液因受邪而變?yōu)槲鄯x，或?yàn)檠}肌肉壞死組織，如肺癰、腸癰、產(chǎn)后惡露等;四是血行澀滯遲緩，血脈不暢，如血痹、胸痹、肝著、痛經(jīng)、閉經(jīng)等。

《金匱·驚悸吐蛆下血胸滿瘀血病》篇，對(duì)瘀血癥狀作了集中描述，結(jié)合其他篇章有關(guān)內(nèi)容，瘀血之癥狀與體征有:兩日暗黑，唇舌青紫，舌下靜脈疲塊，皮膚甲錯(cuò)，皮下瘀斑;出血性者有血塊或膿血，或癰膿，或大便色黑，或尿血;狂躁，譫語(yǔ)，健忘;口燥漱水不欲咽;胸或腹部不脹滿而患者自覺(jué)脹滿，或局部刺痛，或腹腔可觸及積塊;四肢麻木或疼痛或重滯;脈澀滯遲緩等。

瘀血形成原因，一般認(rèn)為是氣虛、氣滯、血寒、血熱、外傷等，但《金匱》對(duì)導(dǎo)致瘀血的病因認(rèn)識(shí)更為廣泛具體，結(jié)合有關(guān)瘀血證候及治療用藥，可將致瘀之因概括為十三因。

1、風(fēng)邪致疲

當(dāng)肌表感受風(fēng)邪不能即時(shí)解散，可隨患者自身體質(zhì)之差異，深入血脈或臟腑致瘀。風(fēng)為陽(yáng)邪，進(jìn)入血脈后，一則行走迅速，鼓蕩不羈，易致血液妄行而離經(jīng);一則熱灼血干，可形成瘀熱結(jié)滯。如《金匱·婦人雜病》腹中痛，方用紅蘭花酒方，即婦人經(jīng)后或產(chǎn)后氣血本不足，邪風(fēng)乘虛侵入腹中，與血?dú)庀嗖箽庾柩?，則腹中刺痛。治用紅蘭花酒方徑直活血消瘀止痛，使血脈通暢，不祛風(fēng)則風(fēng)邪自散。這給治療有關(guān)邪風(fēng)入侵筋脈、關(guān)節(jié)、臟腑致血脈瘀阻疾患，指出了治療關(guān)鍵。后世_的“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自火”即導(dǎo)源于此。熱入血室，即婦人適值經(jīng)期而肌表中風(fēng)，或中風(fēng)后適值月經(jīng)來(lái)潮，邪風(fēng)乘血室空虛而入侵，致邪熱與血相結(jié)，形成血室瘀熱，治用小柴胡湯轉(zhuǎn)邪外出，使邪熱解，則血結(jié)自散，或針刺期門(mén)穴以瀉血室瘀熱。此乃“各隨其所得而攻之”的法則。

2、寒凝致疲

血分受寒，寒凝則血疲。如《金匱·婦人雜病》的“血寒積結(jié)，胞門(mén)寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)”，血分受寒，或胞門(mén)被寒邪侵襲，血脈凝斂，血運(yùn)障礙，經(jīng)絡(luò)凝滯不通，使瘀血積結(jié)，致痛經(jīng)，

閉經(jīng)、瘕等病?！端貑?wèn)·舉痛論》云:“寒邪客于經(jīng)脈之中，則血泣，血泣則不通。”《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云:“寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以澀，故中寒。”《靈樞·禁服》云:“陷下者，脈血結(jié)于中，中有著血，血寒，故宜灸之?！焙笆找龜浚鄬俸姓硿?，故血分受寒，最易致血脈凝瘀據(jù)《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》的“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣不能流，溫則消而去之”的治則，《金匱》治寒凝血瘀以溫陽(yáng)散寒，活血化瘀為法，如溫經(jīng)湯治療婦人崩漏、月水過(guò)多、或月水至期不來(lái)、宮寒不孕等，皆為沖任虛寒挾有瘀血的疾病。

3、熱毒致疲

《素問(wèn)·生氣通天論》云:“營(yíng)氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”?！鹅`樞·癰疽》云:“營(yíng)氣稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱，大熱不

止，熱勝則肉腐，肉腐則成膿?！睙岫厩秩霗C(jī)體血脈，灼津煉液，使血液濃縮，凝為瘀血;熱毒疲血壅滯經(jīng)脈不解，亦可化為膿血。陰陽(yáng)毒即熱毒致肌膚瘀斑之疾，尤在徑云:“毒者，

邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”，趙獻(xiàn)可云:“此陰陽(yáng)一毒是感天地疫厲非常之氣”。陽(yáng)毒而赤斑斑如錦紋;陰毒而日青，身痛如被杖擊打，皆為瘀血之征。治用升麻鱉甲湯或升麻鱉甲去雄黃蜀椒湯，以清熱解毒，活血化疲瘀。狐惑病與遠(yuǎn)血屬熱毒致瘀者，用赤豆當(dāng)歸散解毒排膿，活血祛疲。肺癰是風(fēng)熱毒邪侵襲致肺之氣血壅阻,疲熱成癰，如云:“熱之所過(guò)，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥”，方用桔梗湯、《千金》葦莖湯等方清肺化痰，活血排膿。腸癰是熱毒致腸腑血脈瘀阻，血行障礙之疾，方用大黃牡丹皮湯解毒消癰，攻下瘀熱。

4、濕熱致瘀

濕熱之邪多源于外感、飲食、內(nèi)傷等，濕熱遏郁日久可致瘀，因濕邪粘膩呆滯易阻遏脈道;熱邪傷陰動(dòng)血，又易灼傷脈絡(luò)。濕熱多侵犯脾胃、肝膽、膀膚等臟腑，尤其是肝藏血，脾統(tǒng)血，濕熱侵犯肝脾經(jīng)脈，日久必伴瘀血，如《傷寒論》的“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之，’;“瘀熱在里，身必黃，茵陳蒿湯主之”;《金匱》黃疽病的“脾色必黃，瘀熱以行”，以及酒疽誤下變?yōu)楹诰业龋詾闈駸嵊蓺夥窒萑胙?，出現(xiàn)血脈瘀熱，病及肝脾，導(dǎo)瘀疲血發(fā)黃。《張氏醫(yī)通》亦云:“諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病無(wú)不瘀血阻滯。”《金匱》治“小便不利，蒲灰散卞之;滑石白魚(yú)散……并主之”，此方證即濕熱瘀血搏結(jié)膀胱，從發(fā)病看一，仍是先有濕熱而后有瘀血。如先見(jiàn)小便短赤澀痛不利，后則出現(xiàn)血尿等。蒲灰散泄熱利濕化瘀通竅，用于濕熱瘀搏結(jié)初期的熱淋;滑石白魚(yú)散消瘀行血利尿，用于濕熱深入血分的血淋。

5、痰水致瘀

《靈樞·癰疽》云:“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，指出了津液與血的生理關(guān)系?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云:“血?dú)馕床ⅲ迮K安定，孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血。”痰飲水濕均為原發(fā)疾病的病理產(chǎn)物，及其已成，阻塞脈絡(luò)，影響氣血流通亦可致瘀。如瘧母是闡瘧、濕瘧、牝瘧失治或誤治之后，日久致脾失健運(yùn)產(chǎn)生痰濕，繼則肝失疏泄，氣血郁滯，逐漸形成痰瘀痞塊，居于脅下?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》云:“凡瘧經(jīng)年不愈，謂之老瘧，必有痰水疲血結(jié)成痞塊，藏于腹脅，作脹且痛，乃瘧也?！摈M甲煎丸化痰破瘀，扶正消瘕，此立法組方之原則。給痰瘀互結(jié)之（病徽）瘕積聚的治療奠立了基礎(chǔ)。胸痹乃胸陽(yáng)不振，痰濕阻滯，血脈不暢致胸鷹部憋悶疼痛或胸痛徹背，治療用括萎薤白白酒湯、括萎薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯等，以通陽(yáng)祛痰為卞，兼以活血通脈，如方中薤白、白酒、桂枝等都具有不同程度的通血脈，行氣血功能，只是《金匱》治胸痹重化痰而輕活血。后川_治療胸痹在《金匱》基礎(chǔ)上采用化痰與活血并重之法，取得了較好療效。《金匱·水氣病》云:“先病水，后經(jīng)水?dāng)唷?，即水氣運(yùn)化不利致經(jīng)血瘀阻不通。婦人妊娠，腹中綿綿作痛者，方用當(dāng)歸芍藥散，蓋因脾氣虛而水濕運(yùn)化不利，營(yíng)血生成不足，并使肝血虛乏而血脈澀滯，當(dāng)歸芍藥散健脾以運(yùn)水濕，養(yǎng)肝血以通血脈，乃濕瘀并治之例。

6、七情致瘀

七情抑郁或過(guò)激，使氣機(jī)失調(diào)，氣血逆亂，則可致瘀。如《靈樞·舉痛論》云:“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)”，七情過(guò)激，其氣或上或下，或緩或結(jié)，或消或亂，咸能致疲。又如《靈樞·百病始生》云:“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！贝司唧w描述了憂傷致瘀機(jī)理?！督饏T;指出奔豚氣“皆從驚恐得之”，如肝郁奔豚，乃驚恐致氣機(jī)逆亂，氣血疲阻，肝失條達(dá)，肝氣郁滯化熱隨沖脈之氣上沖胸咽，治用奔豚湯解肝郁，養(yǎng)肝血，清肝熱，通血脈，平?jīng)_逆。肝著與崩漏用旋復(fù)花湯亦不能排除情志致瘀。《金匱》論虛勞挾瘀的病因時(shí)亦提到，“憂傷”致瘀。卒厥病機(jī)乃“實(shí)氣相搏”，所謂“實(shí)氣”指血實(shí)與氣實(shí)相并，臟腑經(jīng)脈疲滯不通，導(dǎo)致突然昏倒，口唇青紫，身冷等癥。此病與《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》的“血有余則怒”，“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死”;((素問(wèn)·生氣通天論)的“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血莞于上，使人薄厥”等病的病機(jī)極為相似。故卒厥之病因不能排除七情過(guò)激致瘀?！督?span style="margin: 0px;padding: 0px;max-width: 100%;box-sizing: border-box !important;overflow-wrap: break-word !important;">;匱》所論婦人病證多瘀血阻滯，在病因方而特別強(qiáng)調(diào)“結(jié)氣”、“憂傷、悲傷多慎”等情志因素。

7、氣虛致瘀

氣有推動(dòng)血液運(yùn)行之功能，若氣虛推動(dòng)無(wú)力，則血液運(yùn)行緩慢，甚則留滯成瘀。《直指方》云:“氣行則血行;氣止則血止，氣滑則血滑，氣寒則血凝;氣有一息之不通，則血有一息之不行?！薄督饏T》血痹病即氣虛致瘀之例。血痹輕證即因素體衛(wèi)陽(yáng)之氣虛弱感受輕微風(fēng)邪，致局部肌膚陽(yáng)氣痹阻，血行不暢。治療用針刺以引動(dòng)陽(yáng)氣，陽(yáng)氣通則可鼓邪外出，推動(dòng)血行。血痹重證乃陰陽(yáng)氣血營(yíng)衛(wèi)俱虛，使風(fēng)寒侵襲，致局部肌膚陽(yáng)氣痹阻，血行瘀滯。治用黃芪桂枝五物湯益氣溫陽(yáng)，行消瘀血，即用黃芪補(bǔ)氣以推動(dòng)血行;桂枝溫陽(yáng)以散寒凝;芍藥活血以暢血脈。后川_王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》的補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療氣虛血瘀之中風(fēng)，與此方證有源流關(guān)系。

8、血虛致瘀

《素問(wèn)·腹中論》的四烏（魚(yú)則）骨一蘆茹丸治療血枯經(jīng)閉，是最旱的血虛致瘀案例。血虛則血脈不充，血行澀滯緩慢，故易留滯成瘀，或血虛而感受風(fēng)寒更易促成瘀血形成?！督饏T》論中風(fēng)病變機(jī)理時(shí)指出:“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛……浮者血虛，絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉，或左或右;邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，（口咼）僻不遂?！奔礌I(yíng)血虛而絡(luò)脈失之灌養(yǎng)而空虛，使風(fēng)寒乘虛侵入于絡(luò)，導(dǎo)致患側(cè)絡(luò)脈血?dú)怵鲎?，肌膚失養(yǎng)，肌肉松馳，緩而不用。營(yíng)血虛是中風(fēng)之內(nèi)在因素，風(fēng)寒乃誘發(fā)因素，血行澀滯痹阻是中風(fēng)之卞要病機(jī)。周學(xué)海云:“陰虛血必滯，陰虛血必凝”。歷y病亦可因血虛而致瘀，如“手少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣?！笔稚訇幟}指心脈，若心卞之血脈不充，血流緩慢，風(fēng)入血脈，血虛不能鼓邪外出，使風(fēng)與血相搏，則血脈瘀阻不通，致關(guān)節(jié)疼痛如掣。

9、虛勞致瘀

虛勞乃五臟陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)氣血俱虛之病變，虛勞日久可以致瘀?！端貑?wèn)·痹論》云:“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”，即久病必瘀?！督饏T·血痹虛勞》云:“五勞虛極贏瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩日黯黑，緩中補(bǔ)虛，大黃庶蟲(chóng)丸主之?！痹诓∫蚍蕉岢隽颂搫诩悠邆?，即八大內(nèi)傷致臟腑功能失調(diào)，使氣血運(yùn)行不利而凝滯成瘀，結(jié)為干血，干血是疲血的進(jìn)一步發(fā)展，即久瘀。治療用大黃庶蟲(chóng)丸扶助正氣，緩消瘀血。就虛勞致瘀筆者曾發(fā)表了《從大黃庶蟲(chóng)丸方證看一內(nèi)傷致》》;( ((I)西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào))1999年1期)一文，作了專(zhuān)題討論。

10、血留致（病頭徽內(nèi)字）

陰血喜流通而忌結(jié)聚，若陰血停滯結(jié)聚不行則為瘀血，瘀血阻塞局部脈絡(luò)則可逐漸形成癮積。瘕積是瘀血積漸而成?！端貑?wèn)·舉痛論》云:“寒氣客于小腸膜原之間，經(jīng)血之中，血流不得注入大經(jīng)，血?dú)饣舨恍?，故宿昔而成積矣。”《靈樞·百病始生》云:“腸胃之絡(luò)傷，血溢于腸外，腸外有寒，汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散而積成矣。”《靈樞·水脹》云:“石瘕生于胞中，寒氣客于子門(mén)，子門(mén)閉塞，氣不得通，惡血當(dāng)瀉不瀉，（血不）以留止，日以益大，狀如懷子?！币陨纤摰摹把?dú)饣舨恍小保埃ㄑ唬┮粤糁?span style="margin: 0px;padding: 0px;max-width: 100%;box-sizing: border-box !important;overflow-wrap: break-word !important;">",“汁沫與血相搏”是瘕積之主因?！督饏T·妊娠病》所謂的“婦人宿有瘕病”，“宿有”即素有，“瘕病”即瘀血結(jié)聚之瘕塊，仲景為了強(qiáng)調(diào)瘀血留結(jié)，同時(shí)還提到“痼”“血不”皆瘀之互辭，此與《內(nèi)經(jīng)》所論積病、石瘀病理基本一致，即疲血日久而形成瘀痛積塊，治用桂枝茯苓丸消瘕化瘀。

11、經(jīng)水致瘀

《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云:“月事不來(lái)者，胞脈閉也。胞脈者屬心而絡(luò)于胞中”，即胞脈不通暢，血脈瘀阻致閉經(jīng)?！督?span style="margin: 0px;padding: 0px;max-width: 100%;box-sizing: border-box !important;overflow-wrap: break-word !important;">L》稱(chēng)月經(jīng)為經(jīng)水，經(jīng)水不利，則可形成疲血阻滯，如痛經(jīng)。閉經(jīng)月經(jīng)提前或推后。能夠致經(jīng)水瘀阻者，除前述有關(guān)風(fēng)、寒，情志等原因外，有些則屬胞脈阻滯而經(jīng)水運(yùn)行不利，如《金匱·水氣病》云:“經(jīng)為血，血不利則為水”;“經(jīng)水前斷，后病水，名日血分”，即經(jīng)血瘀阻，水道不利而致停水?！督饏T·婦人雜病》云:“婦人經(jīng)水閉不利，臟堅(jiān)癖不止，中有干血，下白物，礬石丸主之?！奔唇?jīng)水不利或閉經(jīng)導(dǎo)致干血，干血瘀久化熱，熱熾肉腐，故致陰中時(shí)下白物。另外，《金匱》;土瓜根散、下瘀血湯卞治“經(jīng)水不利”，抵當(dāng)湯主治“經(jīng)水不利下”等皆為經(jīng)水運(yùn)行不利，直接致瘀之案例。

12、產(chǎn)后致瘀

產(chǎn)后有多虛、多瘀之病變，多疲是因生產(chǎn)時(shí)胎盤(pán)與胞宮剝離時(shí)所形成創(chuàng)而，造成陰血外溢，或血脈不暢，或血脈斷傷，或穢濁惡露等形成瘀血，故生產(chǎn)亦可作為致瘀之因。如有“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，’;“產(chǎn)后干血著臍下”;產(chǎn)后“惡露不盡，’;“曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去，’;“生后者，此為水與血俱結(jié)在血室也”等，均為生產(chǎn)后產(chǎn)生的瘀血病變。治療皆以活血逐瘀為先，如產(chǎn)后氣血郁滯者，用枳實(shí)芍藥散行氣活血;產(chǎn)后疲血內(nèi)結(jié)，著著臍下形成干血者，用下瘀血湯破血逐瘀;曾經(jīng)半產(chǎn)致有瘀血者，方用溫經(jīng)湯溫經(jīng)活血;產(chǎn)后惡露不盡者，方用大承氣湯攻下瘀結(jié);生產(chǎn)后水與血俱結(jié)血室者，方用大黃甘遂湯逐水破瘀。

13、外傷致疲

外傷致瘀為臨床常見(jiàn)病，如跌打刀斧器械等損傷均可致局部肌膚筋脈創(chuàng)傷，血液離其經(jīng)隧不循脈道，旁溢于外而形成瘀血?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》;i己載:“有所墮墜，惡血留內(nèi)”，惡血即指離經(jīng)而未離體之疲血。唐容川謂:“離經(jīng)之血雖清血、鮮血亦為瘀血”。離經(jīng)之血可致瘀,瘀血又可進(jìn)一步致血液離經(jīng)旁滲?！督饏T》的“病金瘡，王不留行散主之”，王不留行散主治外傷瘀血，兼以止血，是傷科之組方。《金匱·雜療方》的治馬墜及一切筋骨損方，亦為外傷致瘀之良方。

以上致瘀之因僅概述為十三因，若要細(xì)分則更廣，如虛勞致疲就提到八種致瘀因素。本文對(duì)氣滯致瘀未作專(zhuān)項(xiàng)討論，因氣滯是瘀血形成的基本病理，貫穿于許多瘀血病證之內(nèi)。本文涉及《金匱》治瘀之方共有31方，每個(gè)方所治之證候及其原因都有差異。因此深入探討致疲之因，對(duì)瘀血的病變形成、治療、用藥等都是有益的。

從血府逐瘀湯的運(yùn)用談中醫(yī)的辨證思路(令人恍然大悟)

作者：邢斌

血府逐瘀湯是清代醫(yī)家王清任的名方，臨床喜用此方者不在少數(shù)，很多醫(yī)家都有運(yùn)用此方的心得，也時(shí)常能見(jiàn)到有關(guān)此方的醫(yī)案醫(yī)話和臨床報(bào)道。我臨床也喜用血府逐瘀湯，這與受顏德馨先生的影響有關(guān)。但我的用法與顏老又不盡相同，或許與一般醫(yī)家也有所不同。這跟我受劉渡舟先生的影響有關(guān)。

我學(xué)醫(yī)之初，即讀顏老的《活血化瘀療法臨床實(shí)踐》，讀后還覺(jué)不過(guò)癮，希望能看到顏老更多的臨床經(jīng)驗(yàn)。所以，當(dāng)在書(shū)店看到《顏德馨診治疑難病秘笈》時(shí)，我心情是很激動(dòng)的。我還清楚地記得我是在淮海中路的新華書(shū)店(后歸屬于上海書(shū)城)買(mǎi)的這本書(shū)。

顏老書(shū)中有很多運(yùn)用王清任化瘀諸方(特別是血府逐瘀湯)的醫(yī)案醫(yī)話，效果都非常好。這就引起我閱讀《醫(yī)林改錯(cuò)》的興趣。

《醫(yī)林改錯(cuò)》中有關(guān)血府逐瘀湯的記載，主要集中于“血府逐瘀湯所治之癥目”。王清任沒(méi)有解釋血府逐瘀湯的組方思路，統(tǒng)論此方時(shí)，曾提到此方“治胸中血府血瘀之癥”。在談到具體病癥時(shí)曾說(shuō)此方針對(duì)的是血瘀，有時(shí)只說(shuō)血瘀，有時(shí)則說(shuō)是血府血瘀，或是會(huì)厭有血滯，但多數(shù)病癥未嘗提及病因病機(jī)。

“血府逐瘀湯所治之癥目”共有19條：即頭痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里熱(名曰燈籠病)、暓悶、急躁、夜睡夢(mèng)多、呃逆(俗名打咯)、飲水即嗆、不眠、小兒夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝氣病、干嘔、晚發(fā)一陣熱。

何以這13個(gè)病癥都是血瘀，甚至是“胸中血府血瘀？”科班出身者，受教科書(shū)影響，再看王清任原文，可能多不理解。我覺(jué)得人們?cè)趯?duì)血府逐瘀湯主治的認(rèn)識(shí)上存在兩個(gè)問(wèn)題。

首先，是對(duì)“胸中”和“血府”四字怎么看？

按照《方劑學(xué)》教材的說(shuō)法，血府逐瘀湯的功用是活血化瘀，行氣止痛，主治胸中血瘀證。“胸中”二字放在“血瘀證”前。顯系承襲《醫(yī)林改錯(cuò)》原文而來(lái)，但教材的作者真正要說(shuō)的還是“血瘀證”。這其實(shí)也代表了人們的一般認(rèn)識(shí)。

如《中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書(shū)·方劑學(xué)》認(rèn)為此方證的“病機(jī)關(guān)鍵在于血瘀，兼見(jiàn)氣滯，故治療當(dāng)以活血化瘀為主，輔以疏肝理氣”。又說(shuō)王清任對(duì)“血府”部位的認(rèn)識(shí)是錯(cuò)誤的，但是血瘀是客觀存在的，“所以血府逐瘀湯能廣泛治療人體瘀血所致的許多疾病”。

換句話說(shuō)，就是對(duì)“血府”不必當(dāng)真，關(guān)鍵是血瘀(或氣滯血瘀)；既然對(duì)“血府”不必當(dāng)真，那么對(duì)修飾“血府”的“胸中”二字更不必當(dāng)真了。

但另一方面，“血瘀證”之前放“胸中”二字也有好處，就是可以方便地與王清任其余幾首逐瘀湯作鑒別了。這樣，人們就在血府逐瘀湯能廣泛治療血瘀所致的疾病(或理解為氣滯血瘀證)與血府逐瘀湯主要是治療胸中血瘀證之間搖擺不定了。

這當(dāng)然得由王清任擔(dān)責(zé)任。誰(shuí)讓他多以部位來(lái)命名逐瘀湯呢？而且他的確說(shuō)過(guò)血府逐瘀湯治療“胸中血府血瘀”。但另一方面，血府逐瘀湯所治癥目又太多，有此很難以“胸中血府血瘀”來(lái)解釋。不過(guò)教材真是難得，竟然能用“胸中血府血瘀”來(lái)解釋很多癥狀，當(dāng)然牽強(qiáng)是在所難免的。而且，血府逐瘀湯的確是一首不同凡響的方劑，后人多有應(yīng)用，似乎的確很難用“胸中”來(lái)限制它。這是在對(duì)血府逐瘀湯主治認(rèn)識(shí)上的第一個(gè)問(wèn)題。

拋開(kāi)了“胸中”二字、拋開(kāi)了“血府”的概念，還剩下“血瘀”。這好像是扔不掉的，不管是王清任，還是后世醫(yī)家，都不否認(rèn)血府逐瘀湯主治血瘀所致病癥。但問(wèn)題在于，我們現(xiàn)在所認(rèn)識(shí)的血瘀證的臨床表現(xiàn)，與王清任“血府逐瘀湯所治癥目”實(shí)在相差太遠(yuǎn)。這是在對(duì)血府逐瘀湯主治認(rèn)識(shí)上的第二個(gè)問(wèn)題。

《中醫(yī)診斷學(xué)》教材指出:“血瘀證主要有疼痛、腫塊、出血、色脈改變等表現(xiàn)。其疼痛狀如針刺刀割，痛處不移而固定，常在夜間加重。腫塊在體表者，常呈青紫色包塊；在腹內(nèi)者，可觸及較堅(jiān)硬而推之不移的腫塊(稱(chēng)為癥積)。出血色紫暗或夾有血塊，或大便色黑如柏油狀?？梢?jiàn)面色黧黑，或唇甲青紫，或皮下紫斑，或肌膚甲錯(cuò)，或腹部青筋顯露，或皮膚出現(xiàn)絲狀紅縷(皮膚顯露紅色脈絡(luò))。婦女可見(jiàn)經(jīng)閉，成為血崩、漏下。舌質(zhì)紫暗或見(jiàn)紫斑、紫點(diǎn)，或舌下脈絡(luò)曲張，或舌邊有青紫色條狀線。脈象多細(xì)澀，或結(jié)、代，或無(wú)脈。”

第2屆全國(guó)活血化瘀研究學(xué)術(shù)會(huì)議(1986年廣州)修訂的“血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)”，

其中主要依據(jù)有8項(xiàng)：

①舌質(zhì)紫暗或舌體瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下靜脈曲張瘀血；

②固定性疼痛或絞痛，或腹痛拒按；

③病理性腫塊，包括內(nèi)臟腫大、新生物、炎性或非炎性包塊、組織增生；

④血管異常，人體各部位的靜脈曲張，毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管痙攣，唇及肢端紫紺，血栓形成，血管阻塞；

⑤血不循經(jīng)而停滯及出血后引起的瘀血、黑糞、皮下瘀斑等，或血性腹水；

⑥月經(jīng)紊亂、經(jīng)期腹痛、色黑有血塊、少腹急結(jié)等；

⑦面部、唇、齒齦及眼周紫黑者；

⑧脈澀，或結(jié)代，或無(wú)脈。其他依據(jù)有4項(xiàng)：

①肌膚甲錯(cuò)(皮膚粗糙、肥厚、鱗屑增多)；

②肢體麻木或偏癱；

③精神狂躁；

④腭黏膜征陽(yáng)性(血管曲張、色調(diào)紫暗)。

此外，還有實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，此處不論。

凡具有主要依據(jù)2項(xiàng)；

或具有主要依據(jù)1項(xiàng)、加實(shí)驗(yàn)室依據(jù)2項(xiàng)或其他依據(jù)2項(xiàng)；

或具有其他依據(jù)2項(xiàng)以上，加實(shí)驗(yàn)室依據(jù)1項(xiàng)，

可診斷為血瘀證。

不難發(fā)現(xiàn)，《中醫(yī)診斷學(xué)》教材與“血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)”兩者的內(nèi)容還是相當(dāng)接近的，后者不過(guò)是增加了一些現(xiàn)代研究的內(nèi)容。而無(wú)論是教材的作者，還是診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定者，按理說(shuō)都應(yīng)該是中醫(yī)界(包括中西醫(yī)結(jié)合)的權(quán)威學(xué)者。而教材與診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)疑是給最廣大的中醫(yī)醫(yī)學(xué)生和中醫(yī)師使用的。所以可以這么說(shuō)，上述對(duì)于血瘀證臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，反映了近幾十年來(lái)中醫(yī)界的一般認(rèn)識(shí)。而這與王清任的“血府逐瘀湯所治癥目”相去甚遠(yuǎn)。

那么，我們是該按現(xiàn)代對(duì)于血瘀證的認(rèn)識(shí)去用血府逐瘀湯，還是按王清任“血府逐瘀湯所治癥目”去用血府逐瘀湯呢？

王清任曾經(jīng)說(shuō)過(guò):“古人立方之本，效與不效，原有兩途。其方效者，必是親治其癥，屢驗(yàn)之方；其不效者，多半病由議論。方從揣度。”王清任的實(shí)證精神令人贊嘆！但細(xì)細(xì)一想，其實(shí)王氏的說(shuō)法也不無(wú)可議之處。“其方效者，必是親治其癥，屢驗(yàn)之方”，這自然不錯(cuò)，但這句話等于是同義重復(fù)，人們還是不明白此方由何而創(chuàng)；“其不效者，多半病由議論，方從揣度，”那有效之方就不經(jīng)議論，不經(jīng)揣度了嗎？

我以為有效之方的由來(lái)，一是無(wú)意中發(fā)現(xiàn)的，二是有意識(shí)地去創(chuàng)制。后者在創(chuàng)制過(guò)程中，往往不是一帆風(fēng)順的，可能會(huì)經(jīng)歷不斷創(chuàng)制、不斷失敗的過(guò)程，經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐，最后可能創(chuàng)制出一首有效之方，但也有可能以失敗告終。無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，得靠運(yùn)氣；有意識(shí)地創(chuàng)制，才是常態(tài)。議論與揣度，多半不可少，但實(shí)踐才是關(guān)鍵。顯然王清任是為強(qiáng)調(diào)“實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)”，故而才有這番議論的。

血府逐瘀湯是如何創(chuàng)制出來(lái)的已無(wú)法考證。但我以為此方不可能是無(wú)意中發(fā)現(xiàn)的。因?yàn)?，血府逐瘀湯由四逆散與桃紅四物湯合方加減而來(lái)，其創(chuàng)方的意圖是很明顯的。雖然具體的想法我們無(wú)法確切知道，但從方來(lái)推測(cè)病機(jī)，自不難推導(dǎo)出此方是為血瘀證(或氣滯血瘀證)而創(chuàng)。

現(xiàn)代方劑學(xué)教材也是這么說(shuō)的，應(yīng)該說(shuō)不無(wú)道理。所以，血府逐瘀湯的創(chuàng)制是離不開(kāi)議論與揣度的，這是可以肯定的。同時(shí)我們知道，王清任自己有血府逐瘀湯治“胸中血府血瘀”的說(shuō)法，而現(xiàn)在已知人體本無(wú)血府這么個(gè)解剖部位，此全因王氏用錯(cuò)誤的觀察方法而得來(lái)。從這個(gè)角度來(lái)看，更未嘗不能說(shuō)血府逐瘀湯初由議論與揣度而來(lái)。

雖然如此，但王清任“親治其癥”，血府逐瘀湯遂成為“屢驗(yàn)之方”，所治癥目診條皆由實(shí)踐得來(lái)。毫無(wú)疑問(wèn)，比起議論與揣度，王清任更重視的是實(shí)證。所以不必提血府逐瘀湯之所由來(lái)，但敘述屢驗(yàn)之事即可。

王清任還曾說(shuō)過(guò)：“若血瘀，有血瘀之癥可查，后有五十種血瘀癥相互參考”。這“血瘀之癥”或“血瘀癥”五十種，顯然不是我們今天所認(rèn)識(shí)的血瘀證，而是包括血府逐瘀湯在內(nèi)的諸逐瘀湯所治之病癥。再結(jié)合王清任曾提及的“參芪之癥”、“參附之癥”，可知王清任有藥證、方證的概念。所以，“血瘀之癥”、“血瘀癥”，其實(shí)就是血府逐瘀湯證，以及其他逐瘀湯證。

總之，王清任講的血府逐痛湯所主治的“胸中血府血瘀之癥”(或血瘀，或血府血瘀，或會(huì)厭有血滯)，其實(shí)用方證的概念講，就是血府逐瘀湯證，也可以等同為“血府逐瘀湯所治癥目”。

如果我們先接受了現(xiàn)代人的血瘀證概念，再來(lái)看《醫(yī)林改錯(cuò)》，若不加分析，很可能會(huì)先入為主地把王清任的血瘀證等同于現(xiàn)代人的血瘀證，而不甚重視19條“所治癥目”，那么血府逐瘀湯必將淪為一首普通的活血化瘀之方，“屢驗(yàn)之方”這個(gè)“驗(yàn)”字將得不到體現(xiàn)。

文章一開(kāi)頭，我曾說(shuō)自己受劉渡舟先生的影響。寫(xiě)到這里，可以談一談了。

我學(xué)醫(yī)之初喜讀《名老中醫(yī)之路》。各位名老中醫(yī)的成長(zhǎng)經(jīng)歷可謂豐富多彩，而我對(duì)其中鉆研《傷寒論》、擅用經(jīng)方的老中醫(yī)尤具好感。當(dāng)時(shí)對(duì)我影響最大的是劉渡舟先生，當(dāng)然這跟劉老著述多而易得、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富且無(wú)保留地公之于眾、經(jīng)方醫(yī)案尤多等都有關(guān)系。特別是當(dāng)時(shí)在《北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》上發(fā)表的《方證相對(duì)論》，引發(fā)我的很多思考，對(duì)形成我自己的臨證思路，以及后來(lái)撰寫(xiě)《方劑學(xué)新思維》都有很大啟迪。

中醫(yī)院校的教育體系里面是沒(méi)有“方劑辨證”這一說(shuō)的。當(dāng)年大概還沒(méi)有中醫(yī)網(wǎng)站吧，“方證相對(duì)論”和“方劑辨證”知者甚少。當(dāng)時(shí)黃煌先生雖有精彩的著作，但醫(yī)案尚未公布。胡希恕先生、陳慎吾先生是因?yàn)樽x劉老的書(shū)而知其名，僅僅讀過(guò)他們少量的短文或醫(yī)案，他們的著作暢銷(xiāo)于世，還是好幾年之后的事。所以，劉老對(duì)我的影響是很大的，我非常感激他。

什么是方證？方證，就是用方的指征和證據(jù)，是以方命名的一種特殊的證候。什么是方劑辨證？就是通過(guò)辨析方劑主治之方證而進(jìn)行的辨證方法，辨證之后，直接運(yùn)用該方(根據(jù)實(shí)際情況或用原方，或適當(dāng)加減)。這種辨證方法的優(yōu)點(diǎn)是：若方證相應(yīng)，則效如桴鼓。顯然這與常規(guī)的辨證方法不同。后者需辨析病因病機(jī)，然后確立治法，再選擇處方和藥物。環(huán)節(jié)眾多，一有不當(dāng)，療效便會(huì)受到影響。

按現(xiàn)代血瘀證的概念，把患者辨為血瘀證(或氣滯血瘀證)，確立活血(或理氣活血)的治法，然后選用相應(yīng)的方劑，可以選血府逐瘀湯，其實(shí)也可以選其他方劑，甚至自擬一方治療，這是常規(guī)的辨證論治方法。而先熟悉王清任的“血府逐瘀湯所治癥目”，然后在臨床上判別患者是否符合血府逐瘀湯證，若符合則運(yùn)用血府逐瘀湯治療，這屬于方劑辨證。

《醫(yī)林改錯(cuò)》雖沒(méi)有明確提出方劑辨證的概念，但實(shí)際上，我認(rèn)為完全可以認(rèn)為王清任有方劑辨證的思想。經(jīng)上面這番辨析，我相信讀者不難得出這樣的結(jié)論。

那么，我在臨床上是如何運(yùn)用血府逐瘀湯的呢？毫無(wú)疑問(wèn)，我首先按方劑辨證的思路來(lái)運(yùn)用血府逐瘀湯。但同時(shí)，不廢一般辨證論治的方法。也就是說(shuō)，逆向思維與正向思維相結(jié)合。

如前所述，按方劑辨證的思路來(lái)運(yùn)用血府逐瘀湯，首先當(dāng)然是要?dú)w納出血府逐瘀湯證來(lái)。而要?dú)w納出血府逐瘀湯證，當(dāng)然離不開(kāi)對(duì)王清任“血府逐瘀湯所治癥目”的琢磨。此外，還要借鑒后世醫(yī)家的運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，包括自己在臨床上的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

我個(gè)人認(rèn)為，血府逐瘀湯證最主要的表現(xiàn)是心理問(wèn)題(暓悶、急躁、俗言肝氣病)和睡眠障礙(夜睡夢(mèng)多、不眠、夜不安、小兒夜啼)，其次是頭痛、胸部不適(胸痛、胸不任物、胸任重物、心跳心忙)。

此外，當(dāng)參考王清任的治驗(yàn)，如天亮出汗、食自胸右下、心里熱、呃逆、飲水即嗆、干嘔、晚發(fā)一陣熱等。脈并不重要，未必有典型的澀脈，更不用說(shuō)是結(jié)、代脈或無(wú)脈了，常見(jiàn)的倒是弦脈、沉脈。舌也不甚重要，見(jiàn)舌紫、有瘀點(diǎn)瘀斑，當(dāng)然把握更大，但舌色淡紅，也并不降低用血府逐瘀湯的把握。

與舌脈相比，如果是女性患者，我認(rèn)為面色是更為重要的體征?；颊叨嗝嫔蝗A，且多有黃褐斑，這一點(diǎn)跟顏老的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。而我在生活與臨床中多有觀察，并把它上升為運(yùn)用血府逐瘀湯的一個(gè)重要指征。

另外，女性與月經(jīng)有關(guān)的一此癥狀，如月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)、月經(jīng)色暗、有血塊、痛經(jīng)、經(jīng)前乳房脹痛等，雖并非必須具備，但若有的話，運(yùn)用血府逐瘀湯的把握更大。