有一定遺傳傾向的人會被環(huán)境因素誘發(fā)出狼瘡。然而，我們對環(huán)境因素所知不多。藥物性狼瘡（drug-induced lupus ，DIL) 給了我們一個窗口去了解。

哪些藥物存在 DIL 風險？

1953 年，降血壓藥物肼屈嗪（hydralazine）被發(fā)現(xiàn)可以讓約 7% 的服用者出現(xiàn)「狼瘡樣」病變。此后又發(fā)現(xiàn)普魯卡因胺（procainamide）等藥物有類似現(xiàn)象。

在過去，我們往往單純根據(jù)時間上的先后順序來懷疑某個藥物可誘發(fā)狼瘡。但是，紅斑狼瘡（Lupus Erythematosus）卻又是一個慢性、反復的疾病。很顯然，單純基于時間先后順序的案例報道不夠可靠。

而且，很多案例報道里的患者其實并不能真正確立「紅斑狼瘡」的診斷----只是皮膚、骨骼肌肉痛等跟紅斑狼瘡相似。比如，有些患者的抗核抗體甚至為陰性。而有些抗核抗體陽性，但卻很少出現(xiàn)癥狀?？偟膩碚f，用「狼瘡樣病變」更為合適。

目前來說，最為肯定的可致 DIL 的藥物有：肼屈嗪、普魯卡因胺、青霉胺、米諾環(huán)素、異煙肼、奎尼丁、抗 TNF-α治療 (阿達木單抗、英夫利西單抗、依那西普)、干擾素-α、甲基多巴、氯丙嗪。

但必須提醒的是，雖然最為肯定，但其強度卻未必高。比如使用奎尼丁、氯丙嗪就很少發(fā)生 DIL。而異煙肼可以帶來較高的抗核抗體陽性，但卻很少引發(fā)有癥狀的 DIL。證據(jù)最充分且強度偏高的是：肼屈嗪、普魯卡因胺、青霉胺。

不少藥物可以引起皮膚型紅斑狼瘡（cutaneous lupus）。比較常見的有： 氫氯噻嗪、鈣通道阻滯劑 (如地爾硫卓)、血管緊張素轉換酶抑制劑、他汀類藥物、抗 TNF-α療法、質子泵抑制劑、某些抗腫瘤藥物。還有報道來氟米特、安非他酮、特比萘芬、拉莫三嗪等也可能引起。

很多藥物可以引起亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）

DIL 的臨床表現(xiàn)

DIL 更容易發(fā)生在相對高齡（≥ 50 歲）的人身上。因此，我們需要知道相對高齡人的狼瘡（Late-onset lupus）癥狀特征。

相對年輕起病（early-onset lupus），相對高齡起病的紅斑狼瘡更容易有：關節(jié)炎、發(fā)熱、漿膜腔炎、光敏感、干燥癥狀、雷諾現(xiàn)象、神經(jīng)精神癥狀。

而年輕起病的狼瘡更易有：顴部紅斑、盤狀紅斑、口腔潰瘍、腎炎、中樞神經(jīng)受累。

而 DIL 的特征則是：關節(jié)痛、肌痛、發(fā)熱、漿膜腔炎、皮膚紅斑。

DIL 跟相對高齡起病的紅斑狼瘡的臨床癥狀更為相似。而實驗室檢驗方面，DIL 主要就是抗核抗體、抗組蛋白陽性。其補體通常陰性。

實際上，不同藥物也有各自不同特征。

1，肼屈嗪的 DIL 患者更多表現(xiàn)為盤狀紅斑等皮膚改變。白細胞下降、神經(jīng)精神癥狀、心包炎、皮膚血管炎、腎臟受累等等則很少發(fā)生。長期使用者的 DIL 風險偏高。

2，普魯卡因胺的 DIL 則表現(xiàn)為疲倦乏力、關節(jié)痛、肌痛、漿膜腔炎癥（胸膜炎最常見）。長期用者的 DIL 風險偏高。

3，米諾環(huán)素的 DIL 常表現(xiàn)為多個小關節(jié)痛、關節(jié)炎、彌漫性肌痛、肝功能異常。它帶來的 DIL 風險不高。但，通常確診紅斑狼瘡的病人應避免使用它。

4，腫瘤壞死因子拮抗劑的 DIL 主要是皮疹，白細胞和血小板下降。不過，它帶來抗核抗體陽性雖不少，但有前述臨床征象的 DIL 風險則很低。

5，干擾素α和干擾素β主要帶來抗核抗體陽性。有臨床征象的 DIL 者則很少。

間接免疫熒光檢測顯示抗核抗體陽性

如何處理疑似藥物性狼瘡

我們通常要跟真正的紅斑狼瘡鑒別。比如，避孕藥為代表的性激素藥物可讓真正狼瘡復發(fā)風險增高。該現(xiàn)象通常不看作為 DIL。

為鑒別診斷，常選擇檢驗：抗核抗體、補體、抗雙鏈 DNA、抗 Sm 和抗 RNP、抗 Ro/SSA 和抗 La/SSB，以及抗組蛋白抗體等。應注意，對使用米諾環(huán)素、肼屈嗪、丙硫氧嘧啶 (propylthiouracil, PTU)、甲巰咪唑治療的患者應進行 ANCA 檢測。

對于所有疑似者還應立即停藥。通常，DIL 會在停藥后 4 到 6 周內(nèi)緩解。但的確也有數(shù)月后才緩解的。其中藥物引起的皮膚型狼瘡往往會更長時間才能好轉。而抗核抗體陽性會持續(xù)更長時間，持續(xù) 1 年以上陽性的也不少。

對 DIL 病人還要選擇恰當?shù)膶ΠY處理。比如使用非甾體類抗炎藥 (nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs) 治療關節(jié)痛、關節(jié)炎和漿膜炎。用局部療法 (包括局部皮質類固醇) 治療皮疹。癥狀持續(xù)超 4 周者，也可以用羥氯喹來對癥處理。對于重癥者，短期內(nèi)用激素也有必要。比如，針對普魯卡因胺和肼屈嗪所引起的胸膜炎、胸腔積液。

確診紅斑狼瘡者如何看待引發(fā)藥物性狼瘡的「風險藥物」

一般來說，確診的紅斑狼瘡病人應盡可能避免使用相關「風險藥物」。然而，如果確實病情確實需要，也不應過分回避它們。

肼屈嗪、普魯卡因胺、青霉胺相對容易帶來 DIL。因此，狼瘡病人已經(jīng)不用它們。醫(yī)生應盡可能選擇可替代的藥物。而像阿莫西林、多西環(huán)素、阿托伐他汀等，雖然疑似相關，但其證據(jù)還不夠充分。而且，它們即便可能，但帶來 DIL 的風險程度也不高。因此，當臨床需要時，我們通常不回避它們。

首發(fā) | 風濕時間       編輯 | 徐德宇

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