在急診僅有一張CT參考的情況下，這四句口訣可以指導(dǎo)我們?nèi)绾闻袛嗖∫蚝桶l(fā)病機(jī)制。

      大動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成即TOAST分型第一型，往往是在高度狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生急性血栓形成，從而導(dǎo)致閉塞，在此過(guò)程中有血流動(dòng)力學(xué)變化。病情時(shí)好時(shí)壞，但往往經(jīng)過(guò)一兩次波動(dòng)后發(fā)生嚴(yán)重的閉塞和梗死。因此如果早期病程是進(jìn)展的，一定要想到溶栓的迫切性和必要性。很多患者在入院時(shí)病情出現(xiàn)緩解，未進(jìn)行溶栓，但隨后發(fā)生了偏癱，往往就是因?yàn)獒t(yī)生并未掌握疾病的特點(diǎn)，未能預(yù)測(cè)患者極易進(jìn)展為完全性梗死這一疾病發(fā)展趨勢(shì)。

      穿支病往往TIA發(fā)作頻繁，且每次癥狀相似。還有一個(gè)特點(diǎn)即盡管發(fā)作多次，但每次發(fā)作的表現(xiàn)均為腔隙綜合征， 即NHISS評(píng)分較低，看到這種現(xiàn)象，不用太擔(dān)心。第一，他不會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鞲砂l(fā)生病變的那些臨床表現(xiàn)，不會(huì)昏迷、不會(huì)失語(yǔ)，不會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)；第二，醫(yī)生要預(yù)計(jì)到疾病的演變趨勢(shì)、與家屬談話要心里有譜，因發(fā)作不可控所以溶栓迫切必要，但積極治療未必會(huì)終止發(fā)作。溶栓安全性好。

      心源性栓塞往往是動(dòng)態(tài)起病——運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)、活動(dòng)或激動(dòng)為觸發(fā)點(diǎn)，瞬間達(dá)到高峰，患者在做家務(wù)或上廁所，突然暈倒疾病發(fā)作。栓子小的可以栓到分水嶺、皮層，可以引起單癱、失語(yǔ)，但最典型的還是以“一槍撂倒”為表現(xiàn)的。

      較為少見(jiàn)，動(dòng)栓小且易溶解再流動(dòng)到其他部位，停留在不同部位的血管中會(huì)產(chǎn)生不同的表現(xiàn)，心栓沒(méi)有動(dòng)栓發(fā)生得頻繁，而動(dòng)栓可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)多次栓塞。

      80%的問(wèn)題可以通過(guò)這四句口訣解決，如心源性也有睡眠中發(fā)生，不能一概而論。注意鑒別。通過(guò)預(yù)判趨勢(shì)后做出溶栓決策，與家屬溝通病情便可掌握主動(dòng)。

       正所謂 “選對(duì)了患者就做對(duì)了一切”，那么應(yīng)該如何合理篩選患者？     

1、溶栓現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)避免管狀視野

例如，患者有一些既往病史、血壓因素等限制，能不能溶栓？

答：不能根據(jù)某一條因素討論，要有整體全局觀。

溶栓現(xiàn)場(chǎng)如何決策，一定注意思維方式的轉(zhuǎn)變，避免管狀視野。

2、關(guān)于危險(xiǎn)因素

危險(xiǎn)因素不等于病因 ，反復(fù)刻板發(fā)作就算有房顫也是穿支病變，不是心源性栓塞；危險(xiǎn)因素不等于禁忌證，SWI看到微出血（CMBs）就不能溶栓了嗎？根據(jù)2018年AHA/ASA AIS早期管理最新指南推薦，CMBs≤10靜脈rt-PA治療是合理的（Ⅱa，B-NR）。

3、不要根據(jù)危險(xiǎn)因素推測(cè)患者應(yīng)該怎樣得病，而是要根據(jù)患者的表現(xiàn)推測(cè)病是怎么得的，要根據(jù)現(xiàn)象推本質(zhì)。

4、不能根據(jù)影像推測(cè)患者應(yīng)該有什么癥狀，而是應(yīng)該根據(jù)患者的表現(xiàn)判斷影像表現(xiàn)有無(wú)病理意義。

5、藥該怎么用，化驗(yàn)和影像解決不了多少問(wèn)題，臨床表現(xiàn)是最終的判斷標(biāo)準(zhǔn)。如果患者再次發(fā)生栓塞，關(guān)注點(diǎn)應(yīng)該在為什么二級(jí)預(yù)防失敗了，以及隨后的用藥策略。

6、與患者交流一定抓住重點(diǎn)：得的什么?。磕阋趺粗?？獲益有多少？風(fēng)險(xiǎn)有多大？誰(shuí)在現(xiàn)場(chǎng)誰(shuí)“做主”，就算平時(shí)做不了主也得做，醫(yī)生需要告知患者家屬，保證患者的最大獲益。 

7、看病的兩個(gè)原則：因人而異，因地制宜。比如，沒(méi)有藥物、做不了取栓等等，“不要糾結(jié)不要遺憾”。同樣地，這句話也適用于已經(jīng)治療一段時(shí)間后的患者前來(lái)咨詢。應(yīng)該如何回答？我們不能使時(shí)光倒流，要對(duì)他進(jìn)行心理上的撫慰。