3月10日，埃塞俄比亞航空一架波音737MAX8在起飛6分鐘后從雷達(dá)屏幕上消失，后經(jīng)證實(shí)飛機(jī)已經(jīng)墜毀，149名乘客（包括8名中國(guó)人）和8名機(jī)組人員全部遇難。

這是這款波音公司新研發(fā)的機(jī)型，在不到半年的時(shí)間里發(fā)生的第二次空難。前一次發(fā)生在去年的10月29日，印尼獅航的一架737MAX8在起飛后13分鐘墜入大海，機(jī)上189人全部遇難。

短短5個(gè)月的時(shí)間先后兩起嚴(yán)重的空難，而且均發(fā)生在起飛階段，讓人不得不把空難原因和飛機(jī)本身的設(shè)計(jì)缺陷聯(lián)系到一起。

作為航空屆的一家百年老店，波音公司一時(shí)間被推到了風(fēng)口浪尖。從目前披露的細(xì)節(jié)來(lái)看，誠(chéng)然，波音公司對(duì)于新機(jī)型中涉及MCAS系統(tǒng)設(shè)置的變化，即MCAS系統(tǒng)一但觸發(fā)，將自動(dòng)持續(xù)下壓機(jī)頭，直至達(dá)到下壓幅度極限，這一新增功能的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估顯然不夠，甚至并沒(méi)有及時(shí)在其手冊(cè)中告知這一功能的存在，僅從這一點(diǎn)來(lái)看，波音公司作為制造廠商對(duì)空難的發(fā)生難辭其咎。

但作為一名民航從業(yè)者，在這里筆者并不想和大多數(shù)外行媒體一樣一味對(duì)波音公司口誅筆伐，因?yàn)槿魏我黄鹂针y的背后都隱藏著一串長(zhǎng)長(zhǎng)的事故鏈條，而這款飛機(jī)設(shè)計(jì)上的缺陷僅僅只是整個(gè)事故鏈當(dāng)中的某個(gè)環(huán)節(jié)或是誘發(fā)因素。

航空公司和飛行員作為確保飛行安全的兩大責(zé)任主體，有沒(méi)有在這種飛機(jī)存在缺陷的極端情況下挽狂瀾于既倒，阻止空難發(fā)生的可能性？其他航空公司又能從中得到什么樣的經(jīng)驗(yàn)，獲得怎樣的提升和改進(jìn)，從而確保持續(xù)的安全。我想這才是我們應(yīng)該探討的重點(diǎn)以及我們今后努力的方向。

以下，筆者就分別從航空公司和飛行員的角度結(jié)合我公司的運(yùn)行特點(diǎn)來(lái)談?wù)勛约旱目捶?

一、SMS是安全的“法寶”

眾所周知，SMS的核心是風(fēng)險(xiǎn)管理，風(fēng)險(xiǎn)管理需要大量的安全數(shù)據(jù)的搜集分析和使用，安全數(shù)據(jù)包括SMS各要素的記錄，日常生產(chǎn)運(yùn)行的數(shù)據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)的更新等。信息數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析是進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的基礎(chǔ)，是制定安全管理決策的依據(jù)。只有下大力氣全面深度的分析才能從中發(fā)現(xiàn)潛在的安全問(wèn)題，有效的判別風(fēng)險(xiǎn)源，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別。

根據(jù)印度尼西亞交通安全委員會(huì)發(fā)布的信息，在JT610次航班之前該架飛機(jī)至少有四次關(guān)于空速不可靠方面的故障信息記錄，失事的前一天（2018年10月28日），該客機(jī)在從巴厘島飛往雅加達(dá)的途中就出現(xiàn)了與導(dǎo)致第二天事故相似的技術(shù)問(wèn)題，不同的是當(dāng)班機(jī)組切斷了飛機(jī)的自動(dòng)配平系統(tǒng)，使用人工配平飛行，最終安全落地。

落地后機(jī)組曾將故障現(xiàn)象向公司的網(wǎng)站做了提交，但不知為何并未引起相關(guān)部門的重視，機(jī)務(wù)僅對(duì)該飛機(jī)的空速管進(jìn)行清洗后（并未更換空速管），就允許飛機(jī)參加第二天的航班運(yùn)行。

從之后發(fā)生的事故來(lái)看，“空速不可靠”的故障并未得到實(shí)質(zhì)的解決，而正是這一故障讓了飛行計(jì)算機(jī)誤認(rèn)為飛機(jī)即將失速，從而激活了MCAS系統(tǒng)使電動(dòng)配平自動(dòng)工作，導(dǎo)致了飛機(jī)最終失控。

從以上信息我們可以發(fā)現(xiàn)獅航SMS安全管理體系中的缺陷，以及其對(duì)風(fēng)險(xiǎn)源的搜集和評(píng)估的能力的不足。

其一，同一架飛機(jī)在短時(shí)間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)類似的故障，應(yīng)當(dāng)引起公司相關(guān)部門的足夠重視，在無(wú)法確定故障原因的情況下，及時(shí)停場(chǎng)檢修我想是一個(gè)比較穩(wěn)妥的辦法。

其二，退一步講，即使飛機(jī)是帶著隱患繼續(xù)參加商業(yè)運(yùn)行，但如果在起飛前，相關(guān)部門能把上一個(gè)機(jī)組反饋過(guò)來(lái)的故障信息以及相應(yīng)的處置的過(guò)程和方法，及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)的轉(zhuǎn)達(dá)給當(dāng)天執(zhí)行JT610航班的機(jī)組，我想在面對(duì)同樣的故障發(fā)生時(shí)，機(jī)組處理起來(lái)一定不至于驚慌失措，因?yàn)橛兴鶞?zhǔn)備和預(yù)期，作為一名訓(xùn)練有素的機(jī)長(zhǎng)，短時(shí)間內(nèi)應(yīng)該可以想到切斷電動(dòng)配平系統(tǒng)，以避免飛機(jī)在低高度進(jìn)一步失控。

但如果事先對(duì)此信息一無(wú)所知，憑心而論，這樣的疊加故障在真實(shí)航班中出現(xiàn)，又是在起飛爬升階段，對(duì)機(jī)組來(lái)說(shuō)的確是個(gè)不小的挑戰(zhàn)。由此可見(jiàn)，一個(gè)完善的運(yùn)轉(zhuǎn)良好的SMS安全管理體系對(duì)航空公司防范風(fēng)險(xiǎn)的重要性是不言而喻。

如何讓機(jī)組能夠?qū)γ考茱w機(jī)的狀態(tài)有全面深入的了解，對(duì)飛行潛在的風(fēng)險(xiǎn)有正確的認(rèn)識(shí)？

我想，信息的搜集、評(píng)估和傳遞工作就顯得尤為重要。所以，深入推進(jìn)SMS安全體系的建設(shè)，加強(qiáng)SMS的培訓(xùn)，讓SMS管理的理念深入到每位員工的內(nèi)心，是一項(xiàng)必須長(zhǎng)期堅(jiān)持的工作，我們?nèi)沃囟肋h(yuǎn)。

二、培訓(xùn)很重要

就埃塞俄比亞航空的這次墜機(jī)事故來(lái)分析，因?yàn)闄C(jī)型相同，又都是發(fā)生在起飛爬升階段，所以大家不由得把矛頭指向了上次獅航墜機(jī)事故的“罪魁禍?zhǔn)住薄狹CAS系統(tǒng)，目前事故的最終調(diào)查報(bào)告尚未出爐，我們無(wú)法妄下結(jié)論（小圈注：官方機(jī)構(gòu)尚未公布JT610事故原因，MCAS系統(tǒng)是空難“罪魁禍?zhǔn)住眱H是民間猜測(cè)）。

但我們可以大膽做個(gè)假設(shè)，如果媒體猜測(cè)是對(duì)的，就是MCAS系統(tǒng)導(dǎo)致了飛機(jī)失控，最終墜機(jī)，是否就意味著埃塞航就可以把責(zé)任全部推給波音公司而自己可以超然世外了呢？

我想事情不應(yīng)該這么的簡(jiǎn)單，因?yàn)樵谌ツ?1月份印尼獅航墜機(jī)后，波音就已經(jīng)向全球的737MAX用戶發(fā)出了兩次聲明，F(xiàn)AA也發(fā)布了緊急適航指令并且更新了機(jī)組培訓(xùn)手冊(cè)，以及如何應(yīng)對(duì)的程序。

作為運(yùn)營(yíng)該機(jī)型的航企，按理都需要針對(duì)這一問(wèn)題對(duì)737MAX機(jī)型的飛行員進(jìn)行額外的培訓(xùn)，并且在培訓(xùn)后進(jìn)行考核，確保每一位參與737MAX運(yùn)行的機(jī)組對(duì)故障現(xiàn)象和處置方法都了然于胸。

我想如果埃塞航的培訓(xùn)體系是完善到位的，當(dāng)班機(jī)組也的確接受了相應(yīng)的培訓(xùn)，并通過(guò)了考核，那么作為一名層層選拔出的機(jī)長(zhǎng)和一名合格的副駕駛，面對(duì)只需要兩三秒鐘切斷安定面配平電門就可以解決的故障時(shí)，如果仍然不知所措而和飛機(jī)進(jìn)行所謂的“人機(jī)互搏”，最終導(dǎo)致機(jī)毀人亡，那就太無(wú)法想象了。

所以如果以上假設(shè)是成立的，那么只有一種可能是合理的，當(dāng)班的機(jī)組并沒(méi)有接受過(guò)相關(guān)的培訓(xùn)，甚至依然是對(duì)MCAS系統(tǒng)的存在一無(wú)所知，方才導(dǎo)致了悲劇的發(fā)生。（小圈注：埃塞航CEO此前聲明埃塞航已經(jīng)根據(jù)適航指令對(duì)飛行員們進(jìn)行了額外的操作培訓(xùn)）

隨著科技發(fā)展的日新月異，航空器更新?lián)Q代的速度也會(huì)顯著加快，有很多新的技術(shù)、新的材料會(huì)不斷應(yīng)用到新的機(jī)型中去，這就要求航空公司一定要加強(qiáng)和制造廠家之間的聯(lián)系，主動(dòng)獲取信息，尤其是對(duì)新機(jī)型中的各項(xiàng)新增加的功能，新技術(shù)的應(yīng)用，以及這些應(yīng)用可能存在的風(fēng)險(xiǎn)必須摸透、吃透，并且為相關(guān)人員提供及時(shí)有效的技術(shù)培訓(xùn)和技術(shù)支持。

古人說(shuō)，知己知彼，百戰(zhàn)不殆。任何一種新的風(fēng)險(xiǎn)，只要我們對(duì)它有充分的了解，充分的掌握化解風(fēng)險(xiǎn)的方法并能有預(yù)見(jiàn)性的去規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，我想一切風(fēng)險(xiǎn)都是可控的，我們的航空安全也是一定可以保證的。

如何做到對(duì)新機(jī)型、新風(fēng)險(xiǎn)有充分了解？高度重視新機(jī)型的培訓(xùn)工作、加大公司整個(gè)培訓(xùn)體系的建設(shè)和投入，個(gè)人認(rèn)為是一件刻不容緩的事情。

三、做個(gè)“有心人”

從上述兩起空難來(lái)看，飛機(jī)設(shè)計(jì)上的缺陷，航空公司管理中存在的問(wèn)題（小圈注：是否存在這兩個(gè)問(wèn)題，還須事故調(diào)查機(jī)構(gòu)定論），都對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有不可推卸的責(zé)任。

然而，機(jī)組本身的風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)和主動(dòng)獲取信息的能力是否也存在一定的欠缺和不足呢？獅航的機(jī)組在起飛前有沒(méi)有和簽派、機(jī)務(wù)進(jìn)行過(guò)仔細(xì)深入的交流？

有沒(méi)有注意到之前至少四次有關(guān)“空速不可靠”的記錄和前一天機(jī)組處置相關(guān)故障的報(bào)告？

埃塞航年僅28歲的年輕機(jī)長(zhǎng)在獅航墜機(jī)后有沒(méi)有主動(dòng)去了解學(xué)習(xí)事故的原因和細(xì)節(jié)？

有沒(méi)有意識(shí)到自己所飛的飛機(jī)中存在同樣的安全風(fēng)險(xiǎn)……

當(dāng)然，我們提出這些疑問(wèn)并不是要追究機(jī)組方面的責(zé)任，逝者已逝。我們相信，面對(duì)災(zāi)難時(shí)他們已經(jīng)盡了自己最大的努力去試圖拯救每位乘客的生命。

我們質(zhì)疑的目的是為了警醒后人，更能發(fā)現(xiàn)自我存在的不足，不斷改進(jìn)提高，從而避免悲劇的再次發(fā)生。

現(xiàn)代的運(yùn)輸飛行對(duì)機(jī)組尤其是機(jī)長(zhǎng)獲取信息并及時(shí)甄別有價(jià)值信息能力的要求越來(lái)越高，飛行員早已告別靠“一桿兩舵”打天下的時(shí)代。飛行員的實(shí)質(zhì)已從“操作者”變成了“管理者”，CRM實(shí)施的對(duì)象也從原來(lái)狹義上的僅局限于駕駛艙，變?yōu)閺V義上的除機(jī)組人員之外的客艙、空管、簽派、機(jī)務(wù)、運(yùn)控乃至飛機(jī)的制造廠商等一切與飛行相關(guān)的人員和機(jī)構(gòu)。

機(jī)組作為飛行安全最終的“把關(guān)者”，一定要留心身邊發(fā)生的一切細(xì)節(jié)，對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)要保持相應(yīng)的敏感度，只有這樣我們才能成為飛行中的“有心人”，才能把安全牢牢抓在自己的手里。

每一次事故和空難，都是前輩們用血的教訓(xùn)為后人總結(jié)出的寶貴經(jīng)驗(yàn)，我們無(wú)法漠視這些逝去的生命，作為一名飛行員，對(duì)他們最好的告慰就是用自己的實(shí)際行動(dòng)去保障今后每一趟航班的安全。

歷史的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，每個(gè)行業(yè)的發(fā)展都是呈螺旋式持續(xù)上升，也許這兩次空難的發(fā)生會(huì)讓很多人對(duì)民航安全產(chǎn)生懷疑，但只要我們每位從業(yè)者，都不離不棄，認(rèn)真總結(jié)，我想航空的未來(lái)依然讓人充滿期待。

愿逝者安息！