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1 概述 頑痹是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，近年來(lái)稱其是“異質(zhì)性”、“慢性”、“進(jìn)行性”侵襲性疾病。該病反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，主要病理變化為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、細(xì)胞浸潤(rùn)、滑膜翳形成、間質(zhì)受損、軟骨及軟骨組織的侵蝕，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞及功能喪失，而且可以累及心肺、血管與關(guān)節(jié)外組織器官，如出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)、血管炎、心臟病變、結(jié)締組織病變、胸膜病變等，致殘率極高，國(guó)外醫(yī)學(xué)界稱之為“不死的癌癥”、“關(guān)節(jié)腫瘤”。 2 病因病機(jī) 2.1外邪襲入，雜至為患 此為痹癥發(fā)生的外因條件。外因指風(fēng)、寒、濕、熱等邪。雜至即病，邪多以風(fēng)寒或濕熱混雜的形式合而致痹。如《素問(wèn)·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！?BR> 2.2 正氣不足，腠理疏豁 此乃痹癥發(fā)生的內(nèi)在因素。正氣（包括營(yíng)衛(wèi)之氣、經(jīng)絡(luò)之氣、腎中精氣和督脈之陽(yáng)氣）不足，難以抵御外邪和驅(qū)邪外出，腠理疏豁，外邪方可乘隙而入。如《靈樞·五變》曰：“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹?！?BR> 2.3 經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血不通 此乃痹癥發(fā)生的病理關(guān)鍵。因邪氣入侵之后，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，甚則不通而發(fā)病?！度缇霸廊珪?shū)·風(fēng)痹》：“著痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得運(yùn)行而病也。” 2.4 頑痹發(fā)展特點(diǎn) 痹癥若失治、誤治，病延日久，病邪變化深入，必然殃及脛骨，如濕凝為痰，血停為瘀或與風(fēng)、寒、濕、熱等邪相合，交阻于筋脈，附著于骨骱，致使病情逐漸加重（如關(guān)節(jié)腫大變形、曲伸不利），有的甚至累及臟腑，進(jìn)一步發(fā)展成臟腑痹（如心痹）；或氣血虧耗、肝腎虛損、筋骨失養(yǎng)，呈現(xiàn)正虛邪戀，虛實(shí)混雜，纏綿難愈的病理狀態(tài)。終而出現(xiàn)“四久”：久痛入絡(luò)、久痛多瘀、久痛多虛、久必及腎，釀成頑痹。 3 辨證方法 3.1 辨主癥 3.1.1辨疼痛如疼痛呈游走狀，走注無(wú)定，則為風(fēng)痛，因風(fēng)性善行，《內(nèi)經(jīng)》稱之為“行痹”，多為風(fēng)邪偏盛所致。如疼痛較劇，曲伸更甚，得溫稍舒，遇寒加重，因寒性凝滯，并主收引，《內(nèi)經(jīng)》稱之為“痛痹”，多為寒邪偏盛所致。若肢體酸痛，有重著之感，尤以下肢多見(jiàn)，甚則關(guān)節(jié)腫脹，則為濕痹，因濕性重濁趨下，為有質(zhì)之邪，《內(nèi)經(jīng)》稱之為“著痹”，多為濕邪偏盛所致。如關(guān)節(jié)疼痛，局部紅腫灼熱，痛不可近，得涼稍舒，遇熱加重則為“熱痹”，多由風(fēng)寒濕邪郁而化熱或感受風(fēng)熱濕邪所致。若患處初始得涼頗舒，稍久以溫為適，則為熱中有寒之證。 3.1.2 辨腫脹 關(guān)節(jié)腫脹必有濕邪，其病發(fā)初期濕氣較甚，尚未成痰，故漫腫無(wú)邊，壓之柔軟；若病延日久，腫勢(shì)不消，濕邪內(nèi)停，氣血不暢，濕凝為痰，血滯成瘀，痰瘀互結(jié)，附著于關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)腫大，觸之較硬；若兼有疼痛，則為痰瘀痛。 3.1.3 辨僵直、拘攣 關(guān)節(jié)僵直、拘攣，多為痰瘀膠結(jié)為患，若兼有疼痛，亦為痰瘀痛。 3.2 辨舌脈 3.2.1辨舌象舌苔白膩而濁者為濕盛，并見(jiàn)浮黃者為濕熱，因浮黃即提示濕將化熱；苔白膩而質(zhì)淡者為寒濕。無(wú)論舌苔如何，只要舌質(zhì)紅者，均為陰虛、血虛之象。如舌邊見(jiàn)有瘀斑或襯紫者，均為血瘀之象。若舌尖紅、口干、舌燥，則為郁久化熱之兆；口干欲飲、舌紅苔燥黃為郁久化熱已成之候。 3.2.2辨脈象濕盛之脈多沉細(xì)而濡；濕熱之脈則緩大或濡數(shù)；浮緩濕在表，沉緩濕在里，弦緩為風(fēng)濕相搏；虛澀為寒濕郁滯；脈沉而細(xì)為中濕、為濕痹、為陽(yáng)虛；陰虛者多見(jiàn)弦細(xì)，有時(shí)帶數(shù)；夾痰者每見(jiàn)濡滑；夾瘀者則見(jiàn)濡澀。 4 頑痹的辨治 朱良春教授認(rèn)為，頑痹以病程長(zhǎng)，骨節(jié)腫痛、僵直變形為特征，由于其病變主要在骨，骨又為腎所主，而督脈總督一身之陽(yáng)經(jīng)，又與腎有密切聯(lián)系，故宜益腎壯督治其本，蠲痹通絡(luò)以治其標(biāo)。益腎壯督即補(bǔ)益腎氣，溫壯督陽(yáng)。陽(yáng)氣旺盛即可驅(qū)邪御邪，又可強(qiáng)筋健骨，使病患易于趨復(fù)；蠲痹通絡(luò)即以大隊(duì)蟲(chóng)蟻搜刮之品為主，蠲除風(fēng)、寒、濕、痰、瘀之邪，疏通氣血通行之道。結(jié)合舌苔、脈象的體征，方用“痹通湯”（良春中醫(yī)藥臨床研究所協(xié)定處方）隨癥加減，熟地黃、仙靈脾、鹿銜草、全當(dāng)歸、雞血藤、蜂房、蘄蛇（或?yàn)跎疑叽?、地鱉蟲(chóng)、僵蠶、蜣螂蟲(chóng)、炮山甲、全蝎、蜈蚣、廣地龍、甘草等，共入湯劑。每日服1劑，同時(shí)服濃縮益腎蠲痹丸（良春中醫(yī)藥臨床研究所制劑），每次4 g， 3次/d，飯后服用，婦女經(jīng)期或妊娠期忌服。 陰虛患者藥后有口干、咽燥現(xiàn)象，可用沙參、麥冬、石斛各10 g代茶泡飲。個(gè)別患者藥后有膚癢或皮疹現(xiàn)象，為動(dòng)物異體蛋白質(zhì)過(guò)敏所致，輕者用徐長(zhǎng)卿15 g、地膚子30 g煎湯服用，重者須停藥。 5 辨病用藥 辨病用藥即在辨證論治的基礎(chǔ)上，針對(duì)西醫(yī)病種的病程變化、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)和臨床特征，選擇療效獨(dú)特、針對(duì)性強(qiáng)的中藥進(jìn)行治療，如此可擴(kuò)大治療思路并提高臨床療效。例如: 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬自身免疫性疾病，常用仙靈脾、穿山龍、熟地、露蜂房調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎具有骨質(zhì)侵蝕改變的特點(diǎn)，用骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、地黃、蓯蓉、蜂房、狗脊等可防治骨質(zhì)侵蝕和促進(jìn)骨質(zhì)修復(fù)。 對(duì)血沉增速，C-反應(yīng)蛋白、黏蛋白和抗“O”增高，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，證屬風(fēng)寒濕痹者多選用川烏、桂枝等，風(fēng)熱濕痹者多選用葎草、寒水石、虎杖，如此既可改善臨床癥狀，又可降低化驗(yàn)指標(biāo)。 增生性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)軟骨退行變性，繼而引起新骨質(zhì)增生的一種進(jìn)行性關(guān)節(jié)病變，用地黃、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、鹿銜草、威靈仙可延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，抑制新骨增生，同時(shí)，頸椎增生用大劑量葛根，腰椎增生則用川續(xù)斷，以引諸藥直達(dá)病所。 以上辨治隨證加減，辨病用藥多項(xiàng)內(nèi)容，在臨床實(shí)踐中尚須相互參酌和配合應(yīng)用。此外，亦要因人而異、因地而異、因天氣變化季節(jié)殊變而定，因證制宜，如此方能取得理想的治療效果。 6 典型病例 患者，女，36歲，2004年3月26日初診?；颊呓肽陙?lái)雙手指關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，晨僵活動(dòng)受限及雙下肢沉重、脹痛、怕冷，得溫稍舒，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院作X線，雙手指關(guān)節(jié)片示：軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松。查肝腎功能正常，抗“O”正常，血沉60 mm/h，C反應(yīng)蛋白正常，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度1∶50），免疫球蛋白IgG 18.3 g/L(正常6～16 g/L),血常規(guī)紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白12 g/L，白細(xì)胞5.2×109/L，血小板100×109/L，余各項(xiàng)均正常。疊服中西藥均未見(jiàn)效，納可，便調(diào)，口干不欲飲，舌質(zhì)紅襯紫，苔薄白膩，脈細(xì)小弦，此乃筋脈痹阻，寒濕入絡(luò)。治宜溫經(jīng)散寒，益腎壯督，蠲痹通絡(luò)。方用痹通湯加川桂枝10 g，生熟地各20 g，宣木瓜20 g，穿山龍30 g，青風(fēng)藤15 g，生水蛭6 g，羌獨(dú)活各15 g，生熟苡仁各30 g，蔻仁5 g，鳳凰衣6 g，莪術(shù)6 g，每日1劑。濃縮益腎蠲痹丸4 g/次， 3次/d，服藥30 d后，來(lái)電告知，雙手指關(guān)節(jié)腫脹疼痛減輕，雙下肢重著不止，夜寐少安，怕冷感仍有。朱教授附囑，上方加片姜黃20 g，炙麻黃6 g，晚蠶砂15 g（包）、珍珠母30 g。續(xù)服中藥60劑。后述雙下肢重著，畏寒怕冷感減輕，夜眠安。 7 體會(huì) 頑痹的辨證論治，宜以益腎壯督、蠲痹通絡(luò)法貫穿疾病治療全過(guò)程。臨證外感、六淫、七情、勞傷隨證治之，兼寒濕者，治以益腎壯督、溫經(jīng)散寒，藥用痹通湯加制川烏、制草烏、桂枝、片姜黃、熟附片等。沉寒痼疾者加麻黃；夾濕者加苡仁、澤瀉、蔻仁等。血瘀者加水蛭、桃仁、紅花。雙足踝水腫，加麻黃連翹赤小豆湯。指端麻木者加白芥子、靈磁石。口干苔膩加膽星、竹瀝夏。頭昏耳鳴者加杞子、菊花、天麻、川芎等。失眠者加棗仁、夜交藤、川連、肉桂等，酌情應(yīng)用。骨椎退變者加骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、鹿角片。胸悶心悸者加丹參、薤白頭、降香。膚癢者加地膚子、白鮮皮。血細(xì)胞減少者加牛角腮、仙鶴草。關(guān)節(jié)軟骨退變者加皂角針、鹿銜草。兼濕熱者益腎壯督、清泄?jié)駶?，藥用痹通湯加忍冬藤、葎草、拳參、毛冬青、知母、黃柏、生地黃、寒水石等。久病腎精虧虛，多見(jiàn)有痰瘀互結(jié)，寒熱夾雜，視其孰輕孰重而治之，治療不離益腎壯督，但亦不可拘泥。 |
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