【臨床實(shí)踐】依太陰中風(fēng)血痹病傳治療強(qiáng)直性脊柱炎案

經(jīng)方學(xué)堂

1小時(shí)前 · 中醫(yī)院副主任中醫(yī)師

【臨床實(shí)踐】依太陰中風(fēng)血痹病傳治療強(qiáng)直性脊柱炎案

原創(chuàng)： 張圣浩 謙川中醫(yī)

首診病案

梁某，女，30歲

主訴

腰背部反復(fù)疼痛4年余，加重一周

既往史

發(fā)現(xiàn)強(qiáng)直4年余，患者反復(fù)腰背部疼痛，在外院檢查診斷為強(qiáng)直性脊柱炎，常規(guī)治療乏效，現(xiàn)服西樂(lè)葆以緩解疼痛癥狀，最近一周疼痛加重。

刻診

口干，無(wú)口苦，飲水尚可，習(xí)慣性飲水，大便日一次，成型，難解，便秘，小便色淡黃，夜尿一次，納可，白帶不多。

怕風(fēng)冷，怕熱，天熱有汗，汗后無(wú)身冷，睡眠多夢(mèng)，入睡可，胸前骨頭有疼痛。腰部疼痛，夜間明顯，彎腰活動(dòng)受限，手足稍涼，有汗，夏天空調(diào)環(huán)境下手足涼明顯，冬天手足涼。眼睛干。

月經(jīng)周期可，行經(jīng)6天，血塊不多，經(jīng)量正常，月經(jīng)后小腹有麻感，行經(jīng)有腰酸容易累。腹部稍有脹痛感。

查體

脈滑，舌淡紅尖紅多紅點(diǎn)苔薄白，瞼色里淡紅黃邊偏紅。腹部稍按滿，下肢皮膚稍偏干。

外院DR

考慮強(qiáng)直性脊柱炎。

基礎(chǔ)病機(jī)

表束，表寒，中風(fēng)，傷營(yíng)

里虛，血少

里熱，里結(jié)，外燥輕證

處方

桂枝加芍藥湯×14

桂枝加芍藥湯方：

桂枝三兩，去皮 芍藥六兩 甘草二兩，炙 大棗十二枚，擘 生姜三兩，切

右五味，以水七升，煮取三升，去滓。溫分三服。本云，桂枝湯今加芍藥。

分析

經(jīng)方辨證先提煉基礎(chǔ)病機(jī)，患者以身痛為主訴，這是表束，伴有手涼身怕冷，這是表寒；手足偏涼伴有汗出這是中風(fēng)，結(jié)合瞼色的淡紅黃，這是里虛傷血；睡眠多夢(mèng)是傷營(yíng)。陽(yáng)明的層面有怕熱，汗后無(wú)身冷，這是里熱；大便難解，這是里結(jié)；采集完患者的基礎(chǔ)病機(jī)后，我們應(yīng)該和醫(yī)者的檢查相互印證，患者舌淡紅，這是里虛津血偏虛；舌尖紅點(diǎn)，是里結(jié)里熱，苔薄白潤(rùn)，微有水飲，；腹?jié)M，這是陽(yáng)明里結(jié)偏實(shí)。脈滑，里有熱。四診合參，以表里觀看患者表里合病，以表為所苦所急。許師曰：中風(fēng)的本質(zhì)為津液外泄表里合病而以表為所急所苦。所以這個(gè)患者是可以診斷為太陰中風(fēng)。如果學(xué)習(xí)過(guò)許師太陰中風(fēng)三層面的同學(xué)就應(yīng)該知道這是太陰中風(fēng)血痹的層面，同時(shí)有津血虛而轉(zhuǎn)陽(yáng)明的病傳趨勢(shì)。選方以太陰中風(fēng)血痹作為主要方向，照顧陽(yáng)明的里熱里結(jié)，方干首先是一個(gè)陽(yáng)旦法則，桂枝湯的底子，陽(yáng)明的里熱里結(jié)，我們選一個(gè)芍藥來(lái)對(duì)治。芍藥，苦平微寒，《名醫(yī)別錄》味酸，微寒，主通順血脈，緩中，散惡血，腰痛。所以選了桂枝加芍藥湯。

二診病案

概況

患者服藥后夜間疼痛較前明顯減輕，尚有夜間酸痛感，已經(jīng)停服止痛藥。

口干無(wú)口苦，飲水一般，溫水，尿淡黃，大便日一次，成型，質(zhì)可，納一般，無(wú)飽脹，無(wú)腹脹感，無(wú)腸鳴。

稍怕風(fēng)冷，稍怕熱，汗不多，頭胸可，睡眠多夢(mèng)，眼睛無(wú)干，手足涼潤(rùn)，無(wú)手足麻，胸前骨頭按壓尚有疼痛。

舌偏紅苔薄白黃膩，瞼色里淡紅邊偏紅血絲。脈浮弦。精神容易疲倦，容易累。手容易汗出。

月經(jīng)情況如前。下肢皮膚偏干。

基礎(chǔ)病機(jī)

表束，表寒，中風(fēng)，傷營(yíng)

里虛，血少

里熱，里結(jié)輕，外燥輕證

處方

小品黃芪湯×7

黃芪湯，治虛勞少氣，小便過(guò)多方。[小品]

黃芪二兩 麥門冬二兩（去心）大棗三十枚（擘） 芍藥二兩 干地黃二兩 黃芩一兩 桂心 生姜 當(dāng)歸（各二兩） 甘草二兩（炙）

上十味，切，以水九升，煮取三升，去滓，分三服，忌海藻、菘菜、生蔥、蕪荑、豬肉、冷水。

分析

患者服藥后陽(yáng)明里結(jié)的情況較前緩解，血痹身痛癥狀也較前改善，但是太陰中風(fēng)血痹轉(zhuǎn)陽(yáng)明的趨勢(shì)尚在，而津血不足，傷營(yíng)的層面突出，四證以血證為主，也就是太陰中風(fēng)血痹而表現(xiàn)以傷血傷營(yíng)為主，從而導(dǎo)致睡眠多夢(mèng)，精神疲倦容易累等癥狀，那么我們選方在太陰中風(fēng)的基礎(chǔ)上選擇偏于養(yǎng)營(yíng)補(bǔ)益津血同時(shí)又能兼顧陽(yáng)明熱的方子，方干以桂枝湯類作為統(tǒng)攝，那么我選小品黃芪湯。小品黃芪湯的組成是桂枝加黃芪湯+麥冬生地當(dāng)歸+黃芩。方干是桂枝加黃芪湯，方目是大棗三十枚，補(bǔ)益津血對(duì)治血痹太陰中風(fēng)病傳陽(yáng)明的層面。

三診病案

概況

患者服上藥后腰痛較前緩解，不需要服止痛藥，服藥過(guò)程中容易胃脹，活動(dòng)可以緩解，最近出差停服飲食不規(guī)律導(dǎo)致胃病發(fā)作，容易胃痛，刻診稍有不適，容易飽脹。

背部偶有疼痛，胸骨部位按壓無(wú)疼痛，怕風(fēng)冷，無(wú)怕熱，咽喉干，無(wú)口干口苦，口淡，飲水如前，小便色晨起第一次偏黃，之后淡黃，納一般，容易飽，少食多餐，睡眠可，大便日一次，成型，質(zhì)可，月經(jīng)周期正常，月經(jīng)周期可，行經(jīng)5天，血塊量不多，有痛經(jīng)，脈浮弦，手涼，舌淡紅舌尖稍紅苔薄白，瞼色偏紅血絲。下肢皮膚稍干。

處方

桂枝新加湯×7

發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。[宋62]

桂枝三兩（去皮）　芍藥四兩　甘草二兩（炙）　人參三兩　大棗十二枚（擘）　生姜四兩

上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云：桂枝湯，今加芍藥、生姜、人參。

分析

太陰中風(fēng)血痹而偏于胃虛水飲，以生姜甘草湯對(duì)治，所以在太陰中風(fēng)的基礎(chǔ)上選具有生姜甘草湯的方劑。

患者反饋

四診病案

概況

腰部有麻感，手足容易麻，初起夜間明顯，漸至白天也有手足麻感。

怕風(fēng)冷，無(wú)怕熱，無(wú)口干口苦，口淡，飲水如前，小便色淡黃，納一般，睡眠可，大便日一次，成型，質(zhì)可，脈浮弦，手微涼，舌淡紅舌尖稍紅苔薄白，瞼色偏紅血絲。下肢皮膚稍干。

處方

芪芍桂酒湯×7

小品黃芪×7

兩方交替。

分析

患者身痛基本緩解，活動(dòng)無(wú)受限，但是新出現(xiàn)手足麻的癥狀，在表里觀統(tǒng)攝下是一個(gè)里邪出表的現(xiàn)象，不可多得的機(jī)會(huì)。所以在在補(bǔ)益津血的基礎(chǔ)上去解表泄越太陰中風(fēng)的邪氣。

反饋

張醫(yī)生按語(yǔ)

患者強(qiáng)直性脊柱炎，彎腰活動(dòng)受限夜間疼痛明顯，經(jīng)過(guò)太陰中風(fēng)血痹的病傳治療，臨床癥狀得到很好的緩解。中間治療并不止這四診。也有患者因?yàn)楣ぷ髟蚪?jīng)常出差不能服藥，又疼痛緩解之后時(shí)有中斷治療。但在現(xiàn)在回顧整個(gè)治療過(guò)程發(fā)現(xiàn)都在太陰中風(fēng)病傳的法度上，而且出現(xiàn)一個(gè)明顯的里邪出表的過(guò)程，非常地難得。再次復(fù)習(xí)師父對(duì)于太陰中風(fēng)病傳的論述。

經(jīng)方就是無(wú)限微雕，對(duì)比不同層面去解表，治里的同時(shí)往往要考慮在表的層面，芪芍桂酒這個(gè)方子是太陰中風(fēng)中最后一個(gè)層次，偏里，桂枝加黃芪湯就偏表了，再往表上一層的話就可以用桂枝湯來(lái)解決了。第一層 邪風(fēng)，第二層 虛熱，邪風(fēng)、虛熱出來(lái)以后，后面才可能出現(xiàn)水飲和血痹，因?yàn)楸肀焕耍摕嵩诤膫蛞?，津血就?huì)出現(xiàn)后面的問(wèn)題。黃汗再往前發(fā)展的話或者成為虛勞或者成為癰膿，所以整個(gè)傷寒理法是講病傳的。病既然可以傳，我們就可以抓住這個(gè)規(guī)律去逆而治之，把一個(gè)大病治小了，里病治成表證，然后慢慢地從表而解，或從汗、吐、下而解，這樣才是主動(dòng)去治療而不是被動(dòng)地跟在癥狀后面跑，癥狀是變化無(wú)窮的，只有在病機(jī)上去把握這種發(fā)生和傳變的規(guī)律才行。