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肺尖癌擴(kuò)大根治手術(shù)的體會(huì) 來(lái)源：醫(yī)生在線 日期：2007-03-05 中國(guó)肺癌雜志 2000年第6期第3卷 臨床經(jīng)驗(yàn) 作者：李遂瑩 高夏 袁五營(yíng) 單位：河南省胸科醫(yī)院胸外科 鄭州，450003 【中圖分類號(hào)】R64.462 1989年10月至1998年4月，我們共收治肺尖癌22例，其中以手術(shù)為主綜合治療14例(手術(shù)組)，單純放療或化療8例(非手術(shù)組)，手術(shù)組顯示出較好的治療效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。 [-hzh-] 1 臨床資料 1.1 一般資料 手術(shù)組14例中男10例，女4例；年齡39～63歲。其中鱗癌12例，腺癌2例。根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟1997年TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)組全為ⅢA期。非手術(shù)組8例中男5例，女3例；年齡52～69歲。其中鱗癌1例，腺癌4例，小細(xì)胞未分化癌3例。TNM分期：ⅢB期6例；Ⅳ期2例，1例并發(fā)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，另1例并發(fā)肝轉(zhuǎn)移。入院前兩組病例全部誤診，其中誤診為Ⅲ型肺結(jié)核8例(含空洞6例)、陳舊性胸膜炎及胸膜局限性增厚4例、頸椎病6例、肩周炎2例、神經(jīng)根炎1例、頸淋巴結(jié)結(jié)核1例。入院后經(jīng)鎖骨上頸后三角肺穿刺活檢確診11例，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查確診3例，鎖骨上淋巴結(jié)活檢確診3例，經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗液檢查確診1例，術(shù)中快速冰凍切片證實(shí)4例。胸部X線片顯示肺尖部斑片狀或團(tuán)塊狀陰影16例，側(cè)位片陰影呈近似三角形或稱之為“胸膜帽”，顯示薄壁或不規(guī)則空洞6例。CT掃描圖像顯示第一和／或第二肋骨破壞8例，第一、二胸椎椎體及附件溶骨樣破壞3例，縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大11例。 1.2 治療方法 手術(shù)組14例，除4例術(shù)前無(wú)病理學(xué)證據(jù)(術(shù)中快速冰凍切片證實(shí))外，其余10例全部確診并于術(shù)前1月先行放療40?Gy，間歇2周后一期切除病灶及受侵的整塊胸壁，同時(shí)清掃縱隔淋巴結(jié)。術(shù)后1月，根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤局部外侵情況，結(jié)合腫瘤病理學(xué)特性再給予全身化療。非手術(shù)組8例，單純放療4例(T4N2M0 3例，T3N2M1并發(fā)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移1例)，單純化療4例(T3N3M0 3例，T3N3M1并發(fā)肝轉(zhuǎn)移1例)。 手術(shù)組14例無(wú)手術(shù)死亡及并發(fā)癥發(fā)生。全組病例中20人獲得隨訪，隨訪率90.9％，失訪者按一年內(nèi)死亡計(jì)。手術(shù)組生存超過(guò)1年者12例，2年者7例，3 2 結(jié)果 年者3例；非手術(shù)組無(wú)1例生存超過(guò)1年。 3 討論 肺尖癌是一種少見(jiàn)的特殊類型肺癌，約占原發(fā)肺癌的3％～5％，其中以鱗癌最多見(jiàn)，占45.5％，其次為腺癌及小細(xì)胞未分化癌［1］。本組肺尖癌患者22例，占我院同期肺癌住院患者的4.3％(22／512)，其中鱗癌13例，占59.1％，與文獻(xiàn)報(bào)告相符。 肺尖癌早期病灶隱蔽，多無(wú)臨床癥狀，極易誤診。臨床就診時(shí)，多數(shù)屬于中晚期，無(wú)疑增加了手術(shù)切除的難度。由于胸腔頂部?jī)H有筋膜及軟組織覆蓋，腫瘤易向薄弱的上方及其周圍的鄰近器官和組織外侵［2］。最易受累的組織或器官是第一、二肋骨、臂叢神經(jīng)、高位胸椎和頸交感神經(jīng)鏈，所以患者常常以頸椎病、肩周炎、神經(jīng)根炎等為首發(fā)癥狀就診。另外，肺尖部又是肺結(jié)核的好發(fā)部位，當(dāng)肺尖癌表現(xiàn)為肺尖部不規(guī)則腫塊，尤其伴有空洞形成而外侵癥狀不明顯時(shí)，易與肺結(jié)核相混淆。普通胸部X線片由于組織重疊過(guò)多，往往難以發(fā)現(xiàn)早期肋骨及胸椎骨質(zhì)的破壞，延誤診斷。如能適時(shí)作胸部CT掃描，可為診斷提供佐證。 肺尖癌預(yù)后較差，文獻(xiàn)報(bào)告患者從出現(xiàn)癥狀至死亡一般為10～14個(gè)月［3］。其生存率低的主要原因除與該病不易早期確診外，還與治療方法不當(dāng)、手術(shù)切除范圍不足有關(guān)。當(dāng)腫瘤侵及胸壁和第一、二肋骨時(shí)，如不作擴(kuò)大根治性手術(shù)切除，僅作姑息性上肺葉切除，實(shí)踐證明不能延長(zhǎng)患者的生存期。當(dāng)涉及第一肋骨切除時(shí)，手術(shù)難度明顯加大，這是由第一肋骨解剖上的特殊性所致。前、中斜角肌分別附著于第一肋斜角肌結(jié)節(jié)和第一肋中部的上面，三者圍成的斜角肌間隙中有同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)穿過(guò)，借前斜角肌一肌之隔，鎖骨下靜脈又與同名動(dòng)脈伴行越過(guò)第一肋，顯然增加了擴(kuò)大根治術(shù)式的風(fēng)險(xiǎn)，故文獻(xiàn)資料中對(duì)肺尖癌手術(shù)切除的報(bào)道較少。 目前，關(guān)于肺尖癌的治療尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。但多數(shù)作者主張采用以手術(shù)為主的綜合治療［4］，即術(shù)前放療＋擴(kuò)大根治性手術(shù)(切除病灶及整塊胸壁并徹底清掃縱隔淋巴結(jié))＋術(shù)后化療。術(shù)前放療可迅速扼制腫瘤細(xì)胞的過(guò)度分裂繁殖及生長(zhǎng)勢(shì)頭，使腫瘤體積縮小，有利于病變及胸壁的整塊切除；同時(shí)可降低癌細(xì)胞活力，并使腫瘤周圍血管及淋巴管閉塞，有效地減少了術(shù)中癌細(xì)胞的擴(kuò)散。手術(shù)組有3例術(shù)前已經(jīng)病理確診的患者，經(jīng)放療后再手術(shù)，切除標(biāo)本在顯微鏡下僅見(jiàn)多數(shù)細(xì)胞變性壞死，未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞殘存，足見(jiàn)術(shù)前放療的必要性及可行性。擴(kuò)大根治性手術(shù)成功的關(guān)鍵在于第一肋切除及縱隔淋巴結(jié)的徹底清掃。我們的體會(huì)是在切除第一肋時(shí)，一定要從肋骨的下“面”緊貼肋骨作骨膜下剝離，待至肋骨上“面”的前后緣時(shí)，再改變剝離子用力方向，從后向前緊貼肋骨前緣推開(kāi)中、前斜角肌與第一肋的附著，謹(jǐn)防血管和臂叢神經(jīng)損傷。在左手食指導(dǎo)引下，確認(rèn)鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)已與第一肋脫離后，方可剪斷及移除第一肋。淋巴結(jié)的清掃范圍包括肺門(mén)、隆凸下、食管旁及上縱隔淋巴結(jié)。術(shù)后1月根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及腫瘤外侵程度再給予化療，對(duì)預(yù)防肺尖癌微灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)至關(guān)重要。在本研究中，以手術(shù)為主綜合治療肺尖癌14例，結(jié)果顯示，與非手術(shù)組相比可延長(zhǎng)患者的生存期。但因例數(shù)較少，未作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。因此我們認(rèn)為擴(kuò)大根治性手術(shù)對(duì)于肺尖癌是一種較為滿意的治療方法。 參考文獻(xiàn) 1，Sundaresan N,Hilaris BS,Martini N.The combined neurosurgical-thoracic management of superior sulcus tumors.J Clin Oncol,1987,5(11)∶1739-1745. 2，姜淑真.肺尖癌26例分析.中國(guó)腫瘤臨床，1993，20(10)∶774. 3，陸國(guó)礎(chǔ)，陸明華，王學(xué)廣.肺上溝瘤.天津醫(yī)藥，1990，18(5)∶305-306. 4，張力軍，殷蔚伯，楊宗貽.肺上溝癌的治療.中華腫瘤雜志，1986，6(8)∶458-459. 收稿日期：2000-03-21 修回日期：2000-06-12 |
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