文丨醫(yī)考君

來源丨醫(yī)考之聲

（在家）

兒子：爹，我要娶鳳姐為妻。

爹：你再說一遍，氣死我了，不行，勞資頭暈，快來扶朕！

兒子：爹，爹，爹……救護(hù)車，120，快！

（在急診室）

兒子：如果平時(shí)您少喝點(diǎn)酒，控制下血壓，今天也就不會(huì)這樣了。

爹：勞資反手就是一酒瓶，小兔崽子，你倒是買藥給我?。?/span>

兒子：我哪知道買啥??？市面上這么多降壓藥！

天上一聲巨響，醫(yī)考君閃亮登場，

我來教你如何選藥！

高血壓的降壓藥主要分為ABCD四個(gè)大類

我們一個(gè)個(gè)來講,今天先說A，A分為ACEI和ARB兩類，還不清楚ACEI和ARB這兩種是啥的沒關(guān)系：

這兩種藥物都作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）這條軸，只是部位不一樣，詳情請看圖。

ACEI阻斷血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，導(dǎo)致血管緊張素Ⅱ產(chǎn)生減少了；ARB阻斷血管緊張素受體Ⅰ，導(dǎo)致血管緊張素Ⅱ發(fā)揮不了功能了；這不就降血壓了。

ARB相比于ACEI有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)，ARB不會(huì)引起干咳，ACEI會(huì)引起干咳，為啥嘞？因?yàn)榫o張素轉(zhuǎn)化酶功能有以下兩個(gè)：

（1）催化血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ；

（2）使緩激肽失活。

第一條是它的降血壓機(jī)制，第二條是它的不良反應(yīng)的機(jī)制。緊張素轉(zhuǎn)化酶可以使緩激肽失活，ACEI阻斷緊張素轉(zhuǎn)化酶，使得緩激肽增加，在體內(nèi)蓄積引起干咳，這就是ACEI引起干咳的原因。

ARB阻礙的是血管緊張素受體Ⅰ，又不是緊張素轉(zhuǎn)化酶，所以不會(huì)引起干咳。

ACEI、ARB有兩大好處：

（1）逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)：心室肥厚合并高血壓用；

（2）改善胰島素抵抗：糖尿病合并高血壓可以用；

（3）減少蛋白尿：有蛋白尿的腎病合并高血壓可以用；

（4）對血脂無影響：高血脂合并高血壓可以用。

 總結(jié) 

適用于三高患者，心室肥厚和蛋白尿患者。

（重點(diǎn)推理，必看）雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠，肌酐＞265 μmol／L，WHY?  一大波的推理：

1.雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

你雙側(cè)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄了，剛才說了各種原因引起的腎血流灌注減少時(shí)，腎素分泌就增多， 腎素分泌增多，血管緊張素Ⅱ生成會(huì)增加，使血管收縮來提高腎動(dòng)脈壓力，來彌補(bǔ)狹窄所引起的灌注量減少，腎動(dòng)脈在此種情況下呈收縮狀態(tài)。

而ACEI，對入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈擴(kuò)張，擴(kuò)張狀態(tài)下的腎動(dòng)脈的壓力急劇下降，這樣你原先作為一個(gè)代償?shù)哪I動(dòng)脈壓力不能維持，這樣就勢必造成腎血流灌注的下降，這樣會(huì)導(dǎo)致腎功能急劇下降，這是禁忌的。

還有ACEI，對入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈擴(kuò)張，對出球小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用>入球小動(dòng)脈，本來出球小動(dòng)脈阻力越大，血液越不容易流過出球小動(dòng)脈，從而都往腎小球那邊走了，濾過去了，形成尿液。

這下，對出球小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用強(qiáng)，一擴(kuò)張，這下安逸了，血液都往出球小動(dòng)脈走了，不容易形成尿液，尼瑪本來就腎動(dòng)脈狹窄，代謝廢物排不出去，用了ACEI更排不出去了，肯定不能用啊。

2.高血鉀

可以回過頭看上面作用機(jī)制圖，由于腎素-血管緊張素系統(tǒng)-醛固酮系統(tǒng)，ACEI阻止血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生，從而醛固酮的產(chǎn)生也是減少，醛固酮的作用是保鈉排鉀，所以保鈉排鉀減少，體內(nèi)鉀離子就增多，所以本身就高血鉀的病人不能用，血鉀高可是會(huì)要命的。

3.妊娠

容易致畸，這個(gè)沒法解釋，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

4.肌酐＞265 μmol禁用

入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈管徑比例2：1，入球比出球大，進(jìn)得多，出得少，這樣才能形成壓力，這就是腎小球毛細(xì)血管血壓。

這種壓力促進(jìn)原尿的生成，使毒物排出，ACEI、ARB使得腎臟小動(dòng)脈擴(kuò)張，單對出球小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用>入球小動(dòng)脈，一擴(kuò)張，阻力就減少，使得出球小動(dòng)脈阻力減少，壓力變小，原尿生成減少，毒物不就排出減少了，肌酐不就升高了嘛。

所以在肌酐不是很高的腎功能不全的病人中，ACEI和ARB所降低的濾過率不會(huì)影響腎臟對有毒物質(zhì)的正常排泄。肌酐高于264 μmol/L的人不要用，會(huì)使得肌酐變得更高。

- 完 -