后循環(huán)血管，大概是神經(jīng)科臨床上最常見(jiàn)變異的一組血管。小到一側(cè)椎動(dòng)脈終止于小腦后下動(dòng)脈（PICA），大到基底動(dòng)脈（BA）開(kāi)窗，似乎我們把每一種“變異”都看成了“自然”。我們理所當(dāng)然的認(rèn)為，雙側(cè)椎動(dòng)脈應(yīng)該匯合為基底動(dòng)脈，PICA是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段的分支，基底動(dòng)脈自下而上應(yīng)該發(fā)出小腦前下動(dòng)脈（AICA），小腦上動(dòng)脈（SCA），大腦后動(dòng)脈（PCA）……而在這一切的“理所當(dāng)然”的背后，究竟隱藏著怎樣的玄機(jī)，對(duì)我們的臨床判斷或治療又會(huì)產(chǎn)生怎樣的影響，將是這篇小文給大家?guī)サ囊稽c(diǎn)點(diǎn)思考。

去年底在一次組內(nèi)的病例討論上，我們看到了這樣一個(gè)病人的資料。血管造影呈現(xiàn)如下（圖1）。很顯然，左側(cè)的椎動(dòng)脈是閉塞的，而右側(cè)的椎動(dòng)脈造影卻出現(xiàn)了一支平時(shí)很少見(jiàn)到的血管，這究竟是怎樣一支血管，它出現(xiàn)的意義是什么呢？

圖1 左側(cè)椎動(dòng)脈閉塞 右側(cè)椎動(dòng)脈V4段與BA間聯(lián)結(jié)的“異?！毖埽t箭）

要回答這個(gè)問(wèn)題，需要繼續(xù)前一次“椎動(dòng)脈發(fā)育的前世今生”中提到的，椎動(dòng)脈顱外段其實(shí)是胚胎在體節(jié)發(fā)育的過(guò)程中1-6“節(jié)段動(dòng)脈”間的縱向聯(lián)絡(luò)血管吻合形成的這個(gè)概念。而在原始頸動(dòng)脈已經(jīng)形成雛形的時(shí)候，原始的后循環(huán)顱內(nèi)段還僅僅是背側(cè)一些縱向散在的血管叢，這些血管叢逐漸融合為縱向神經(jīng)動(dòng)脈（LNAs），最后雙側(cè)的LNAs在中線部位融合，才成為為最終的BA。而這中間忽略了很重要的一個(gè)步驟，那就是椎動(dòng)脈顱外段與顱內(nèi)段是如何連接的呢？（圖2紅圈）

圖2 后循環(huán)顱內(nèi)、顱外血管的分別發(fā)育

在椎動(dòng)脈顱外段發(fā)育過(guò)程中部位最靠上的第一節(jié)段間動(dòng)脈，與C1神經(jīng)伴行，我們常常稱之為寰椎前節(jié)段間動(dòng)脈（proatlantal intersegmental artery，ProA），也稱之為Padget動(dòng)脈（圖3 黃色）。這支動(dòng)脈在椎基底匯合部的發(fā)育過(guò)程中起到了重要的作用。這支動(dòng)脈發(fā)出的腹側(cè)支又分別向上下兩個(gè)方向走行，上升支在中線處與對(duì)側(cè)融合成為匯合部（junction），下降支在中線部位融合為脊髓前動(dòng)脈；而Padget動(dòng)脈的背側(cè)支也分別向上、下兩個(gè)方向走行，上升支稱之為原始椎基底側(cè)方吻合血管（primitive lateral basilovertebral anastomosis，PLBA，圖3綠色），這支血管在胚胎發(fā)育的5-7mm階段異常發(fā)達(dá)，起到輔助向顱內(nèi)LNAs供血的作用（記性好的同學(xué)一定還記得，這一胚胎發(fā)育時(shí)期，恰好是頸動(dòng)脈與LANs間原始三大聯(lián)絡(luò)血管退化的時(shí)間），背側(cè)分支的下降支，則是后來(lái)大名鼎鼎的脊髓后動(dòng)脈。至此，Padget動(dòng)脈及其分支，連接了體節(jié)發(fā)育最為明顯的脊髓血管以及高等動(dòng)物更為發(fā)達(dá)的高級(jí)皮層血管的供血，使得后循環(huán)的顱內(nèi)、顱外供血得以串聯(lián)起來(lái)。

圖3 胚胎5-7mm階段Padget動(dòng)脈與顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)系

在胚胎5-7mm階段，在雙側(cè)LNAs尚未融合為BA前，為了滿足快速發(fā)育的后腦的需要，PLBA起到了重要的將顱外供血轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)的作用。PLBA與LNAs間的聯(lián)絡(luò)血管（紅色），則最終成為BA上的主要的分支。當(dāng)BA與雙側(cè)椎動(dòng)脈匯合部聯(lián)合，PLBA存在的意義逐漸暗淡，其在解剖上也逐漸消失（胚胎11-14mm，圖4）。

圖4 胚胎11-14mm階段 BA與VA聯(lián)結(jié)，開(kāi)始自下而上供血，PLBA消退

著名的胚胎發(fā)育研究者Padget最先發(fā)現(xiàn)了這一重要的發(fā)育階段，并斷言這一發(fā)育過(guò)程可能會(huì)帶來(lái)一些后天變異的存在。比如小腦后下動(dòng)脈PICA可以出現(xiàn)在位于顱外C1水平的VA上。 而細(xì)心的讀者在本文開(kāi)始提到的這例病人的DSA上也能發(fā)現(xiàn)這樣的變異。除此以外，這例患者還可以見(jiàn)到PLBA的殘余，即圖一紅箭所指血管，它恰好位于與BA平行的位置，聯(lián)結(jié)了V4與右側(cè)AICA。既然有如此粗大的PLBA殘余，此側(cè)的V4段極有可能出現(xiàn)發(fā)育弱小，后天閉塞也在所難免了。而此患者右側(cè)V4的發(fā)育細(xì)小，在后續(xù)高分辨核磁的BPAS序列中得以證實(shí)（圖5 紅圈）。順便再逆向思維一下，如果沒(méi)有BPAS的證實(shí)，當(dāng)我們看到如此粗大的PLBA，需要考慮到此側(cè)的V4閉塞極有可能是發(fā)育性的細(xì)小，如果不明就里的以為是后天動(dòng)脈硬化性的閉塞而去做介入再通，后果可能不堪設(shè)想。

圖5 BPAS序列顯示血管外徑，可以清晰的看到右側(cè)V4發(fā)育細(xì)小

行文至此，貌似已經(jīng)為此例的血管問(wèn)題縷出了初步的脈絡(luò)。不由得深深感嘆每一支血管的出現(xiàn)、強(qiáng)大、弱小都是有原因的，只是我們的已知太少，無(wú)知太多，盲目的崇拜所謂的“技術(shù)”，則很有可能自嘗苦果。

寫(xiě)完這篇小文的時(shí)候，“女神節(jié)”已經(jīng)過(guò)了。比起熱愛(ài)工作，崇拜技術(shù)的很多同事，可能我更愿意花時(shí)間、經(jīng)歷把這些瑣碎的小問(wèn)題弄明白。小問(wèn)題解決的多了，串在一起，也是屬于自己的“珍珠項(xiàng)鏈”，敝帚自珍的同時(shí)當(dāng)然也非常愿意和大家分享。春天已到，“人人都在翹首望向遠(yuǎn)方，唯有那個(gè)把自己放進(jìn)白紙黑字的人，掌控著自己的節(jié)奏，時(shí)時(shí)刻刻都在天堂”（《從尊敬一事無(wú)成的自己開(kāi)始》）。尼采說(shuō)：永遠(yuǎn)不要舍棄靈魂中那個(gè)還有心高氣傲的英雄。醫(yī)生尤其如此，我不是“女神”，所以，我們要一直努力，不是嗎？