站立位肌力不平衡的評估

xyf4345 2019-03-08

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在分析站立位情況時，檢查者應(yīng)注意分析可能導(dǎo)致異常的原因，包括結(jié)構(gòu)異常、年齡、關(guān)節(jié)肌力的改變及病理過程造成的后遺癥。

雖然所有的生物力學(xué)改變，包括脊柱側(cè)彎、雙下肢不等長、以及其他骨科異常均可影響檢查結(jié)果，但本章僅討論因肌力異常造成的站立位改變。在檢查肌肉時，應(yīng)主要觀察肌肉的容積、外形及表淺肌肉的張力。

肌肉張力可表現(xiàn)為過度活動、痙攣、無力和抑制。在進(jìn)行肌肉長度檢查時應(yīng)注意排除深部肌肉可能造成的影響。

檢查時首先從背面觀察，以獲得患者站立位姿勢的整體印象。然后將注意力轉(zhuǎn)移到骨盆，理論上，腰椎、骶髂關(guān)節(jié)及下肢結(jié)構(gòu)的異常均會反映到骨盆上。應(yīng)注意觀察骨盆矢狀位傾斜角度的增加或減?。ü桥枨皟A或后傾）、側(cè)位上的移位、傾斜程度（骨盆不平衡）、旋轉(zhuǎn)（橫斷面）以及扭轉(zhuǎn)（多個平面的異常）等方面的變化。

骨盆交叉綜合征可能是導(dǎo)致骨盆前傾的原因。這種條件下往往會出現(xiàn)腰前凸增加。骨盆旋轉(zhuǎn)通常與梨狀肌和（或）髂腰肌短縮有關(guān)，骨盆傾斜通常是由雙下肢不等長引起。大收肌、股方肌以及髂腰肌痙攣可導(dǎo)致下肢短縮，而梨狀肌痙攣可導(dǎo)致下肢延長。

下一步要觀察臀部肌肉的外形、容積和張力。觀察臀大肌主要觀察肌肉上半部分的輪廓和張力。醫(yī)師通過觀察臀部的整體表現(xiàn)，如笨重或者靈活，可以獲得有關(guān)肌肉運動的信息。一般情況下，在骶髂關(guān)節(jié)存在病變一側(cè)的臀肌會出現(xiàn)肌力下降。腘繩肌一般肌力正常，但要注意對比其和臀肌之間的靈活性，因為當(dāng)后者肌力下降時，腘繩肌活動經(jīng)常會表現(xiàn)得更為明顯，特別當(dāng)單側(cè)臀肌肌力受累時上述表現(xiàn)更為突出。

通過觀察大腿內(nèi)側(cè)緣的外觀可以獲得有關(guān)大收肌功能的重要信息。對于存在內(nèi)收肌痙攣的患者，跨越單關(guān)節(jié)內(nèi)收肌會在大腿上1/3呈現(xiàn)出獨特的外觀。

理論上單關(guān)節(jié)內(nèi)收肌均較短，對于存在髖關(guān)節(jié)疼痛的患者此處會出現(xiàn)明顯的壓痛。在小腿需鑒別病變是由腓腸肌還是比目魚肌痙攣所引起的。

如果整個三頭肌均存在短縮，跟腱應(yīng)相應(yīng)表現(xiàn)為增寬；而如果比目魚肌痙攣，小腿則會表出圓柱形外觀。

仔細(xì)檢查背部肌肉是很重要的。在檢查豎脊肌時應(yīng)自上而下（從胸腰段至腰段），分別對比兩側(cè)的肌容積。正常情況下，兩側(cè)豎脊肌在外觀上應(yīng)無明顯差別。胸腰段豎脊肌肥厚增生可能提示腰骶段肌肉穩(wěn)定性差。

兩側(cè)肩胛骨間隙以及肩胛骨的位置關(guān)系可提示肩胛骨穩(wěn)定肌的肌力情況。如果上述穩(wěn)定肌肌力減弱，患者會出現(xiàn)肩胛骨輕度外展、上抬和外移。

觀察頸肩部曲線的情況可發(fā)現(xiàn)是否存在肩胛提肌以及斜方肌上部痙攣。在肌肉痙攣區(qū)會出現(xiàn)曲線改變。

如果存在肩胛提肌痙攣，因其在肩胛骨附著點處出現(xiàn)隆起而到導(dǎo)致頸部輪廓出現(xiàn)雙峰外觀。

在從正面檢查患者時，應(yīng)首先觀察腹部情況。理想狀態(tài)下的腹部應(yīng)該是平直的，如果出現(xiàn)腹部下陷或突出往往提示腹壁肌肉無力。

當(dāng)腹外斜肌肌力占優(yōu)勢時，在腹直肌外側(cè)會出現(xiàn)一條明顯的凹陷。這提示在前后方向上可能存在腹壁穩(wěn)定性下降，而這對維持脊柱穩(wěn)定是很重要的。

影響腰骶骨盆位置關(guān)系的大腿前群肌肉主要是闊筋膜張肌和股直肌。正常情況下闊筋膜張肌的外觀并不明顯。如果其外觀明顯可見，或同時在大腿外側(cè)出現(xiàn)凹槽，常提示該肌肉過度使用或短縮。股直肌痙攣可導(dǎo)致髕骨位置上移，當(dāng)同時合并髂脛束痙攣時髕骨還可表現(xiàn)為外移。