他汀是預(yù)防和治療心血管疾病的基石，安全性和耐受性良好。雖然他汀相關(guān)的肌肉不良反應(yīng)少見，但卻直接影響患者的生活質(zhì)量，影響患者用藥的依從性，影響臨床預(yù)后。且與他汀相關(guān)肌病受到醫(yī)患雙方的高度關(guān)注。

一. SAMS定義

歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（EAS）的共識(shí)指出，他汀相關(guān)的肌肉癥狀（SAMS）定義是依據(jù)患者癥狀和肌酸激酶（CK）升高幅度來進(jìn)行分類。CK水平正?；蜉p微升高的肌痛者，可能與他汀治療相關(guān)，但因果效應(yīng)并不確定。CK水平中度升高伴有肌肉癥狀，常常是由于體力活動(dòng)，但也有可能與他汀有關(guān)。橫紋肌溶解癥是指有肌肉癥狀、CK水平達(dá)到正常值上限的40倍、有潛在腎損害，和（或）肌紅蛋白尿。

二. SAMS臨床特征

他汀類藥物誘發(fā)的肌痛和肌病通常表現(xiàn)為對稱性近端肌無力和（或）疼痛。也可能有肌肉壓痛和功能障礙，如手臂抬舉過頭困難、從坐位起身困難或爬樓梯困難；患者常描述這些癥狀為乏力或疲倦。非對稱性不適較為不常見。其他癥狀包括痛性痙攣，如夜間痛性痙攣和肌腱疼痛。部分患者血清肌酸激酶（CK）升高。

肌肉癥狀通常在開始使用藥物后數(shù)周到數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，但也可能發(fā)生在治療期間的任何時(shí)候。停藥后經(jīng)過數(shù)日至數(shù)周，肌痛和肌無力癥狀緩解，血清CK濃度恢復(fù)正常。

三. SAMS臨床分級

"2014年美國國家脂質(zhì)協(xié)會(huì)他汀類藥物肌肉安全性工作組"將他汀藥物相關(guān)肌肉不良事件的分級，按照輕重程度分為5級。

（1）肌痛

包括肌肉鈍痛、酸痛、僵硬、壓痛或者運(yùn)動(dòng)時(shí)或之后即刻痛性痙攣，而CK水平正常。肌痛癥狀可被描述為與病毒性綜合征類似的肌痛癥狀。

（2）肌病

非疼痛引起的肌無力，伴或不伴有CK升高。

（3）肌炎

肌肉炎癥。

（4）肌壞死

與未使用他汀類藥物治療的基線CK水平相比，或者對年齡、種族、性別進(jìn)行校正后的正常上限相比，肌酶升高分為以下三個(gè)等級。

• 輕度：CK升高至3~10倍。

• 中度：CK升高至10~50倍。

• 重度：CK升高至50倍或以上。

（5）臨床橫紋肌溶解

肌壞死伴肌紅蛋白尿或急性腎衰。

四. SAMS影響因素

（1）高齡患者（尤其大于80歲）、女性多見；

（2）體型瘦小、虛弱者多見；

（3）多系統(tǒng)疾病，如慢性腎功能不全尤以糖尿病腎功能不全者多見；

（4）多種藥物合用

包括二甲苯氧庚酸、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥、環(huán)孢霉素、CYP450抑制劑以及復(fù)方藥物如維生素、礦物質(zhì)、草藥。

（5）特殊狀態(tài)如感染、創(chuàng)傷、圍術(shù)期、強(qiáng)體力勞動(dòng)；

（6）與特殊藥物聯(lián)用或酗酒；

（7）應(yīng)用大劑量、高強(qiáng)度的他汀；

（8）特殊人群

包括甲狀腺功能減退、肌酸激酶（CK）升高病史、既往服用降脂藥物出現(xiàn)肌痛、肌肉癥狀家族史以及治療過程中出現(xiàn)無法解釋的肌肉痙攣等。

（9）遺傳因素

有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1B1（0ATP1B1）因單核苷酸多態(tài)性引發(fā)功能缺陷，可致他汀藥效及毒副作用存在個(gè)體差異，已明確為重要遺傳影響因素。此外，細(xì)胞色素P450酶系、腸P-糖蛋白編碼基因和輔酶Q10代謝相關(guān)基因的遺傳變異都能直接影響他汀的分解代謝，造成個(gè)體易患SAMS。

五. SAMS評估

1. 他汀停藥后癥狀改善

停用和再次啟用他汀是確定他汀不耐受的主要策略。新聞和互聯(lián)網(wǎng)上的他汀不良事件報(bào)道已經(jīng)對該類藥物的合理使用產(chǎn)生了不好的影響，或者反安慰劑效應(yīng)。診斷真正的他汀不耐受需要通過安慰劑對照評估，但這在日常臨床工作中是不切實(shí)際的。

肌肉癥狀的特征、開始時(shí)間和消失時(shí)間對評估肌痛非常重要。下面這些情況不太可能是他汀不耐受：（1）服藥后立即出現(xiàn)癥狀，停藥后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)消失；2）停藥后12周內(nèi)癥狀不改善或消失；（3）停藥后>12周，癥狀仍不改善或消失；（4）與其他降脂藥或其他類型的藥物合用時(shí)出現(xiàn)的癥狀。

2. 臨床工具

美國脂質(zhì)學(xué)會(huì)（NLA）提出了SAMS臨床指數(shù)（SAMS-CI），將真正的SAMS分類為很有可能（9~11分）、可能（7~8分）和不太可能（<7分）三類。SAMS-CI<7分對不太可能為真正SAMS的陰性預(yù)測值為91%。

表1. 他汀肌痛臨床指數(shù)評分

六. SAMS管理

1. 治療期間患者報(bào)告肌痛等癥狀時(shí)的處理

①若患者主訴有肌肉癥狀，應(yīng)及時(shí)檢測CK，并與治療前CK水平相比較。甲狀腺功能減退者易發(fā)生SAMS，故對于有SAMS的患者還應(yīng)檢測促甲狀腺激素水平；

②若患者有肌肉觸痛、壓痛或疼痛，伴或不伴CK升高時(shí)，應(yīng)先排除常見的原因，如運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)；

③當(dāng)患者有肌肉觸痛、壓痛或疼痛，CK不升高或中度升高（參考值上限的3~10倍）時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)隨訪，每周檢測CK水平，直至排除藥物作用或癥狀惡化。如果連續(xù)檢測CK呈進(jìn)行性升高，應(yīng)慎重考慮減少藥物劑量或暫時(shí)停藥，然后決定是否或何時(shí)再開始治療；

④一旦患者發(fā)生橫紋肌溶解，應(yīng)立即停止他汀類藥物治療，必要時(shí)住院行水化治療。一旦患者恢復(fù)，應(yīng)重新、仔細(xì)評估他汀治療的風(fēng)險(xiǎn)-獲益情況。

2. 對服用他汀曾出現(xiàn)過SAMS患者的處理

（1）EAS推薦

如果停用他汀后癥狀消失或CK恢復(fù)正常，應(yīng)考慮低劑量同樣他汀治療或換用另一種他汀。如果耐受，可以逐漸上調(diào)劑量以獲得LDL-C靶目標(biāo)，或盡可能降低LDL-C直至出現(xiàn)最輕的肌肉癥狀。如果這些治療策略不能耐受，可考慮隔日用藥或每周兩次用藥，以獲得LDL-C目標(biāo)值。通常，較低劑量、高強(qiáng)度、半衰期長的他汀更合適。

EAS具體方案為：如果確定患者有SAMS，第一步是在停用他汀2周至4周后，重新給予患者另一種他汀，使用常規(guī)劑量。如果重新給藥的患者仍然不能耐受他汀，醫(yī)生應(yīng)該繼續(xù)嘗試，使用低劑量強(qiáng)效他汀，如阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，或者建議患者隔日服用他汀，或者每周服用兩次他汀。如果仍然不成功，接下來可能需要再嘗試最大可耐受劑量的他汀，加用其他降脂藥物，特別是加用依折麥布，使LDL-C達(dá)到目標(biāo)水平。如果他汀治療仍然不成功，醫(yī)生可以考慮在依折麥布基礎(chǔ)上加用貝特類藥物，或加用膽酸螯合劑，不過貝特類藥物中不要使用吉非貝齊。

（2）中國他汀類藥物安全性評價(jià)專家組推薦

①更改他汀種類

對SAMS易感或停用后再次接受他汀治療的患者，盡量選用誘發(fā)SAMS可能性相對較小的他汀類藥物。

②調(diào)整藥物劑量

強(qiáng)化治療過程中，患者若出現(xiàn)相關(guān)肌病，可適當(dāng)減少藥物用量并嚴(yán)密觀察臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化。

③間斷給藥

瑞舒伐他汀和阿托伐他汀的半衰期相對較長，約15~20小時(shí)，為間斷用藥治療提供可能。

④藥物聯(lián)合治療

在他汀的基礎(chǔ)上加用其他調(diào)脂藥如依折麥布、貝特類、緩釋型煙酸等，不僅能達(dá)到全面調(diào)脂的目標(biāo)，還能減少單獨(dú)他汀治療的藥物用量，降低相關(guān)肌病的發(fā)病率。

3.將生活方式改變作為降低LDL-C的一線治療

良好的生活方式包括健康飲食，保持正常體重，避免煙草制品和規(guī)律運(yùn)動(dòng)。生活方式改變對不能耐受治療的SAMS患者尤為重要。

需要注意的是，患者服用他汀后出現(xiàn)的肌肉不良反應(yīng)并不全是SAMS，在因SAMS而停用他汀前，醫(yī)生需要明確肌肉相關(guān)事件是否是由藥物引起。有研究顯示，因副作用而停用他汀的人群中，有超過70%的患者可以成功使用另一種他汀。EAS建議，醫(yī)生需要嘗試、嘗試、再嘗試使用他汀，需要強(qiáng)調(diào)他汀治療的強(qiáng)大心血管獲益，解釋他汀治療的長期安全性和有效性。因此，在臨床工作中，醫(yī)生要與患者進(jìn)行充分有效的溝通和解釋，打消患者的疑慮，提高他汀治療依從性。

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