肺動(dòng)脈栓塞（Pulmonary Embolism, PE）是臨床中常見(jiàn)的疾病之一，一項(xiàng)在美國(guó)的調(diào)查[1]顯示，該病的年發(fā)病率約為250000人。急性肺栓塞則是致命的臨床危重癥，數(shù)據(jù)顯示其3個(gè)月內(nèi)的死亡率為15％，如若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，其死亡率更可高達(dá)30％。然而其臨床癥狀，如呼吸困難、胸痛、喘憋等均缺乏特異性，極易與其他常見(jiàn)疾病如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層等混淆，一旦誤診，其后果不堪設(shè)想，因此，如何早期、準(zhǔn)確的識(shí)別急性肺栓塞極為重要。目前，診斷急性肺栓塞的常用手段包括心電圖、通氣血流比值、高分辨率CT、肺動(dòng)脈造影等，這些檢查手段均具有一定的診斷價(jià)值，但需要指出的是，無(wú)論哪種檢查方式，都有其無(wú)法避免的缺陷，或靈敏度低、或特異度低、或?qū)Σ∪艘话銧顟B(tài)有較高要求，不適于急診檢查等，而超聲心動(dòng)圖除了可以通過(guò)無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)便的方式做出初步診斷之外，還能夠評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、確定治療方案并對(duì)治療后的效果做出評(píng)價(jià)，具有一定的優(yōu)勢(shì)。有研究[2]稱，超聲心動(dòng)圖診斷急性肺栓塞的靈敏度約在60％-90％，特異度約在80-95％，雖然存在圖像質(zhì)量、樣本量、基礎(chǔ)疾病等因素，可能會(huì)導(dǎo)致超聲對(duì)于急性肺栓塞的診斷價(jià)值被高估，但不可否認(rèn)，超聲心動(dòng)圖仍然是臨床診斷急性肺栓塞的有效手段之一。

超聲心動(dòng)圖診斷急性肺栓塞可分為直接征象和間接征象，直接征象即通過(guò)掃查，發(fā)現(xiàn)在主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈內(nèi)存在的血栓影像，后者在二維超聲圖像上可表現(xiàn)為隨血流擺動(dòng)的條索狀回聲，或依附于動(dòng)脈壁的團(tuán)塊樣回聲，此時(shí)即可明確診斷急性肺栓塞，遺憾的是，這種直接在右心系統(tǒng)內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓的概率極低，僅為1-2％，目前報(bào)道的最高數(shù)字見(jiàn)于ICOPER研究[3]，但也僅有4％（45/1135），遠(yuǎn)難滿足精確診斷的需要。因此，間接征象對(duì)于診斷急性肺栓塞的意義更為重要。

在間接征象中，最常見(jiàn)的是右室壓力負(fù)荷相關(guān)征象，主要表現(xiàn)為右心室擴(kuò)張、右室收縮功能障礙（局部/整體）、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)、肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈壓升高等。我們知道，肺動(dòng)脈栓塞的嚴(yán)重程度和血栓導(dǎo)致肺動(dòng)脈梗阻的程度相關(guān)，血栓體積越大，肺血管床的阻力也就越大，從而導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高。與左室不同，右室在壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）急性加重的情況下，由于順應(yīng)性尚好，其舒張末壓并不會(huì)產(chǎn)生較大的變化，因此主要表現(xiàn)為右心室擴(kuò)張，直至被心包所限。同時(shí)，由于右心功能與后負(fù)荷狀態(tài)關(guān)系密切，右室收縮功能障礙也常常伴隨著右心室擴(kuò)張出現(xiàn)。值得注意的是，有很多呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，如慢性阻塞性肺?。–OPD）、充血性心衰、右室心肌梗死等都能導(dǎo)致右心室擴(kuò)張和收縮功能障礙，此時(shí)如何鑒別就顯得非常重要。對(duì)此，筆者的經(jīng)驗(yàn)是，注意對(duì)照左室運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，因?yàn)樵诜嗡ㄈ麜r(shí)，由于機(jī)械性梗阻導(dǎo)致肺動(dòng)脈前向血流減少，左心室前負(fù)荷相對(duì)降低，伴隨的交感神經(jīng)功能亢進(jìn)以及其他的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)因素會(huì)共同導(dǎo)致左心室收縮功能加強(qiáng)，因此將右室擴(kuò)張、右室運(yùn)動(dòng)障礙及左室運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)結(jié)合起來(lái)，可以有效的提高急性肺栓塞的檢出率。

除了上述右室壓力負(fù)荷相關(guān)征象外，還有一些特殊的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)可以幫助我們有效的識(shí)別急性肺栓塞，主要包括：拳指征、McConell征、60/60征、右室流出道收縮中期切跡等。拳指征表現(xiàn)為肺動(dòng)脈前向血流收縮早期加速較快，而晚期減速較慢的現(xiàn)象，因血流頻譜形似拇指伸展的握拳狀而得名，主要因血流被血栓阻擋所致；McConnel征[4]是指在右室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱的同時(shí)，右室心尖部仍然表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)正常甚至加強(qiáng)的現(xiàn)象；60/60征是指肺動(dòng)脈前向血流加速時(shí)間小于60毫秒，同時(shí)伴三尖瓣反流的壓力階差小于60mmHg。Kurzyna的研究[5]表明，兩者單獨(dú)應(yīng)用時(shí)的敏感度分別是19％和25％，特異度是100％和94％，當(dāng)兩者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可有效提高急性肺栓塞的檢出率，特別是對(duì)于難以直接發(fā)現(xiàn)血栓的床旁檢查和COPD患者效果尤佳。右室流出道收縮中期切跡作為肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)，對(duì)急性肺栓塞的診斷也具有一定的提示作用。

應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖的普及，肺動(dòng)脈血栓的直接檢出率的確有所提高，但必須強(qiáng)調(diào)的是，雖然具有其本身獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于急性肺栓塞，超聲心動(dòng)圖的診斷更多的還是依靠間接征象的提示作用，其價(jià)值依舊相當(dāng)有限，在這一點(diǎn)上，筆者的經(jīng)驗(yàn)是，若患者存在明確的危險(xiǎn)因素，如下肢靜脈血栓，同時(shí)超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)拳指征、肺動(dòng)脈前向血流速度減慢、右心室擴(kuò)大等間接征象，即有較大可能提示肺動(dòng)脈栓塞，此時(shí)應(yīng)當(dāng)盡快結(jié)合其他更為準(zhǔn)確的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，如肺血管CT、D-dimer等，才能更有效的提高其診斷的準(zhǔn)確率。

參考文獻(xiàn)

1. Beckman MG, Hooper WC, Crichley SE, et al. Venous thromboembolism: a public health concern. Am J Prev Med. 2010; 38(4 Suppl):S495–S501.

2. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2008; 29(18):2276–2315.

3. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet. 1999; 353(9162):1386–1389.

4. McConnell MV, Solomon SD, Rayan ME, et al. Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism, Am J Cardiol. 1996; 78(4):469–473.

5. Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczyk P, et al. Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism, Am J Cardiol. 2002; 90(5):507–511.