丁香達(dá)人說第 5 期，為大家展示的是站友 @西地蘭vip 的一個精華病例貼，題名「腹腔大量積氣積液一定是空腔臟器穿孔嗎？」。

病例資料

基本情況：

男性患者，69 歲。因「腹脹 2 天」于 2016-08-11 入住我院消化內(nèi)科。

既往有乙肝病史 20 年，2014 年診斷為肝硬化，曾有酗酒嗜好，現(xiàn)已戒酒。

入院查腹部 CT 提示腹腔內(nèi)大量積氣積液，多考慮空腔臟器穿孔；遂請普外科急會診。

接會診電話后，我趕到消化內(nèi)科。詢問病史，患者自覺腹部脹痛，不劇烈，能耐受。無明顯惡心、嘔吐，大小便正常。余病史同前。

體格檢查：

生命體征正常，無發(fā)熱。一般情況可，表情自然。腹部膨隆，未見淺表靜脈曲張、胃腸型及其蠕動波，腹軟，全腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音陽性，腸鳴音 3 次/分。

來看 CT 影像：

圖 1 腹部 CT 提示腹腔內(nèi)大量積氣積液

輔助檢查：血細(xì)胞分析、凝血功能試、肝腎功、電解質(zhì)、癌胚抗原、甲胎蛋白、心肌酶譜、心梗三聯(lián)示未見明顯異常；兩對半呈小三陽。

對檢查結(jié)果的分析：

綜合以上查體檢查結(jié)果可知：病人明顯肝硬化腹水，失代償表現(xiàn)。肝功肝酶學(xué)未見明顯異常，不排除那種類似肝功極差膽酶分離現(xiàn)象。至于白蛋白，并不能準(zhǔn)確反應(yīng)目前的肝功情況。

臨床診斷：

1、腹腔積氣原因待查（空腔臟器穿孔？）2、原發(fā)性腹膜炎？3、乙肝后肝硬化失代償期。

糾結(jié)之處：

若開腹，輔助檢查與臨床不相符，指征不明確，可能陰性探查，再說肝硬化腹水病人開腹之后肝功可能急轉(zhuǎn)直下，后果不堪設(shè)想！

若保守觀察，假如病人死亡，尸解發(fā)現(xiàn)有穿孔，那也就是一個錯！

貌似怎么辦都不一定好使，如果是你遇到這種情況，你會如何處理？并邀請大家討論：考慮空腔臟器穿孔的理由？考慮原發(fā)性腹膜炎伴產(chǎn)氣菌感染的理由？是否見過類似報道或綜述分析？

站友觀點(diǎn)

@706351zyg

個人認(rèn)為還是不能完全除外空腔臟器小穿孔可能，但患者基礎(chǔ)條件差，手術(shù)探查風(fēng)險大，且查體體征及相關(guān)化驗不嚴(yán)重，故建議保守治療。

如果腹腔積液多可以嘗試穿刺引流，也有助于協(xié)助臨床診斷，指導(dǎo)治療。將來有必要進(jìn)一步查胃鏡，腸鏡除外潰瘍，腫瘤可能。

@706351zyg

考慮腹膜炎繼發(fā)產(chǎn)氣桿菌感染也不是沒有可能，畢竟患者肝硬化腹水本身就可以繼發(fā)感染，但奇怪的就是如果這樣應(yīng)該感染比較嚴(yán)重了，但患者卻查體、化驗檢查等不支持，意識狀態(tài)也沒有問題，如果只是考慮老年人反應(yīng)差，不敏感也解釋不通。

以前碰到過類似的病例，考慮下消化道穿孔(腹平片見游離氣體影)，但體征，化驗等不顯著，最后也是經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。

但不管怎樣，還是要綜合考慮，采取對患者也對我們自己最合適的治療方案，畢竟安全第一。

@華夏覽雄

大量氣腹一般見于：

（1）疾?。撼Ｒ娫颍何改c道穿孔；少見原因：產(chǎn)氣桿菌感染、巨大腸氣囊破裂。

（2）醫(yī)源性：輸卵管輸卵管通氣術(shù)后、腹部術(shù)后（含腹腔鏡術(shù)后）短時間內(nèi)。

@sujingwei

考慮上消化道穿孔。

如果是原發(fā)性腹水感染，即使是產(chǎn)氣的細(xì)菌，這么大量的積氣，感染得有多重，但患者沒有發(fā)熱，腹部體征不太明顯。

再者肝硬化腹水病人腹腔內(nèi)壓力較高，如果消化道穿孔較小，滲出的內(nèi)容物肯定較少，在經(jīng)過大量腹水稀釋，可能就僅表現(xiàn)為全腹輕壓痛，而沒有一般穿孔的板狀腹。

患者一般情況差，診斷也不太明確，故建議：胃腸減壓（注意食管靜脈曲張），禁食水，足量廣譜抗生素聯(lián)合抗 G- 細(xì)菌抗生素，腹水穿刺送檢（如果連穿刺都不做，談什么手術(shù)），藥敏實驗，密切觀察。

如果是穿孔，腹水內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，腹膜炎會加重。

@wcxgyf

當(dāng)住院總的時候遇到過兩例類似的病人。

一例是胃鏡檢查后三天出現(xiàn)氣腹，無穿孔體征，約八天后復(fù)查氣腹消失。

另一例是氣腹無體征，最后證實結(jié)腸癌，但術(shù)中沒有見到穿孔。

達(dá)人有話說

先看治療經(jīng)過：

建議禁飲食、留置胃管，抗炎、積極對癥支持治療。暫保守觀察，必要時動態(tài)復(fù)查輔助檢查。簽署書面告知。

觀察 1 周，患者腹部無明顯疼痛、生命體征無明顯波動，一般情況可。

予恢復(fù)飲食，觀察無特殊，遂準(zhǔn)予出院（保守治療 9 天）。

出院約一個半月后電話回訪，患者未訴任何不適。

達(dá)人提醒：

對于一個腹膜炎體征不重，體溫不高，血檢無明顯感染證據(jù)的肝硬化腹水的老年病人開腹，后果是很可怕的。

希望該貼能夠?qū)Υ蠹遗R床工作有所幫助。