超聲引導(dǎo)圈麻是上海六院麻醉科團(tuán)隊(duì)命名的技術(shù)，我科最早于2015年學(xué)習(xí)和掌握該技術(shù)，目前該技術(shù)主要應(yīng)用于我院血管外科高齡危重患者大小腿截肢手術(shù)，患者經(jīng)輕微鎮(zhèn)靜，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，滿(mǎn)足手術(shù)要求，獲得了兄弟科室的贊許和認(rèn)可。

血管外科截肢患者多數(shù)系糖尿病足和下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥疾病晚期，引發(fā)下肢血管發(fā)生閉塞，潰瘍和壞疽，保守治療無(wú)效的情況下常需手術(shù)截肢。

此類(lèi)患者行動(dòng)不便，長(zhǎng)期臥床常伴發(fā)墜積性肺炎，心血管功能也較差，外科醫(yī)生擔(dān)心全身麻醉后血流動(dòng)力學(xué)變化巨大（血壓猶如過(guò)山車(chē)，且術(shù)中低血壓多見(jiàn)），術(shù)后瞻妄較多，多次清創(chuàng)截肢的患者甚至有腦梗的風(fēng)險(xiǎn)；

同時(shí)該類(lèi)患者多數(shù)有服用抗血小板、或使用抗凝藥物，凝血功能一般異常，也不適合椎管內(nèi)麻醉。

圈麻，即在超聲引導(dǎo)下把股神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng)，閉孔神經(jīng)，坐骨神經(jīng)，股后皮神經(jīng)阻滯掉。

其中，大腿前面3條（股神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng)，閉孔神經(jīng)），大腿后面2條（坐骨神經(jīng)，股后皮神經(jīng)），即圍繞大腿根部一圈的所有外周神經(jīng)都被阻滯掉。

具體如何實(shí)施呢？雖然我沒(méi)有在上海六院進(jìn)修學(xué)習(xí)過(guò)，但經(jīng)常聆聽(tīng)超聲小王子趙達(dá)強(qiáng)老師的講課，所以，對(duì)超聲引導(dǎo)的圈麻也有一定了解，但因非官方解讀，自己學(xué)習(xí)、理解能力有限，所以，有解讀不到位或錯(cuò)誤的地方懇請(qǐng)各位戰(zhàn)友海涵！

麻醉操作前所有患者給予心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放外周靜脈，部分緊張患者可以給予咪達(dá)唑侖、舒芬鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，以減輕患者不適。

（一）股神經(jīng)阻滯

患者仰臥位，將超聲探頭平行于腹股溝韌帶置于腹股溝上，在股動(dòng)脈外側(cè)看到回聲較高的類(lèi)似梭形股神經(jīng)截面，采用短軸平面內(nèi)技術(shù)在股神經(jīng)深面注射0.5%羅哌卡因10ml阻滯股神經(jīng)。（見(jiàn)圖1,2和3）

▲圖1

股神經(jīng)阻滯時(shí)超聲探頭放置位置和進(jìn)針位點(diǎn)

▲圖2

股神經(jīng)經(jīng)典的超聲圖像

▲圖3股神經(jīng)上方注入局麻藥

（注意闊筋膜和髂筋膜的位置和層次）

（二）股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯

在髂前上棘的下緣2-3cm，橫向放置探頭，略向外側(cè)移動(dòng)，在縫匠肌和闊筋膜張肌形成的倒三角形間隙，闊筋膜深面，尋找類(lèi)似小眼睛的股外側(cè)皮神經(jīng)；

如未見(jiàn)到股外側(cè)皮神經(jīng)，也可在此間隙注藥，股外側(cè)皮神經(jīng)太小，有時(shí)候顯示不清，但在此位置其走行相對(duì)固定，從外側(cè)進(jìn)針，給予0.5%羅哌卡因5ml。

▲圖4

股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯時(shí)超聲探頭放置位置和向尾端移動(dòng)方向

▲圖5

股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯時(shí)超聲圖像，箭頭所指即為股外側(cè)皮神經(jīng)（S為縫匠肌，TFL為闊筋膜張?。?/p>

（三）閉孔神經(jīng)阻滯

遠(yuǎn)端入路：

患者平臥位，大腿稍外展，采用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)，首先在患側(cè)腹股溝韌帶下方進(jìn)行掃描，探頭與腹股溝韌帶方向平行，得到股動(dòng)脈和靜脈的橫斷影像，然后將探頭向內(nèi)側(cè)移動(dòng)，找到恥骨肌、長(zhǎng)收肌、短收肌的交匯處，以平面內(nèi)技術(shù)向閉孔神經(jīng)深支和淺支注射0.5%羅哌卡因3-5ml。

▲圖6

閉孔神經(jīng)阻滯遠(yuǎn)端入路超聲探頭放置位置（Rt.thigh：右側(cè)大腿 Lateral：外側(cè) Medial：內(nèi)側(cè) ASIS：髂前上嵴）

▲圖7

閉孔神經(jīng)阻滯遠(yuǎn)端入路時(shí)超聲圖像，黃色星號(hào)表示閉孔神經(jīng)淺支和深支所在的筋膜層次（AL:長(zhǎng)收?。籄B:短收??；AM:大收??；P:恥骨肌）

矢狀位近端肌筋膜入路：

患者仰臥位，下肢平放，采用矢狀位，于腹股溝皺褶，股靜脈和恥骨結(jié)節(jié)之間放置超聲探頭，進(jìn)針點(diǎn)選擇紅色圈標(biāo)記的位置，平面內(nèi)技術(shù)，進(jìn)針路徑由下向上。

▲圖8

矢狀位近端肌筋膜入路閉孔神經(jīng)阻滯時(shí)探頭放置位置

▲圖9

矢狀位近端肌筋膜入路閉孔神經(jīng)阻滯的超聲圖像

（恥骨肌和閉孔外肌[空心三角形]之間的高回聲厚筋膜層，其上方高亮結(jié)構(gòu)伴聲影的恥骨上支[箭頭],紅色虛線(xiàn)代表進(jìn)針路徑）

（四）坐骨神經(jīng)阻滯

隨后患者側(cè)臥位，患肢在上，屈髖屈膝，辨認(rèn)出股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)，在此區(qū)域內(nèi)臀大肌深面略向內(nèi)側(cè)尋找到一個(gè)三角梭形的坐骨神經(jīng)，在坐骨神經(jīng)周?chē)⑸?.5%羅哌卡因20ml。

▲圖10

股骨大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)水平坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)超聲探頭放置位置和進(jìn)針?lè)较颍宋恢糜袑?zhuān)家形象稱(chēng)為“吊床”。

▲圖11

“吊床”位置處坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)的超聲圖像（IT：坐骨結(jié)節(jié)，GT:股骨大轉(zhuǎn)子，GMM：臀大肌,QFM:股方肌，實(shí)心箭頭所指即為坐骨神經(jīng)）

（五）股后皮神經(jīng)阻滯

股后皮神經(jīng)為一純感覺(jué)神經(jīng)，大多數(shù)個(gè)體中，從坐骨大孔梨狀肌深面發(fā)出，然后在坐骨神經(jīng)內(nèi)側(cè)走行，位于臀大肌深面，為大腿后側(cè)提供感覺(jué)支配。

所以，當(dāng)臀上入路坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)，給予了大容量局麻藥，一般來(lái)說(shuō)其內(nèi)側(cè)的股后皮神經(jīng)也一同被阻滯掉。

▲圖12坐骨結(jié)節(jié)處的股后皮神經(jīng)

（IT坐骨結(jié)節(jié)，位于超聲圖像內(nèi)側(cè)）

▲圖13

坐骨結(jié)節(jié)下方股后皮神經(jīng)超聲圖像，股后皮神經(jīng)位于臀大肌深面（偏內(nèi)側(cè)），股二頭肌長(zhǎng)頭的外側(cè)，坐骨神經(jīng)內(nèi)后側(cè)（黃色星號(hào)代表股后皮神經(jīng)，SN坐骨神經(jīng)，BF股二頭肌長(zhǎng)頭）

圖片來(lái)源：Eric K , Antoun N , Kendall M C . Use of Peripheral Nerve Blocks with Sedation for Total Knee Arthroplasty in a Patient with Contraindication for General Anesthesia[J]. Case Reports in Anesthesiology, 2015, 2015:1-4.

▲圖14

趙達(dá)強(qiáng)老師所超經(jīng)典的臀下入路股后皮神經(jīng)：最表淺的是股二頭肌，中間鼠標(biāo)標(biāo)記的是坐骨神經(jīng)，坐骨神經(jīng)下方是大收肌，坐骨神經(jīng)內(nèi)側(cè)，股二頭肌和半腱肌之間是股后皮神經(jīng)，臀下入路即坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子連線(xiàn)中點(diǎn)下方3到5cm處。

而我們?cè)谂R床實(shí)踐過(guò)程中，經(jīng)過(guò)不斷摸索和實(shí)踐，把圈麻常規(guī)的4針或5針阻滯改為3針或2針，配合一定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，亦可完成危重患者的大腿截肢手術(shù)。

簡(jiǎn)單介紹如下：

1.把股神經(jīng)阻滯和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯合并為腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯。

髂筋膜間隙是一個(gè)復(fù)雜的潛在腔隙，其前方是髂筋膜，后方為骨盆髂肌。

髂筋膜起自髂嵴的上外側(cè)，內(nèi)向與腰大肌筋膜結(jié)合，淺層被闊筋膜覆蓋;在腹股溝區(qū)與縫匠肌筋膜相連，內(nèi)側(cè)與恥骨肌相連。髂筋膜位于股鞘的后方，股靜脈和股動(dòng)脈并未在此間隙內(nèi)。

由腰叢發(fā)出4條主要的神經(jīng)為股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和生殖股神經(jīng)，在髂筋膜后方走行，共同位于髂筋膜腔隙內(nèi)（髂筋膜解剖太重要了，很多初學(xué)者在超聲圖像上識(shí)別錯(cuò)誤）。

▲圖15

腹股溝皺褶區(qū)域橫斷面，注意正確識(shí)別髂筋膜和闊筋膜，二者非常容易混淆，北京積水潭醫(yī)院許莉老師有一個(gè)比較簡(jiǎn)便的識(shí)別方法，縫匠肌上方的為闊筋膜，縫匠肌下方為髂筋膜。

腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯即垂直腹股溝韌帶入路法，主要采用“沙漏征”或“領(lǐng)結(jié)征”（腹內(nèi)斜肌和縫匠?。┍孀R(shí)髂筋膜。

患者平臥位，將線(xiàn)陣超聲探頭置于腹股溝韌帶處，與韌帶平行，由外向內(nèi)辨別縫匠肌髂腰肌、股神經(jīng)、股動(dòng)脈、股靜脈、髂筋膜和闊筋膜。

將探頭旋轉(zhuǎn)90°，垂直于腹股溝韌帶，于恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線(xiàn)中外1/3處，探頭中點(diǎn)位于腹股溝韌帶上方，辨認(rèn)腹股溝韌帶、髂前上棘、髂肌、縫匠肌及腹內(nèi)斜肌等重要解剖結(jié)構(gòu)。

▲圖16

腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯超聲探頭放置位置，超聲圖像特點(diǎn)，以及注藥后髂筋膜和髂肌的分離。

2.把坐骨神經(jīng)阻滯和股后皮神經(jīng)阻滯合并為臀肌入路坐骨神經(jīng)阻滯或骶叢阻滯，骶叢阻滯可以阻滯到閉孔神經(jīng)（阻滯的穩(wěn)定性和阻滯概率值得進(jìn)一步探討）。

所以，可以簡(jiǎn)化為一點(diǎn)，但臨床阻滯效果完善非常重要，大多時(shí)候閉孔神經(jīng)需單獨(dú)阻滯。

骶叢（SacralPlexus）由腰骶干（L4、L5）以及全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)的前支組成。是全身最大的脊神經(jīng)叢。

尸體的解剖研究表明，骶叢神經(jīng)在盆腔段的神經(jīng)根無(wú)完整的鞘膜包裹，骶叢和閉孔神經(jīng)之間無(wú)鞘膜分割，骶旁阻滯局麻藥可擴(kuò)散到閉孔神經(jīng)（見(jiàn)上海同濟(jì)醫(yī)院余斌教授新青年麻醉論壇第194期講座）。

骶叢阻滯我們主要采用長(zhǎng)軸入路，即超聲探頭放置的方向與骶叢長(zhǎng)軸平行，如下：

▲圖17

骶叢阻滯時(shí)患者的體位及坐骨神經(jīng)走行的大致示意圖

▲圖18

（A）將超聲探頭置于股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連線(xiàn)中點(diǎn)，內(nèi)1/2部位的下緣水平

（B）此時(shí)超聲圖像上可見(jiàn)一斜向呈線(xiàn)狀的高回聲影，即為完整的髂骨。

（C）將超聲探頭向內(nèi)下方滑動(dòng)。

（D）在超聲圖像上顯示內(nèi)側(cè)為骶骨，外側(cè)為髂骨，骶叢神經(jīng)即位于骶骨與髂骨之間的高回聲影。穿刺針由超聲探頭的外側(cè)向骶叢方向進(jìn)針。

上海六院楊永剛等做出的臨床數(shù)據(jù)為：超聲引導(dǎo)圈麻神經(jīng)阻滯（0.5%羅哌卡因）麻醉起效時(shí)間平均為17.6min，與硬膜外阻滯接近。

而且給出臨床建議：坐骨神經(jīng)為人體最為粗大的外周神經(jīng)，在沒(méi)有清晰的超聲影像引導(dǎo)下阻滯藥物推注過(guò)程中同時(shí)容易將坐骨神經(jīng)推移，單次注射可能導(dǎo)致阻滯不全。我們?cè)谂R床實(shí)操過(guò)程中的確也遇到坐骨神經(jīng)阻滯不全的現(xiàn)象。

對(duì)于部分高齡危重患者，我們大容量使用局麻藥時(shí)局麻藥總量要控制好，一般羅哌卡因控制在200mg以?xún)?nèi)（低體重，極高齡，特危重患者減量）。

根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)：0.3%濃度的羅哌卡因?qū)τ诟啐g危重患者實(shí)施圈麻同樣有臨床麻醉效果，滿(mǎn)足手術(shù)要求。

我們?cè)囉眠^(guò)的最低羅哌卡因濃度為0.25%，不過(guò)加入了地塞米松和舒芬兩種佐劑，臨床麻醉效果完善時(shí)間大概30min-1h，這個(gè)患者病情太特殊，多次截肢，左側(cè)小腿、大腿截肢后，右側(cè)小腿截肢后，第四次手術(shù)為右側(cè)大腿截肢，體重不足35kg。

超聲引導(dǎo)的圈麻主要是大腿根部這五條神經(jīng)的阻滯技術(shù)，至于如何阻滯，那是方法和技術(shù)的問(wèn)題，本科普列舉的幾種阻滯方式是臨床常用的技術(shù)，但并不全面，所以，臨床上要根據(jù)實(shí)際情況采取適當(dāng)?shù)穆樽砑夹g(shù)。

更多細(xì)節(jié)請(qǐng)查閱下方視頻鏈接和建議閱讀。

▲B(niǎo)超引導(dǎo)下髂筋膜神經(jīng)阻滯多視圖實(shí)戰(zhàn)

▲超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)阻滯(北醫(yī)三院)

▲腰、骶叢示教