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妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者可分為妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)和孕前糖尿病(pregestational diabetes mellitus, PGDM)。糖尿病的管理比較復(fù)雜，很多產(chǎn)科醫(yī)生常感十分棘手。而我國多數(shù)產(chǎn)科沒有設(shè)立糖尿病?？崎T診，很多醫(yī)院也沒有配備營養(yǎng)師和宣教護士，對糖尿病缺乏統(tǒng)一管理。面對日益增多的糖尿病患者，缺乏完善的疾病管理流程必將影響母嬰安全，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。育齡期女性糖尿病發(fā)病率約3.1%-6.8%，PDGM在孕婦中約占1-2%。本文結(jié)合最新的國內(nèi)外指南和經(jīng)驗，著重討論PGDM的產(chǎn)前管理。  PDGM分I 型和II型，II型更常見。孕期糖尿病患者病史相對較長，有些可能已有終末器官損害，因此孕期并發(fā)癥明顯高于GDM。如果受孕前和妊娠期間血糖控制不佳，可導(dǎo)致很多母兒并發(fā)癥(表1)。
孕前和孕期的血糖控制是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵，要實現(xiàn)這一目標(biāo)，必須結(jié)合飲食管理、鍛煉及藥物治療。 PGDM的診斷 符合以下2項中任意一項者，可確診為PGDM: 妊娠前已確診為糖尿病者 妊娠前未進行過血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時需明確是否存在糖尿病，早孕期或中孕早期血糖升高達到以下任何一項標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為PGDM： （1）糖化血紅蛋白（血紅蛋白A1c，HbA1c）≥6.5%; （2）空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L (126mg/dL); （3）伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機血糖>11.1 mmol/L (200mg/dL); （4）75g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，服糖后2-小時血糖≥11.1 mmol/L (200mg/dL) 備注：我國指南不推薦妊娠期常規(guī)用HbA1c進行糖尿病篩查。高危因素包括：肥胖(尤其是重度肥胖)、一級親屬患Ⅱ型糖尿病、GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽性等。 PGDM患者最好有注冊營養(yǎng)師或受過培訓(xùn)的其他醫(yī)護人員提供飲食指導(dǎo)。 在孕中期及孕晚期，卡路里需要量每天額外增加300kcal。每日推薦的膳食結(jié)構(gòu)為：40-50%復(fù)合的高纖碳水化合物，15-30%蛋白質(zhì)，20-35%不飽和脂肪。關(guān)鍵在于計算碳水化合物總量及每一餐（包括加餐）碳水化合物的分配。例如，早餐碳水化合物的攝入量約為30-40g（如圖1），中餐及晚餐各45-60g，正餐后2-3小時加餐每餐約為15g。 圖1 兩片全麥方包約40g 建議攝入復(fù)合型碳水化合物，這種食物消化吸收緩慢，不易造成餐后明顯高血糖。孕期可以適量使用人造甜味劑。患者應(yīng)按照計算好的熱卡值定時和定量進餐，以便監(jiān)測血糖水平、調(diào)整運動方案及藥物劑量。
平均毛細(xì)血管血糖水平應(yīng)保持在約5.6 mmol/L (100 mg/dL)，以最大程度地降低母胎并發(fā)癥的風(fēng)險。 在中孕期及晚孕期，保持HbA1c<> 自我監(jiān)測血糖是保證血糖值達標(biāo)的重要手段。一般監(jiān)測末梢毛細(xì)血管血糖，包括空腹、餐后1小時、餐后2小時以及睡前血糖值。若胰島素劑量是依據(jù)餐前血糖調(diào)整，則同時監(jiān)測餐前血糖值。 血糖儀是測定血漿葡萄糖水平。空腹血糖值反映夜間基礎(chǔ)胰島素水平，餐前血糖值反映白天基礎(chǔ)胰島素水平。餐后血糖值反應(yīng)了該餐飲食及餐前使用胰島素作用和效果。對于使用大劑量胰島素或胰島素泵的患者，在凌晨2-3點測血糖可協(xié)助監(jiān)測夜間低血糖發(fā)作，夜間低血糖發(fā)作可致患者早晨空腹血糖升高（因患者低血糖發(fā)作時攝入過多碳水化合物所致或Somogyi效應(yīng)所致）。夜間低血糖主要由于基礎(chǔ)胰島素過量或睡前加餐不足所致。夜間高血糖主要由于基礎(chǔ)胰島不足或胰島素泵異常所致。 孕期胰島素的需求增加，尤其在28-32周最為顯著。平均而言，早孕期胰島素需要量每天0.7-0.8 u/kg，中孕期每天0.8-1 u/kg，晚孕期每天0.9-1.2u/kg。治療的目的是達到正常血糖范圍且不發(fā)生顯著低血糖，因為急性低血糖發(fā)作會危及母兒生命。 我國常用的胰島素制劑見表２。短效或速效胰島素類似物，例如賴脯胰島素(insulin lispro)和門冬胰島素(insulin aspart)，主要用于降低餐后血糖。盡管普通胰島素為短效胰島素，但不能替代速效胰島素類似物，因為賴脯胰島素和門冬胰島素這一類速效胰島素能夠在餐前注射后立即發(fā)揮胰島素作用，而普通胰島素則需要在餐前注射后再等待至少10-15分鐘方能起效。盡管速效胰島素的使用提升了患者的依從性、滿意度及血糖的控制，若使用不當(dāng)仍有發(fā)生嚴(yán)重低血糖的可能，但其低血糖發(fā)作發(fā)生率仍低于普通胰島素。目前，門冬胰島素已被我國國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)批準(zhǔn)用于妊娠期。
*NPH胰島素（中效）：精蛋白鋅胰島素 中效胰島素主要是精蛋白鋅胰島素（Neutral Protamine Hagedorn，NPH），長效胰島素或基礎(chǔ)胰島素包括甘精胰島素(insulin glargine)和地特胰島素(insulin detemir)，中效和長效胰島素用于控制空腹血糖及兩餐間血糖水平。NPH分別在早餐前與速效胰島素同時使用、晚餐前或睡前使用（更推薦在睡前使用，晚餐前注射增加夜間低血糖發(fā)作的風(fēng)險）。 甘精胰島素及地特胰島素是長效人胰島素類似物，此類胰島素類似物吸收緩慢，可提供平穩(wěn)、可持續(xù)作用24小時的基礎(chǔ)胰島素水平。地特胰島素已被SFDA批準(zhǔn)用于妊娠期。 監(jiān)測血糖時，主要根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量。HbA1c 可作為胰島素調(diào)整的輔助指標(biāo)，孕期監(jiān)測HbA1c頻率應(yīng)高于非孕糖尿病患者，建議每月監(jiān)測。PGDM患者有發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）的風(fēng)險，當(dāng)血糖>11.1 mmol/L (200mg/dL)時，應(yīng)監(jiān)測尿酮體，陽性結(jié)果應(yīng)立即處理。 通過胰島素泵皮下持續(xù)給藥類似于生理性胰島素分泌。速效胰島素，例如賴脯胰島素，最適合用于胰島素泵，每日所需總量的50-60%作為持續(xù)泵入的基礎(chǔ)量，其余40-50%胰島素作為正餐、加餐前所需的胰島素量。 使用胰島素泵的患者要求具備良好的依從性。 胰島素泵的優(yōu)點包括：血糖控制更好、嚴(yán)重低血糖發(fā)生率更低、患者生活更方便。 缺點主要是費用較為昂貴、偶有胰島素泵故障發(fā)生。若胰島素泵電池用盡、胰島素注射通道異常、注射部位感染均可導(dǎo)致患者在短時間內(nèi)發(fā)生DKA。 近年來研究顯示，皮下單次注射胰島素與使用胰島素泵，妊娠結(jié)局無顯著差異。因此，對于單次注射較大劑量胰島素患者，若血糖控制平穩(wěn)，可繼續(xù)使用單次注射的方式，若單次注射胰島素血糖控制差（特別是II型DM患者），可在孕前即更換使用胰島素泵以控制血糖達標(biāo)。 I型DM患者一般不使用口服降糖藥。 盡管II型DM患者廣泛使用口服降糖藥，但在PGDM患者中沒有太多的研究證據(jù)支持使用。 孕晚期治療GDM的口服降糖藥主要有格列本脲（glyburide, 第二代磺脲類藥物）及二甲雙胍（metformin, 雙胍類）。格列本脲主要是增加胰島β細(xì)胞分泌胰島素，99%以蛋白結(jié)合形式存在，極少通過胎盤屏障。起效時間為4小時，持續(xù)作用時間為10小時，近年的研究報道了格列本脲用于治療GDM的新生兒不良結(jié)局。 二甲雙胍妊娠分級為B類口服降糖藥，也常用于多囊卵巢綜合癥患者不孕癥的治療。對于飲食及運動控制血糖欠佳的PGDM患者則建議胰島素治療。 口服降糖藥因其可透過胎盤且缺乏新生兒遠(yuǎn)期隨訪的安全性數(shù)據(jù)，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）并未通過其在孕期的使用。因此，孕前口服降糖藥控制血糖平穩(wěn)的II型DM患者懷孕建議至產(chǎn)科咨詢并更換為胰島素控制血糖。對于使用胰島素治療安全性不能保障或無法負(fù)擔(dān)胰島素的患者，可選擇使用二甲雙胍治療，因其可通過胎盤，故在使用藥物前應(yīng)充分告知患者可能存在的潛在風(fēng)險及較高的治療失敗率、若治療失敗需補充使用胰島素治療。 PGDM患者在孕期容易發(fā)生低血糖，特別是Ｉ型糖尿病。當(dāng)血糖<3.3 mmol/l=""> 對于嚴(yán)重低血糖喪失意識的患者，需立即使用胰高血糖素，胰高血糖素可由患者或其家屬保管備用并知曉其使用方法?；颊邞?yīng)佩戴有糖尿病標(biāo)識的手環(huán)或項圈便于他人識別。 PGDM患者均應(yīng)進行孕前咨詢及保健，孕期保健低成本、高效益，可顯著改善母嬰結(jié)局。 告知患者孕前血糖控制不良對胚胎的影響及不良妊娠結(jié)局，強調(diào)孕前血糖控制的重要性。告知患者孕期因胎盤激素的影響，血糖控制較孕前更嚴(yán)格、目標(biāo)血糖值更低。 建議評估潛在的糖尿病血管病變，包括眼科視網(wǎng)膜檢查，監(jiān)測24小時尿蛋白定量及肌酐清除率，血脂，心電圖。 約40% 的I型DM年輕患者合并甲狀腺功能異常，因此應(yīng)監(jiān)測甲功。 對于備孕婦女至少建議每天攝入400mg葉酸，PGDM患者胎兒發(fā)生神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險上升，孕前建議每天攝入800–1000mg葉酸。 此外，PGDM患者是發(fā)展為子癇前期的高危人群，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（ACOG）推薦自孕12-28周（最好在孕16周前）期服用低劑量阿司匹林（81mg/d）預(yù)防子癇前期直至分娩。 PGDM患者孕前保健及圍產(chǎn)期管理：
 早孕期超聲明確胎兒是否存活并確認(rèn)胎齡。 18-20w系統(tǒng)超聲檢查（包括心臟結(jié)構(gòu)、大血管的篩查）可明確大部分顯著的結(jié)構(gòu)畸形。可疑心臟結(jié)構(gòu)異常及心臟畸形高風(fēng)險人群（如HbA1c高的患者）推薦行胎兒超聲心動圖檢查。 PGDM患者分娩巨大兒或發(fā)生胎兒宮內(nèi)生長受限（fetal growth restriction, FGR）風(fēng)險上升，因此產(chǎn)檢時常規(guī)測量宮高并在孕晚期行超聲評估胎兒生長。 胎動計數(shù)是最簡單的監(jiān)測胎兒狀況指標(biāo)，此外還包括定期產(chǎn)檢聽診胎心、胎心監(jiān)測（每周1-2次）、生物物理評分等。 PGDM患者一般自32w起行胎心監(jiān)測，但這并不能特異性預(yù)測胎死宮內(nèi)的發(fā)生。當(dāng)母親血糖控制差，胎兒宮內(nèi)狀態(tài)亦差，應(yīng)酌情增加監(jiān)護的次數(shù)。合并FRG應(yīng)定期行超聲多普勒臍血流監(jiān)測。
參考文獻
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