2017年醫(yī)保新政策

曉柳 2019-02-28

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2017年醫(yī)保新政策

第一部分我院定點的醫(yī)保種類

一、我院承擔(dān)的醫(yī)療保險種類（含異地就醫(yī)）

目前我院承擔(dān)的醫(yī)療保險的種類有

1.河南省省直基本醫(yī)療保險

2.鄭州市基本醫(yī)療保險（包括職工和鄭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）

3.河南省省直離休干部醫(yī)保

4.鄭州市離休干部醫(yī)保（包括離休和軍休）

5.鄭州鐵路醫(yī)保（包括離休和生育）

6.河南省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（原新農(nóng)合和地市居民醫(yī)保）

7.河南省省直和鄭州市醫(yī)保計劃生育保險

8.河南省工傷

9.河南省省內(nèi)異地就醫(yī)（目前在我院可以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地醫(yī)保地市（包含所屬縣）有：濮陽、新鄉(xiāng)、濟源、鶴壁、焦作、周口、許昌、駐馬店、平頂山、商丘、南陽、三門峽、鞏義市、獲嘉縣、封丘縣、澠池縣、新蔡縣、汝州市、永城市、鹿邑縣、新野縣、滑縣等。

10.跨省異地就醫(yī)醫(yī)保（目前我院為全省五家試點之一，在國家跨省異地就醫(yī)試點范圍內(nèi)的，符合條件的外省異地患者在我院可以直接報銷）

第二部分 2017醫(yī)保新政策及各類醫(yī)保常識

根據(jù)河南省人社廳文件精神，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險政策有所調(diào)整，同時自2017年4月1日起，城鄉(xiāng)居民困難群眾大病補充保險，在出院時實行同步報銷結(jié)算。

一、城鄉(xiāng)居民（含原農(nóng)合）大病保險政策（此標(biāo)準(zhǔn)自2017年1月1日始）

1.起付線： 1.5萬元，一個自然年度內(nèi)只負(fù)擔(dān)一次。

2.分段報銷：超出1.5萬元以上部分實行分段報銷，1.5～5萬元（含5萬）報銷50%，5～10萬元（含10萬）報銷60%，10萬元以上部分報銷70%。

3.一個自然年度大額最高報銷限額：40萬元

二、困難群眾大病補充保險（此標(biāo)準(zhǔn)自2017年4月1日始）

1.保障人員范圍

（1）建檔立卡貧困人口；

（2）特困人員救助供養(yǎng)對象；

（3）城鄉(xiāng)最低生活保障對象

2.報銷政策

（1）起付線：3千元，一個自然年度內(nèi)只負(fù)擔(dān)一次。

（2）分段報銷：超出3千元以上部分實行分段報銷，3千— 5千元(含5千元)報銷30%；5千— 1萬元(含1萬元) 報銷40%；1萬—1.5萬元(含1.5萬元) 報銷50%；1.5萬— 5萬(含5萬元) 報銷80%；5萬元以上報銷90%。

（3）一個自然年度內(nèi)不設(shè)封頂線

二、各類醫(yī)保住院起付線和報銷比例

1.省直醫(yī)保

（1）起付線：第一次住院為900元，1個自然年內(nèi)第2次住院為450元，同一種疾病出院不超過15天再次入院，起付金為零。

（2）報銷比例：在職職工報銷85％，退休人員報銷90％。(此比例為扣除起付金、自費項目和部分自付項目進入統(tǒng)籌基金報銷范圍的比例)。其計算方法為：報銷金額=(住院總費用-自費項目費用-乙類項目自付部分-起付線)×報銷比例。

（3）床位費納入統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)：25元／床／日。

（4）每年基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高報銷額度：15萬元（2017年1月1日開始）。

（5）大額保險最高報銷額度：每個自然年大額醫(yī)療保險最高支付40萬元。大額醫(yī)療保險進入統(tǒng)籌部分報銷90％，超大額部分自費。公務(wù)員超大額可享受再次按比例報銷。

（6）公務(wù)員醫(yī)療保險：個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費補助(不含全額自費項目和超限價床位)，起付線報銷50%，在職職工補助85％，退休人員補助90％。

（7）自2011年9月1日起，省保慢性病在定點醫(yī)療機構(gòu)門診取藥在職報銷85%，退休報銷90%。

（8）有關(guān)廳級人員二次報銷：自2014年1月1日起，凡享受正廳級和副廳級待遇的住院人員，其基本醫(yī)療保險報銷及二次報銷均在出院結(jié)賬時直接報銷。補助標(biāo)準(zhǔn)如下：

A.住院起付標(biāo)準(zhǔn)：退休醫(yī)療照顧人員（包括退休正廳、退休副廳）補助100%，在職廳級（正、副廳）補助95%。

B.住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上，按基本醫(yī)療保險規(guī)定應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，退休醫(yī)療照顧人員（包括退休正廳、退休副廳）補助100%，在職正廳補助98%，在職副廳補助95%。

C.床位費最高每人每天80元，低于80元據(jù)實結(jié)算。

2.鄭州市職工醫(yī)保

（1）起付線：第一次省級醫(yī)院住院900元，1個自然年度第二次住院450元。

（2）在職職工報銷比例為88％，退休人員報銷比例為93％

（3）床位費納入統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)：25元／床／日。

（4）每年基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高報銷額度：8萬元。

（5）大額：超出統(tǒng)籌報銷金額，納入商業(yè)保險(即大額醫(yī)療保險)，住院期間費用由個人先行支付，出院后到鄭州市醫(yī)保中心報銷，年度內(nèi)大額最高報銷限額為24萬元。

3.鐵路職工醫(yī)保

（1）起付線：第一次住院為900元，1個自然年內(nèi)第2次住院為450元。

（2）報銷比例：在職職工報銷85％，退休人員報銷90％。

（3）床位費納入統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)20元／床／日。

（4）每年基本醫(yī)療統(tǒng)籌最高報銷額度6萬元。

（5）大額保險：每個自然年超過6萬元時，進入大額保險，最高支付23萬元。

4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！捌鸶毒€及報銷比例”

（1）起付線：省級醫(yī)院住院起付線1500元，年度內(nèi)在同級醫(yī)院第二次及以后住院的，起付線減半；14周歲以下（含14周歲）兒童住院的，起付線減半。

（2）報銷比例：

① 在省級醫(yī)院一次住院的醫(yī)療費用實行分段報銷，1500—7000元，報銷50%；7000元以上報銷68%；

② 鄭州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含農(nóng)合）在省級醫(yī)院一次住院的醫(yī)療費用實行分段報銷，1500—8000元，報銷55%；8000元以上報銷65%；

③一個自然年度內(nèi)住院最高報銷15萬元。

（3）母嬰共享：新生兒出生當(dāng)年，母或父參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明，以母或父之寶的身份享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

（4）生育：“自然分娩”報銷不低于600元，“剖宮產(chǎn)”報銷不低于1600元。

3.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含原農(nóng)合）入院審批和出院結(jié)算流程不變。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含原農(nóng)合）“重特大疾病”報銷政策

（備注：重特大疾病是按患者病種劃分）

1.“重特大疾病”住院治療病種及限額標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)治療：

①肺癌（3.5萬元）；②食道癌（4.5萬元）；③胃癌（4.2萬元)；④結(jié)腸癌（3.5萬元) ；⑤直腸癌（3.8萬元)； ⑥乳腺癌（1.6萬元）；⑦宮頸癌（3萬元）；⑧發(fā)育性髖脫位（年齡限定：≥2歲-≤8歲，費用標(biāo)準(zhǔn)：3萬元）；⑨尿道下裂（年齡限定：≤14歲；陰莖直伸術(shù)和尿道下裂尿道成形術(shù)，費用標(biāo)準(zhǔn)：2萬元，尿瘺修補術(shù)/尿道狹窄切開術(shù)，費用標(biāo)準(zhǔn)：1.2萬元）； ⑩脊髓栓系綜合征/脊髓脊膜膨出（年齡:≤14歲,費用標(biāo)準(zhǔn)4.3萬元）

（2）急性心梗溶栓或介入治療

①溶栓治療：12小時內(nèi)發(fā)病，限額1.5萬元。

②介入治療:24小時內(nèi)發(fā)病，置入1個冠脈支架，限額3.6萬元；2個冠脈支架，限額4.8萬元；3個及以上冠脈支架，限額6萬元。

（3）內(nèi)科治療：

①兒童急性淋巴細(xì)胞白血病，標(biāo)危組，3年限額7萬元；中危組，3年限額12萬元。

②兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病，3年限額7萬元。

（2）門診治療病種：慢性粒細(xì)胞性白血病。

（3）重特大疾病住院病種不設(shè)起付線，限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)費用報銷65%，門診病種報銷80%。

四、醫(yī)保出院帶藥的有關(guān)規(guī)定

1.省醫(yī)保、鐵路醫(yī)保

(1)出院帶藥種類限3種，時間不超過7天。

(2)廳級干部出院帶藥種類限5種，時間不超過1個月。