瓜蔞薤白湯治療心臟病

《金匱要略》上的栝蔞薤白白酒湯與栝蔞薤白半夏湯，我統(tǒng)稱為栝蔞薤白湯，是治療胸痹、胸背痛的主方，其療效卓著，為臨床所常用。但是我看到有的同道在運(yùn)用此方時(shí)，常常舍去白酒一味，且有微詞，覺(jué)得此方治胸痺證，時(shí)有效，時(shí)無(wú)效。我認(rèn)為之所以產(chǎn)生這樣的認(rèn)識(shí)，關(guān)鍵是沒(méi)有重視該方中白酒的作用，然此論常招反詰，認(rèn)為白酒不就是一味性溫活血的藥么？可以加入丹參三七嘛。對(duì)此我不敢茍同。

我認(rèn)為要運(yùn)用好此方，必須要加入白酒，不能省略不用，否則效果就會(huì)打半。其原因有兩點(diǎn)：

第一，酒具有輕清上揚(yáng)，專主上焦的功效。胸痺，頭部從部位上來(lái)看都可以歸了上焦，要治這方面的疾患，酒是一個(gè)很好的載體和引經(jīng)報(bào)使的藥。常喝酒的人可能都會(huì)有這樣的休驗(yàn)，二兩白酒一下肚，立刻就會(huì)感到上頭，酒量淺的還會(huì)頭暈面赤，我平時(shí)喜歡喝熱酒感覺(jué)上頭的就更快。這就是酒的特性，輕清上揚(yáng)，速度快捷。我們想胸痺，也可以稱為心梗這個(gè)病證，在治療時(shí)不就是用藥要快要到位么！酒就能起到這個(gè)作用，所以仲景在治療胸痺證中的瓜蔞薤白類方里，來(lái)特意加入此味白酒，是大有想象力和考慮的。一般的活血藥無(wú)此作用。

第二，酒具有溶解和化合的作用，換句話也可以說(shuō)具有催化劑的作用。為什么在臨床上該方加酒不加酒效果不一樣呢？我在運(yùn)用《醫(yī)林改錯(cuò)》中的通竅活血湯時(shí)，對(duì)王清任特別強(qiáng)調(diào)酒的作用時(shí)，曾思考很長(zhǎng)時(shí)間，王氏在書(shū)中方后是這樣寫(xiě)到：用黃酒半斤，將前七味煎一盅，去渣，將麝香入酒內(nèi)，再煎二沸，臨臥服。方內(nèi)黃酒，各處分兩不同，寧可多二兩，不可少，煎至一盅，酒亦無(wú)味。注意！一是大量，二是久煎。如是取酒的活血通陽(yáng)作用，不是都蒸發(fā)掉了？為何不直接兌入，酒濃味醇，效力更強(qiáng)呢?再說(shuō)，如果是為了取性熱活血通陽(yáng)的作用，麝香不就夠了，為什么還要加酒？

我反復(fù)思考，眾人都云的活血祛瘀恐不確切。我們?cè)谥袑W(xué)都學(xué)過(guò)化學(xué)這門(mén)課，再結(jié)合現(xiàn)代藥廠的中藥提純技術(shù)，方中加酒很有可能是利用灑精乙醇，可以最大有效的將主要成份提出的作用。中藥飲片，有的溶于水，易于提出，有的溶水差，提出的就少，但是利用酒來(lái)提出有效成分可能就快的多，也方便。有效成分多了，作用就大，效果就好，這是自然常理。仲景時(shí)代科學(xué)不發(fā)達(dá)，并不代表那時(shí)的人不聰明，也許那時(shí)醫(yī)圣觀察到了這個(gè)事實(shí)，知道加酒就力量大，效果好，反之，則不然。所以在治療胸痺的瓜蔞薤白類方中加入白酒。

基于上述認(rèn)識(shí)，我在運(yùn)用瓜蔞薤白類方子時(shí)，都特別強(qiáng)調(diào)和反復(fù)交待煎藥者，一定要加入白酒，凡是遵照醫(yī)囑的無(wú)有不效，反之，則療效則參半，甚止無(wú)效。此問(wèn)題不能不引起注意，這也是我用好此方的一點(diǎn)體會(huì)。

作者：王幸福

瓜蔞薤白白酒湯—心臟病神方

瓜蔞薤白白酒湯這個(gè)方子沿用了千年，關(guān)于方子就不多解釋了，在這里把我自己認(rèn)為重要的說(shuō)幾句。

1.之所以冠之以“神方”，是因?yàn)橹挥腥绱瞬拍鼙戆l(fā)我的感慨。我說(shuō)心臟病而不說(shuō)胸痹或者冠心病，是因?yàn)樗倪m應(yīng)癥遠(yuǎn)不止，是我用來(lái)治療心臟病的專方、基礎(chǔ)方，各種心臟病都要選用，離了它不行！

2.大家可能質(zhì)疑難道不辨證么？辨證是必須的，但是不是在選方上辨證，而是在瓜蔞薤白白酒湯用法上辨證，至于瓜蔞薤白白酒湯這個(gè)基礎(chǔ)方是“一百年不動(dòng)搖的”。

3.怎么變化應(yīng)用我覺(jué)得很重要：

（1）首先是瓜蔞，現(xiàn)在藥房一般就是全瓜蔞和瓜蔞仁兩種，瓜蔞仁這里是不用的了，但是僅僅全瓜蔞是不夠的，我運(yùn)用很重要的一點(diǎn)就是根據(jù)情況選用全瓜蔞或者瓜蔞皮。瓜蔞皮一般藥店沒(méi)有，我這里中藥店同仁堂和我一個(gè)朋友藥店有（因?yàn)槲铱傆茫?，其他藥店多?shù)都沒(méi)有，可以多開(kāi)點(diǎn)全瓜蔞讓患者去掉仁。什么時(shí)候用全瓜蔞什么時(shí)候用瓜蔞皮，簡(jiǎn)單的一點(diǎn)看大便，只要偏稀溏的都用皮，粘膩、干結(jié)的用全瓜蔞，辨證上因?yàn)樾乇院拿}痹阻的很多，所以用皮的情況很多，用全瓜蔞因?yàn)楣鲜V仁偏寒滑腸，不利于病情，而實(shí)熱證大便粘膩、干結(jié)的用全瓜蔞才更好。劑量瓜蔞皮最少要用30g，全瓜蔞一般30g，大便干結(jié)可以用50g，量少效果差，這是君藥。

（2）其次是薤白，這個(gè)藥非常重要是溫通心陽(yáng)的第一要藥，比桂枝、附子什么的都重要，必不可少，而且可以豁痰。但是這個(gè)劑量要調(diào)節(jié)，夾雜實(shí)熱、濕熱、虛熱等情況（加其他配伍）也要用15g，如果是虛寒體質(zhì)或心陽(yáng)痹阻明顯至少要用到30g。

（3）白酒在里面很重要，如果是非急性期沒(méi)有胸痛的話不方便可以不加，但是胸痛明顯或者急癥的時(shí)候必須加，現(xiàn)在一般用即墨
黃酒，煎煮的時(shí)候酒水各半。

（4）以上三味主要的藥說(shuō)完了，其他就是配伍變化了，臨證加減很多，我替幾個(gè)比較重要的：心臟病患者多有喘息，上樓、運(yùn)動(dòng)則喘息，這個(gè)時(shí)候一定要加麻黃，根據(jù)病人情況，虛寒、少汗的多加可用5-10g，再大量就最好先煎去沫了，對(duì)于其他有熱像或者多汗或者心率過(guò)快的用3g足矣（這也是讓我驚嘆的地方，3g麻黃就效果非凡，麻黃真是好藥可惜現(xiàn)在用的人越來(lái)越少了，我還有成人方用1.5g治療鼻炎好多例子），對(duì)于喘息較重的如果這時(shí)候想加大點(diǎn)量最好合用山茱萸、五味子等藥，本來(lái)生石膏是佐制麻黃的好藥，但是心臟病用的時(shí)候不太多。還有疼痛的時(shí)候要合用金鈴子散、失笑散，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)合用桂枝湯，解決動(dòng)脈硬化癥加用海藻，清理血管降低血脂要用三黃、水蛭。 穩(wěn)定心率要加黃連、琥珀。大汗不止要加生龍牡、山萸肉等等，我不加解釋了，這是我的經(jīng)驗(yàn)，也可能大家不認(rèn)同，但是希望大家都能多用用瓜蔞薤白白酒湯，必定不會(huì)讓你失望，我面對(duì)心臟病患者從來(lái)信心滿滿就來(lái)源于這個(gè)方子，神方是我在臨床體會(huì)出來(lái)的。

現(xiàn)在安心臟支架的太多了，我個(gè)人是極其反對(duì)的，除非急性心梗為了挽救生命以外，我都不主張安，用中藥疏通血管、改善新陳代謝才是王道，瓜蔞薤白白酒湯就是我的最犀利武器。

舉個(gè)病例吧，前幾天的：
朋友媽媽，70多歲了，突然胸背疼痛大汗送到醫(yī)科大心內(nèi)科，當(dāng)天醫(yī)院懷疑心梗就建議造影支架，朋友給我電話問(wèn)怎么辦，我說(shuō)確實(shí)是急性心梗威脅生命就必須安，不然別安，朋友和醫(yī)生溝通好久也沒(méi)弄清到底該怎么辦，后來(lái)晚上把心電和檢查拿來(lái)我看，老太太來(lái)不了，心電多導(dǎo)聯(lián)顯示嚴(yán)重缺血，我看還沒(méi)有心梗形成證據(jù)，但是心肌酶和肌鈣蛋白輕度升高，其實(shí)醫(yī)院考慮急性冠脈綜合癥（這個(gè)也挺危險(xiǎn)）。我問(wèn)了下老太太狀態(tài)，入院后用藥點(diǎn)滴好點(diǎn)了，汗不那么多了，還是疼。既然穩(wěn)定了那就先不安，我開(kāi)了方子，當(dāng)然是瓜蔞薤白白酒湯了，不過(guò)加了半夏，就是瓜蔞薤白半夏湯了，然后加了元胡、五靈脂、生蒲黃，一共六味藥，加姜棗同煎，黃酒和水各半，三付藥。結(jié)果一劑痛定，隨后我讓她做了64排CT心臟血管成形檢查，拿來(lái)報(bào)告有多處狹窄、還有局部鈣化，幸好最嚴(yán)重狹窄的地方鈣化不重，7天出院現(xiàn)在吃中藥中，我讓她4個(gè)月后再做CT復(fù)查對(duì)比（這樣能做血管顯影前后對(duì)照的不多，因?yàn)楹苜F，多數(shù)患者是信我的就吃藥了，不太愿意花錢(qián)做這個(gè)）。

上面病例的用藥劑量：瓜蔞皮30g薤白30g半夏30g元胡30g、五靈脂20g（包）、生蒲黃20g（包），量此時(shí)必須稍大，尤其是半夏這個(gè)時(shí)候很關(guān)鍵，用的是清半夏，量不能少，并沒(méi)有先煎，

生半夏沒(méi)太用過(guò)（在醫(yī)院用藥很受限制，平時(shí)不用醫(yī)院也沒(méi)有）。五靈脂、生蒲黃平時(shí)我用10-15g，但是元胡有寒凝血瘀象的多數(shù)用30g。

上方一共吃了五付，先吃兩付，1劑痛定，后來(lái)又讓她吃了3付一共五付，都是在沒(méi)看到患者的情況下開(kāi)的，然后歇了兩天做的CT血管顯影來(lái)的，就是上面的結(jié)果了。我把來(lái)診時(shí)醫(yī)案補(bǔ)充下：

魏某，女，76歲。急性冠脈綜合癥，CK-MB升高，心肌酶輕度升高（這兩個(gè)是住院當(dāng)時(shí)的），64排CT報(bào)告“前降支中段非鈣化斑塊，伴管腔重度狹窄；前降支遠(yuǎn)段心肌橋，前降支、左旋支多發(fā)鈣化斑塊，伴管腔輕度狹窄?！弊竺}弦滑，脈管粗糙，左寸如豆隆起，右脈洪滑，右尺弱，舌淡暗潤(rùn)，少汗，少飲，尿量正常，起夜一次，雙手干熱，輕度暴皮，雙手腕褐斑多，面色萎黃，大便日一次暢，上樓無(wú)氣短（之前上樓氣短），時(shí)有心悸，頭眩，血壓110/65-75mmHg。老年腿病關(guān)節(jié)炎。邊上記著夜間胸痛（是指藥前）。

處方：瓜蔞皮30薤白15當(dāng)歸15半夏15海藻30黃連15黃芩15黃柏15桃仁15杏仁10元胡30益母草15生牡蠣（先煎）50川芎15桂枝15黃芪30（炒）白芍30蒼術(shù)30炒杜仲15十付（加生姜5片，大棗六個(gè)）另：三七60水蛭60琥珀60，打散每天沖服6g。

再診：患者兒子來(lái)診，說(shuō)老太太感覺(jué)效果很好，原話是”一天比一天好“，看看能不能接著吃，囑守方續(xù)服10劑。

這個(gè)時(shí)候急性發(fā)作過(guò)去了，要解決很多問(wèn)題了，就不是單純瓜蔞薤白白酒湯能全部解決，但是不能離開(kāi)它。大家看了經(jīng)方都很認(rèn)可，但是這個(gè)方子估計(jì)都不認(rèn)可，是我習(xí)慣用藥了，不敢說(shuō)有什么神奇的地方，但是效果很好。桃仁、杏仁；元胡、益母草；黃連、黃芩、黃柏是我常用對(duì)藥，生牡蠣、黃芪、白芍、炒杜仲是為了補(bǔ)虛（因?yàn)檠灒?。蒼術(shù)30一是為了防止腹瀉反應(yīng)，二是根據(jù)患者舌象而加，結(jié)合炒杜仲還可針對(duì)老年腿病關(guān)節(jié)炎。