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【關(guān)鍵詞】 載藥微球；肝臟腫瘤；動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；禁忌證；適應(yīng)證；“五位一體”模式

一、載藥微球的起源與發(fā)展

載藥微球化療栓塞術(shù)（Drug-Eluting Beads Transcatheter Aterial Chemoembolization，DEB-TACE）起源于20 世紀(jì)七八十年代介入治療發(fā)展初期，由動(dòng)脈灌注化療藥物混合小顆粒的栓塞載體治療實(shí)體腫瘤演變而來(lái)。矽球是臨床最早應(yīng)用的微球，1960 年Luessenhop 與Spence 將它用于腦血管內(nèi)，1978 年KATO 公司制成含抗腫瘤藥物的乙基纖維素微球，首次將化療與栓塞結(jié)合在一起[1]。最初的載藥微球?yàn)榱酱笮〔痪坏那蛐挝⒘?，是?jīng)交聯(lián)反應(yīng)或熱降解等方法將化療藥物和載體（如明膠、淀粉、乙基纖維素、多聚乳酸等）簡(jiǎn)單混合而成。早期微球雖然比傳統(tǒng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（Conventional Transcatheter Aterial Chemoembolization，c-TACE）能保持更加持久的局部有效藥物濃度，但仍存在載藥量小、微球形狀不穩(wěn)定、微球易聚集和堵塞導(dǎo)管、藥物釋放不均勻等問(wèn)題。載藥微球問(wèn)世之初，有研究者就提出理想的載藥微球應(yīng)具有如下特點(diǎn)∶①粒徑大小適宜，可通過(guò)微導(dǎo)管進(jìn)行遞送，且有多種粒徑大小供醫(yī)生根據(jù)具體血供情況的差異來(lái)選擇合適的規(guī)格；②載藥微球應(yīng)具有良好的生物相容性，不會(huì)引起人體免疫應(yīng)答或排斥反應(yīng)；③載體顆粒間不易聚集堵管，對(duì)給藥裝置的要求低，且不會(huì)黏附聚集于給藥裝置上；④藥物的加載量能滿足治療所需的劑量；⑤能以可控的方式在病灶內(nèi)釋放藥物，達(dá)到并維持局部治療的有效藥物濃度[2-3]。

現(xiàn)在臨床上應(yīng)用的微球直徑多在50～900 μm之間，顆粒大小均勻、不易粘附聚集、組織分布好、有一定懸浮性，可到達(dá)末梢循環(huán)而有效阻斷其血供，不僅可以用于肝臟的原發(fā)惡性腫瘤，也可在不可切除的肝部轉(zhuǎn)移性病灶[4]、肺部腫瘤、軟骨肉瘤[5]、惡性腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤[6]、肝臟移植前的橋接治療[7]中使用。載藥微球的藥物加載機(jī)制主要是通過(guò)陽(yáng)離子與陰離子基團(tuán)相互作用而結(jié)合藥物，同時(shí)利用微球的吸附能力提高載藥能力。載藥微球治療腫瘤的作用機(jī)制為吸附于微球的抗腫瘤藥物通過(guò)導(dǎo)管輸入到腫瘤供血?jiǎng)用}后，再緩慢釋放出來(lái)，使腫瘤區(qū)的藥物長(zhǎng)時(shí)間地維持在較高水平，同時(shí)降低了體循環(huán)中的藥物濃度，減輕了全身的毒副反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)與c-TACE 相比，DEB-TACE 患者術(shù)后的外周血藥濃度峰值較低，藥物持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，但DEB-TACE 的并發(fā)癥發(fā)生概率與c-TACE 類似[8-9]。DEB-TACE 利用微球的栓塞作用，可達(dá)到使腫瘤組織局部缺血、缺氧及壞死的目的，并可以利用壞死細(xì)胞釋放的物質(zhì)，激活人體免疫系統(tǒng)來(lái)殺傷邊緣殘余的腫瘤細(xì)胞。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，與單純動(dòng)脈化療栓塞相比，DC Bead 微球可在保持外周血管內(nèi)多柔比星藥物濃度降低70%～85%的同時(shí)，緩慢釋放藥物，使腫瘤局部藥物濃度在栓塞后3 d 達(dá)到高峰，并維持至7～14 d，多柔吡星載藥量的增加可以導(dǎo)致更大面積的腫瘤壞死[10]。Liu 等[11]研究顯示，與c-TACE相比，DEB-TACE 可明顯降低外周血的最大血藥濃度和曲線下面積；載藥微球可維持腫瘤局部較高的血藥濃度和外周血低藥物濃度，有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生。一項(xiàng)對(duì)520 例接受DEB-TACE 治療患者的隨訪調(diào)查顯示，經(jīng)過(guò)多次DEB-TACE 的肝癌患者比首次接受DEB-TACE 的患者耐受性更好。在腫瘤數(shù)≥5 個(gè)或5 個(gè)原發(fā)性肝癌腫瘤直徑總和＞7 cm 的患者亞組中，c-TACE 和DEB-TACE 之間的存活狀態(tài)或疾病進(jìn)展無(wú)顯著差異[12]。

目前，臨床上大規(guī)模應(yīng)用于肝癌治療的載藥微球主要有DC/LC-Beads?（英國(guó)Biocompatibles 公司）、HepaSphere?/QuadraSpheres（美國(guó)Merit 醫(yī)療系統(tǒng)公司），以及國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的CalliSphere?（蘇州恒瑞迦俐生生物醫(yī)藥科技公司）。DC/LC-Beads?利用陰離子磺酸鹽通過(guò)離子交換機(jī)制將帶正電荷的藥物，如多柔比星、表柔比星、伊立替康、吉西他濱等加載于微球上，微球直徑主要有100～300 μm、300～500 μm、500～700 μm、700～900 μm 等幾種規(guī)格，載藥量為5～45 g/L。HepaSphere?是一種生物相容性好、親水、不可吸收和可膨脹微球，不僅可通過(guò)離子交換與帶正電的多柔比星結(jié)合，還可通過(guò)吸水膨脹吸收不帶電荷藥物（如順鉑）。干燥狀態(tài)下規(guī)格有30～50 μm、50～100 μm、100 ～150 μm、150 ～200 μm等幾種。體外實(shí)驗(yàn)顯示水溶液中微球直徑約增大為原來(lái)的2～3.5 倍，在人血漿中最大可增大4 倍，故可根據(jù)血管塑形達(dá)到更好的栓塞效果[13]。CalliSphere?具有良好的生物相容性及極好的可變彈性，可壓縮變形至50%，有較好的通導(dǎo)性，不易堵塞微導(dǎo)管，達(dá)到靶位后可以快速恢復(fù)至原狀，有75～150 μm、100 ～300 μm、300 ～500 μm、500 ～700 μm、700 ～900 μm、900～1200 μm 等幾種規(guī)格。臨床醫(yī)生可以根據(jù)腫瘤大小、血供情況和治療目的選擇不同的微球，從而達(dá)到理想的栓塞效果。100～300 μm 粒徑是最常用的載藥微球，相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示53%的法國(guó)患者應(yīng)用了該粒徑的微球進(jìn)行治療[14]。因常見(jiàn)載藥微球均為非降解型微球，需要警惕微球?qū)χ車８闻K及臟器誤栓造成的損害。Lammer 等[15]進(jìn)行的一項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究顯示，DEB-TACE 組的肝臟毒性低于c-TACE 組。所以在實(shí)際應(yīng)用中一般不主張采用特別小的粒徑，以防止微球逃逸至肺部、大腦等其他器官造成意外后果。

關(guān)于載藥微球的應(yīng)用尚處在廣泛而熱烈的探索中。在承載藥物方面，有學(xué)者提出不同于傳統(tǒng)載藥化療的方案，實(shí)驗(yàn)性加載Vandetanib 等小分子多酪氨酸激酶抑制劑（MTKi）、舒尼替尼、索拉非尼或特異性抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抗體貝伐珠單抗，可以發(fā)揮抗腫瘤血管生成作用，有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)化療藥物無(wú)法抑制腫瘤新生血管的缺點(diǎn)，F(xiàn)uchs 等[16]將舒尼替尼和載藥微球結(jié)合，在兔模型上進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)，利用靶向藥物定向作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子和血小板源性生長(zhǎng)因子受體、抑制腫瘤局部新生血管的優(yōu)點(diǎn)，結(jié)果顯示微球可以快速裝載舒尼替尼并實(shí)現(xiàn)較高釋放率；模型動(dòng)脈插管試驗(yàn)結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)6 h、24 h 的局部舒尼替尼濃度分別為口服時(shí)的3.5 倍和1.3 倍，說(shuō)明微球可以加載靶向藥物并在肝臟局部維持高濃度狀態(tài)。雖然目前將載藥微球與更多藥物進(jìn)行結(jié)合的設(shè)想大多處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，但實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示出的巨大優(yōu)勢(shì)，揭示了載藥微球栓塞方面的新方向。同時(shí)也有研究探索聯(lián)合多種治療方式的綜合治療手段在臨床中的應(yīng)用情況，近年研究已證實(shí)分子靶向藥物索拉非尼聯(lián)合栓塞治療可使中晚期肝癌患者的生存獲益[17]，提示載藥微球結(jié)合分子靶向藥物未來(lái)可能會(huì)成為一個(gè)具有良好前景的研究領(lǐng)域[18]。

二、DEB-TACE 的適應(yīng)證與禁忌證

1. 適應(yīng)證∶DEB-TACE 的適應(yīng)證與c-TACE 類似∶原發(fā)性肝癌無(wú)外科手術(shù)機(jī)會(huì)或拒絕手術(shù)者；多發(fā)結(jié)節(jié)性肝癌（≥3 個(gè)）或巨塊型肝癌；于切除術(shù)前行局部治療創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)；手術(shù)前局部治療減少術(shù)中出血與術(shù)后復(fù)發(fā)幾率；失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)的中晚期肝癌患者姑息性治療；手術(shù)未能徹底切除或懷疑有其他微小病灶者；手術(shù)切除后復(fù)發(fā)者；肝轉(zhuǎn)移瘤；c-TACE 難治性肝癌；腫瘤出現(xiàn)出血、疼痛或較大的肝內(nèi)動(dòng)脈-門靜脈短路。

2.禁忌證∶患者有精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病或癥狀而無(wú)法配合手術(shù)；無(wú)法糾正的凝血功能障礙、家族性血友病及血管情況較差者；腫瘤體積過(guò)大，占全肝比例七成以上；預(yù)估患者生存期＜3 個(gè)月；門靜脈主干完全阻塞或出現(xiàn)有門脈高壓或逆流癥狀；局部合并嚴(yán)重感染；患者惡病質(zhì)未改善或有器官衰竭癥狀，特別是心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者或有衰竭傾向者；大量腹水并伴少尿或無(wú)尿。肝功能嚴(yán)重障礙，肝硬化明顯，有嚴(yán)重黃疸；部分研究認(rèn)為載藥微球?qū)Ω喂δ蹸hild-Pugh C 級(jí)肝癌患者的安全性在可以接受的范圍內(nèi)，但隨著Child-Pugh 評(píng)級(jí)的增高，死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有一定程度的增加[19-20]，治療效果也有所下降[21]，因此需要謹(jǐn)慎選擇治療方案。

三、載藥微球在肝臟惡性腫瘤中的應(yīng)用

肝臟惡性腫瘤主要分為原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝轉(zhuǎn)移瘤兩種，其中原發(fā)性肝癌是我國(guó)惡性腫瘤的常見(jiàn)病、多發(fā)病，按組織學(xué)類型可以分為肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌和混合細(xì)胞癌。繼發(fā)性肝轉(zhuǎn)移瘤是由身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致，幾乎全身各部位的惡性腫瘤都可轉(zhuǎn)移至肝臟，其中一半以上肝轉(zhuǎn)移瘤來(lái)自腹腔內(nèi)臟器的惡性腫瘤，如結(jié)直腸、胃、胰腺等。大多數(shù)肝臟惡性腫瘤患者確診時(shí)已處于中晚期，受腫瘤體積、數(shù)目、轉(zhuǎn)移等限制已不適合行外科手術(shù)切除，介入治療已經(jīng)成為現(xiàn)階段我國(guó)肝臟惡性腫瘤最重要的治療手段之一，而TACE 作為介入治療中最主要的治療方式，更是得到了較大規(guī)模的應(yīng)用。一項(xiàng)病例對(duì)照性研究[22]和一項(xiàng)包含23 個(gè)前瞻性研究的薈萃分析[23]結(jié)果均顯示，對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，DEB-TACE 治療可以獲得比90Y 微球治療更長(zhǎng)的生存時(shí)間。另有研究顯示DEB-TACE 對(duì)患者的毒性要低于90Y 微球[24]。DEB-TACE 可以作為無(wú)法切除肝細(xì)胞癌最常用的治療方法之一[25]，對(duì)老年患者[26]、合并門靜脈血栓患者[27]是安全的，且與c-TACE 比較，接受DEB-TACE 治療的患者具有更短的住院時(shí)間和更好的生活質(zhì)量[28]。DEB-TACE 提供了標(biāo)準(zhǔn)化的治療方法，具有可重復(fù)性，且與良好的臨床反應(yīng)和更好的安全性相關(guān)[29]。

1.微球粒徑的選擇∶肝臟是典型的雙重血供器官，其循環(huán)通路十分豐富，其中全肝血流量的70%～75%由門靜脈供應(yīng)，其余則由肝動(dòng)脈等供應(yīng)。對(duì)于肝臟惡性腫瘤，無(wú)論是原發(fā)性肝癌還是肝轉(zhuǎn)移瘤，絕大多數(shù)由肝動(dòng)脈供血，較少數(shù)來(lái)自門靜脈供血且主要分布于惡性腫瘤組織周圍區(qū)域，另外還有5%～10%的表現(xiàn)為異常血供（即側(cè)支血供）[30]。正是由于絕大多數(shù)肝臟惡性腫瘤為肝動(dòng)脈供血的特點(diǎn)為肝臟腫瘤患者行TACE 提供了操作的基礎(chǔ)∶（1）不同類型腫瘤的血供情況不同，根據(jù)血供多少不同，肝臟惡性腫瘤可以分為富血供腫瘤（如原發(fā)性肝癌、肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等）、等血供腫瘤（如肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、腸癌肝轉(zhuǎn)移等）和少血供腫瘤（如胰腺癌肝轉(zhuǎn)移等）。（2）肝內(nèi)血管存在結(jié)構(gòu)特點(diǎn)各異的微循環(huán)連接。肝內(nèi)毛細(xì)血管直徑一般在7～9 μm，肝竇直徑在7～12 μm，毛細(xì)血管前終末微動(dòng)脈直徑一般小于50 μm。肝竇前肝動(dòng)脈有門靜脈滋養(yǎng)血管、膽管血管叢、功能性肝動(dòng)脈門靜脈交通和肝動(dòng)脈門靜脈直接交通四種途徑進(jìn)入門脈系統(tǒng)。這些交通支直徑一般都在50 μm 之內(nèi)。對(duì)肝內(nèi)血管進(jìn)行栓塞治療時(shí)，不同血管栓塞后會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的繼發(fā)性改變。在進(jìn)行載藥微球治療時(shí)，栓塞治療終點(diǎn)是以靶動(dòng)脈栓塞、血流減少為主要目標(biāo)，因此應(yīng)注意對(duì)可能存在的供血血管進(jìn)行完全栓塞。不同直徑的血管在栓塞后的結(jié)果不同∶對(duì)小于20 μm 的肝竇水平血管栓塞將引起肝臟局部梗死；動(dòng)-靜脈吻合支的直徑大多在10～30 μm，對(duì)其栓塞可能會(huì)導(dǎo)致肝臟壞死；對(duì)小于200 μm 的肝內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，因其多為功能性終末動(dòng)脈，栓塞后無(wú)肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成；而對(duì)較大肝動(dòng)脈進(jìn)行栓塞后首先會(huì)引起匯管區(qū)周圍肝細(xì)胞缺血，當(dāng)肝小葉周邊動(dòng)脈血供全部被阻斷時(shí)，才可能導(dǎo)致整個(gè)肝小葉壞死?？傊捎诟闻K具有豐富血供及其獨(dú)特的微循環(huán)結(jié)構(gòu)，在對(duì)肝臟惡性腫瘤進(jìn)行微球栓塞時(shí)，要遵循的基本原則是既對(duì)惡性腫瘤的供血血管盡可能行完全栓塞，又要盡可能避免對(duì)周圍正常肝組織造成誤栓或栓塞過(guò)度，影響正常的肝臟功能。

不同腫瘤在進(jìn)行微球栓塞治療時(shí)應(yīng)根據(jù)不同血供情況來(lái)選擇微球粒徑。選擇合適粒徑大小的微球更容易輸送到腫瘤內(nèi)部或靠近腫瘤邊緣的部位，實(shí)現(xiàn)充分而精準(zhǔn)的栓塞[31-32]。對(duì)于富血供和等血供腫瘤，首選粒徑100～300 μm 的微球進(jìn)行栓塞，其中血供特別豐富者可加用大粒徑微球；而對(duì)于乏血供腫瘤，應(yīng)選粒徑75～150 μm 或100～300 μm 的微球進(jìn)行栓塞[33]。

對(duì)原發(fā)性肝癌，腫瘤大小也是影響微球粒徑選擇的重要參考因素之一。對(duì)于病灶直徑小于3 cm 的腫瘤，建議根據(jù)腫瘤血供情況選用75～150 μm 或100～300 μm 的微球；而對(duì)于大于5 cm 的腫瘤，可先行100～300 μm 微球栓塞，再加用300～500 μm 的微球進(jìn)行加強(qiáng)栓塞[34]。較小病灶使用一瓶微球就可以達(dá)到較好的栓塞效果，較大的腫瘤病灶往往需要使用2～3 瓶微球，這要求手術(shù)者應(yīng)在術(shù)前擬定好治療計(jì)劃，計(jì)算好所需微球量，以便于提前進(jìn)行載藥工作。需要注意的是，對(duì)于轉(zhuǎn)移性肝腫瘤，腫瘤的大小和載藥微球的用量不呈正比。

對(duì)于合并動(dòng)靜脈分流的患者，如果是肝動(dòng)脈門靜脈分流，應(yīng)首先根據(jù)分流程度及分流量大小應(yīng)用明膠海綿顆?；驈椈扇?duì)瘺口進(jìn)行栓塞，之后再行微球栓塞治療，避免微球通過(guò)瘺口對(duì)非病變部位誤栓導(dǎo)致不良后果；如果是肝動(dòng)脈肝靜脈分流，應(yīng)首先使用大的明膠海綿顆?；驈椈扇?duì)分流通道進(jìn)行栓塞，嚴(yán)禁使用300 μm 以下的微球以避免形成肺栓塞。

由于肝內(nèi)膽管完全由肝動(dòng)脈供血，且供血?jiǎng)用}直徑一般小于300 μm，因此對(duì)于肝內(nèi)的膽管癌或膽囊癌轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行微球栓塞時(shí)，一般選擇100～300 μm的微球，慎用75～150 μm 的微球，避免過(guò)度栓塞形成膽汁瘤。需要特別注意的是，在整個(gè)介入手術(shù)操作過(guò)程中，一定要避開(kāi)膽囊動(dòng)脈，防止對(duì)其造成損傷。對(duì)于肝內(nèi)多發(fā)病灶的患者，應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者的體質(zhì)與肝腎功能，對(duì)于栓塞后可能出現(xiàn)肝衰竭的高危患者采用分次栓塞方式，避免因一次性完全栓塞導(dǎo)致患者肝功能嚴(yán)重受損甚至肝功能衰竭等狀況。

2.化療藥物的使用

以CalliSphere 可載藥栓塞微球?yàn)槔?，常?jiàn)的加載藥物有表柔比星、吡柔比星、吉西他濱、伊立替康等，不同化療藥物與不同載藥時(shí)間的載藥量見(jiàn)表1。

表1 CalliSphere 可載藥栓塞微球加載常用化療藥的速度與載藥量

四、圍手術(shù)期管理

（一）術(shù)前

1.病情評(píng)估與評(píng)分∶患者在接受治療前應(yīng)進(jìn)行全面而細(xì)致的檢查，包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心功能、肺功能等相關(guān)檢查。在手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者一般情況及病情進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于不能耐受手術(shù)的患者應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室舉行MDT 會(huì)診進(jìn)行治療方案的調(diào)整。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查∶包括血常規(guī)、肝腎功能檢測(cè)、凝血功能檢測(cè)、大小便常規(guī)檢查、腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白（AFP）、糖基抗原CA199、CA125、高遷移率族蛋白B1（HMGB1）檢查、肝炎病毒標(biāo)志物血清學(xué)檢查、人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體檢查、梅毒抗體檢查、電解質(zhì)、血糖水平測(cè)定、心電圖檢查等。對(duì)一般情況較差的患者、老年患者、長(zhǎng)期吸煙史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、肺大泡及有肺轉(zhuǎn)移病灶的患者需進(jìn)行心肺功能檢查以評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受程度。

3.影像學(xué)檢查∶超聲、增強(qiáng)CT、MRI、造影檢查及核醫(yī)學(xué)檢查可以明確患者病情，確定病灶的位置、大小、血供、血管走形、臨近解剖結(jié)構(gòu)、是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等重要信息，對(duì)治療方案的選定具有決定性參考地位。有條件的患者可行PET-CT。對(duì)于病情復(fù)雜、存在多種并發(fā)癥、影像學(xué)檢查結(jié)果不明確或提示腫瘤結(jié)構(gòu)特別復(fù)雜的患者，不應(yīng)草率做出決定。

4.術(shù)前溝通與手術(shù)準(zhǔn)備∶在進(jìn)行術(shù)前溝通時(shí)，不僅要將手術(shù)必要性、手術(shù)目的、手術(shù)療效、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)前后注意事項(xiàng)/不良反應(yīng)和可以選擇的替代治療交代清楚，更要考慮到載藥微球價(jià)格相對(duì)昂貴和載藥時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的問(wèn)題與患者及家屬充分溝通，對(duì)于已經(jīng)將載藥微球納入醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)，應(yīng)向家屬詳細(xì)闡述醫(yī)保政策及報(bào)銷流程，也可與醫(yī)保處溝通印制宣傳單供患者及家屬了解和熟悉相關(guān)政策。在術(shù)前應(yīng)與患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū)及高價(jià)值耗材使用同意書(shū)?；颊咴谛g(shù)前主要表現(xiàn)為焦慮和恐懼，出現(xiàn)出汗、心率增快，血壓升高等癥狀，醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者適當(dāng)鼓勵(lì)和心理暗示，消除患者的緊張情緒。對(duì)于實(shí)在難以控制情緒的患者，也可使用鎮(zhèn)靜藥物?；颊咝g(shù)前一天備皮，進(jìn)行呼吸訓(xùn)練及臥床排泄訓(xùn)練，術(shù)前禁食禁水4 h 防止發(fā)生窒息和吸入性肺炎。患者在進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)更換潔凈病號(hào)服，并排盡大小便。在術(shù)前應(yīng)建立患者靜脈通道，以便于在緊急狀況下進(jìn)行靜脈給藥。

在手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者一般身體情況和病史，對(duì)于糖尿病、高血壓患者應(yīng)將患者血糖和血壓控制在正?；蛏愿咚?。要充分了解患者的肝腎功能，評(píng)估其是否可以耐受手術(shù)帶來(lái)的肝腎功能損害，提前進(jìn)行護(hù)肝和支持治療，防止術(shù)后出現(xiàn)肝腎功能衰竭。對(duì)于凝血功能異常者，應(yīng)給予及時(shí)糾正后再進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于有病毒性肝炎病史的患者，在實(shí)施治療前，應(yīng)檢測(cè)患者肝炎病毒標(biāo)志物及病毒滴定，對(duì)肝炎活性或HBsAg 陽(yáng)性患者，依據(jù)患者情況及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療。在對(duì)患者使用藥物，尤其是抗凝藥物時(shí)，要考慮到藥物是否會(huì)對(duì)手術(shù)造成影響。對(duì)有活動(dòng)性感染的患者，應(yīng)先使用抗生素控制感染，對(duì)免疫功能較差、有感染風(fēng)險(xiǎn)者可預(yù)防性使用抗生素。

手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者基本信息及各項(xiàng)檢查結(jié)果，尤其應(yīng)熟悉患者近期影像學(xué)檢查，明確患者病變部位情況。對(duì)于有條件進(jìn)行增強(qiáng)掃描或造影的，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查以盡可能地明確病變部位血管走行。在術(shù)前應(yīng)明確整個(gè)治療計(jì)劃，對(duì)穿刺途徑、方法、應(yīng)用器械，對(duì)手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)用到的設(shè)備、器械、藥物、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施有明確的認(rèn)識(shí)與掌握，對(duì)患者的過(guò)敏史和過(guò)敏藥物有充分的了解。醫(yī)師及介入室護(hù)士應(yīng)充分溝通，仔細(xì)核對(duì)患者信息及病變部位，明確手術(shù)治療方案及目的，尤其是載藥方案與載藥時(shí)間，防止出現(xiàn)不必要的錯(cuò)誤延誤手術(shù)時(shí)間。介入室內(nèi)常備急救藥品、器械，并掌握相關(guān)急救知識(shí)。手術(shù)者術(shù)前應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行消毒，除穿戴必要防護(hù)外應(yīng)戴口罩、帽子，換拖鞋，穿手術(shù)衣。

（二）術(shù)中

1.術(shù)中監(jiān)測(cè)、入路選擇、消毒與麻醉∶在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)心率、血氧飽和度與血壓監(jiān)測(cè)，并依據(jù)術(shù)前所測(cè)量的基線生命體征進(jìn)行對(duì)比，出現(xiàn)生命體征異?；蚣眲∽兓瘯r(shí)應(yīng)引起注意。

手術(shù)部位可以使用碘伏、碘酊等進(jìn)行消毒，消毒范圍可參照外科手術(shù)方法，也可以穿刺點(diǎn)為中心對(duì)周圍15 cm 范圍單側(cè)消毒，但消毒次數(shù)不可縮減，介入手術(shù)的操作過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格保證無(wú)菌。

麻醉一般選用局部浸潤(rùn)麻醉，使用2%利多卡因注射液5～10 ml，在入路部位行皮內(nèi)注射形成皮丘，再?gòu)钠で鹣蚰繕?biāo)血管方向進(jìn)針，邊退針邊注藥。麻醉過(guò)程中注意回吸，以防止將麻醉藥物誤注入血管內(nèi)。局部麻醉有時(shí)可見(jiàn)過(guò)敏現(xiàn)象，需注意觀察患者情況，對(duì)癥處理。

穿刺入路一般選擇右側(cè)股動(dòng)脈，其較為粗大，在此插管可以到達(dá)全身各部位的血管。股動(dòng)脈逆行穿刺時(shí)，皮膚進(jìn)針點(diǎn)選在動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處下方1～2 cm。穿刺時(shí)左手食指輕壓并觸摸腹股溝皮膚波動(dòng)最強(qiáng)處，右手持穿刺針經(jīng)皮膚進(jìn)針點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)該點(diǎn)斜行平滑刺入。

在栓塞過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)所使用的微球粒徑，靈活選擇適合的微導(dǎo)管規(guī)格，防止因出現(xiàn)大粒徑微球堵塞微導(dǎo)管的情況。

2.藥物加載∶有條件的介入室應(yīng)配備專門用于載藥的超凈臺(tái)，沒(méi)有超凈臺(tái)的則在載藥過(guò)程中時(shí)刻注意無(wú)菌操作，防止污染。在載藥前應(yīng)準(zhǔn)備1、10 和20 ml 注射器、三通管、對(duì)比劑和注射用水等必需材料。

選擇合適粒徑的微球，去除載藥微球包裝，取出西林瓶，打開(kāi)瓶蓋，插入注射器針頭平衡瓶?jī)?nèi)外壓力，用力搖晃西林瓶后用20 ml 注射器將瓶?jī)?nèi)容物抽出，豎立放置注射器使微球沉降，將上清液推回西林瓶。用注射用水將化療藥物完全溶解后抽入10 ml 注射器中，使用三通管將盛有化療藥物和微球的兩個(gè)注射器連接起來(lái)，邊推化療藥的注射器，邊抽盛有微球的注射器，使兩者混合于同一注射器內(nèi)，蓋上帽開(kāi)始吸附。吸附時(shí)間最少為30 min，每5 min 搖勻一次?；熕幬镂酵戤吅蠹尤氲攘康姆请x子型對(duì)比劑，搖勻靜置5 min 后即可使用。

3.手術(shù)操作與術(shù)中動(dòng)脈造影∶消毒、鋪巾并進(jìn)行局部麻醉后，采用Seldinger 法經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，放置導(dǎo)管鞘后插入導(dǎo)管對(duì)肝總動(dòng)脈或其他選定的動(dòng)脈進(jìn)行造影，除尋找主要的供血?jiǎng)用}外，還要對(duì)可能存在的側(cè)支循環(huán)進(jìn)行探查，尤其是對(duì)乏血供的腫瘤，應(yīng)盡可能地尋找相應(yīng)動(dòng)脈血管存在的側(cè)支血管。在明確腫瘤部位、大小、數(shù)目和供血?jiǎng)用}后，使用超選擇性插管，即使用微導(dǎo)管避開(kāi)正常肝組織的血管，到達(dá)肝段或肝亞段水平至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)，將微球和造影劑混合后經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入。注入方式建議使用脈沖式注射，速度以1 ml/min 為宜。到達(dá)栓塞終點(diǎn)后停止栓塞，并在數(shù)分鐘后再次進(jìn)行造影，確認(rèn)栓塞效果，防止假性栓塞。

4.栓塞終點(diǎn)∶目前對(duì)于完全栓塞與過(guò)度栓塞的分界較為模糊，特別對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，完全栓塞極有可能把握不準(zhǔn)成為過(guò)度栓塞，有引起肝功能損傷甚至肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。與以往認(rèn)為的栓塞進(jìn)行至完全栓塞不同，在栓塞進(jìn)行超選后，使用造影劑顯示血管呈“枯樹(shù)枝”狀，即可認(rèn)為達(dá)到栓塞目的，到達(dá)栓塞終點(diǎn)。栓塞治療終點(diǎn)是以靶動(dòng)脈栓塞、血流減少為主要目標(biāo)，應(yīng)首選小粒徑載藥微球栓塞，如果栓塞效果不夠理想，再補(bǔ)充大粒徑微球加強(qiáng)栓塞。

5.操作要點(diǎn)∶對(duì)于凝血功能正常的患者，因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，可以預(yù)防性使用肝素，防止血栓形成。使用導(dǎo)管注射2000～4000 U 肝素，若因使用肝素造成嚴(yán)重出血，可使用靜注魚(yú)精蛋白。

微球吸附化療藥物時(shí)，每5 min 搖勻1 次，使藥物盡可能地依附于微球中，同時(shí)也可以防止微球聚集粘連成團(tuán)，在栓塞時(shí)造成血管堵塞。

在將盛有微球的注射器和導(dǎo)管相連后，采用脈沖式注射法進(jìn)行注射，速度以1 ml/min 為宜，實(shí)際操作中可以更小。

（三）術(shù)后

1.術(shù)后患者入路處理與護(hù)理∶手術(shù)結(jié)束后以指壓法用適當(dāng)力度壓迫血管穿刺點(diǎn)10～15 min，解除壓迫后入路處使用多層無(wú)菌紗布折疊按壓，彈力繃帶固定。必要時(shí)可以使用壓迫止血帶或沙袋壓迫止血。

患者術(shù)后應(yīng)去枕平臥4～6 h，手術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)制動(dòng)，保持入路側(cè)肢體伸直。在術(shù)后24 h 內(nèi)要定期觀察患者穿刺部位有無(wú)滲血、血腫、缺血等情況，術(shù)后8 h 內(nèi)應(yīng)觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及甲床顏色變化，觀察雙側(cè)肢體顏色、體溫是否異常，檢查患者有無(wú)水腫、疼痛和麻木感。若術(shù)后發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體腫脹，可以適當(dāng)松解壓迫。術(shù)后24 h 后可以解除壓迫。對(duì)于危重患者和腫瘤較大者，應(yīng)在術(shù)后24～48 h 內(nèi)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可行影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查。術(shù)后應(yīng)保持穿刺部位清潔干燥，防止發(fā)生感染。

2.相關(guān)并發(fā)癥及處理∶藥物洗脫微球經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞能夠獲得明顯的腫瘤反應(yīng)和無(wú)進(jìn)展生存率，并具有可接受的毒性和并發(fā)癥[35]。嚴(yán)格依照技術(shù)規(guī)范進(jìn)行的DEB-TACE 產(chǎn)生的并發(fā)癥較為輕微，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率較低。但部分專家認(rèn)為與c-TACE 相比，DEB-TACE 表現(xiàn)出更多與治療相關(guān)的肝臟局部并發(fā)癥[36]，主要如下。

（1）過(guò)敏∶主要指造影劑及化療藥物引起的急性過(guò)敏反應(yīng)，少數(shù)由麻醉藥品引起。過(guò)敏癥狀較輕者表現(xiàn)為術(shù)中惡心、嘔吐、蕁麻疹等，較重的過(guò)敏表現(xiàn)為血壓降低、支氣管痙攣、喉頭水腫導(dǎo)致呼吸困難等，可危及生命。介入栓塞術(shù)中所使用的造影劑一般為非離子型，發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的幾率較低，但對(duì)于有藥物、食物過(guò)敏史的患者應(yīng)提高警惕，特別是對(duì)以往行強(qiáng)化造影后出現(xiàn)不適的患者，術(shù)前可常規(guī)靜脈注射適量地塞米松并建立靜脈通路，術(shù)中患者表現(xiàn)出不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)與迷走神經(jīng)反射和低血糖進(jìn)行鑒別，確認(rèn)過(guò)敏后按照常規(guī)流程處理。手術(shù)者在手術(shù)前對(duì)患者的情況要有充分的掌握，對(duì)高危患者提高警惕，在手術(shù)過(guò)程中密切注意觀察患者的情況和生命體征。對(duì)高?；颊呖稍谛g(shù)前給予適量地塞米松靜脈滴注預(yù)防。術(shù)中出現(xiàn)急性重度過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，首先保證呼吸道順暢并給予面罩吸氧，可使用0.1%腎上腺素0.1～0.3 mg 肌注。對(duì)支氣管痙攣導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧者予地塞米松10 mg 靜脈推注，必要時(shí)可請(qǐng)麻醉科醫(yī)師行氣管切開(kāi)。

（2）局部疼痛∶可分為穿刺部位疼痛和肝區(qū)疼痛。前者常因局部麻醉不當(dāng)導(dǎo)致，而肝區(qū)疼痛則因肝臟急性缺血性疼痛所致。對(duì)于術(shù)中疼痛的預(yù)防應(yīng)做到充分麻醉，適當(dāng)控制微球注入的速度，避免因栓塞過(guò)快導(dǎo)致患者不適。若因疼痛劇烈而不能繼續(xù)施行治療時(shí)，應(yīng)給予適量鎮(zhèn)靜劑和止痛藥物，使用藥物后仍不能緩解者可以考慮實(shí)施全身麻醉。部分患者可能由于過(guò)度緊張等原因產(chǎn)生較為強(qiáng)烈的疼痛感，在術(shù)前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

（3）出血∶當(dāng)患者血管情況較差，或手術(shù)者操作不當(dāng)可能會(huì)引起動(dòng)脈夾層或破裂出血。術(shù)中出現(xiàn)穿刺點(diǎn)少量出血屬于正?，F(xiàn)象，可以待其自行停止或少量使用巴曲亭等止血藥物。術(shù)中發(fā)生不可控制的持續(xù)性出血或大量出血時(shí)，應(yīng)立即停止手術(shù)，同時(shí)靜脈輸注止血藥，若藥物治療無(wú)效，可考慮急行介入栓塞，對(duì)于肝內(nèi)分支動(dòng)脈采用明膠海綿顆粒、海綿條、血管夾或彈簧圈栓塞止血。當(dāng)治療結(jié)束后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血不止的情況，可使用紗布?jí)浩戎寡蚴褂弥寡獛?。若進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間壓迫后止血無(wú)效，應(yīng)對(duì)出血原因進(jìn)行分析，采用相應(yīng)的處理措施，消除病因，對(duì)癥治療。盡管DEB-TACE 后膽道立即出血很少，但當(dāng)對(duì)伴有廣泛膽管侵襲的肝癌患者進(jìn)行DEB-TACE 時(shí)，膽道出血的可能性將會(huì)增加[37]，因此應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎處理。

（4）迷走神經(jīng)反射∶目前，介入治療中出現(xiàn)嚴(yán)重胸悶、血壓下降、心率減慢甚至休克等迷走神經(jīng)反射癥狀的原因還沒(méi)有定論，部分專家認(rèn)為與導(dǎo)絲導(dǎo)管或?qū)Ч芮蕦?duì)血管的刺激有關(guān)，也有研究認(rèn)為與疼痛、年齡、膽心反射等原因有關(guān)。在進(jìn)行肝癌的介入栓塞過(guò)程中，導(dǎo)管、化療藥物和微球不可避免的會(huì)對(duì)迷走神經(jīng)產(chǎn)生刺激，在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)十分必要，在術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視患者的臨床表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀，果斷采取干預(yù)措施，盡量逆轉(zhuǎn)情況惡化，可以防止產(chǎn)生嚴(yán)重后果。在手術(shù)過(guò)程中患者一旦出現(xiàn)血壓降低、心率減慢、出冷汗、胸悶、惡心、嘔吐、面色蒼白等可疑表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即暫停手術(shù)并觀察與鑒別，及時(shí)處理。在患者僅出現(xiàn)輕微癥狀時(shí)，可以暫停手術(shù)并安撫患者，穩(wěn)定情緒，保持患者呼吸道通暢并吸氧。若患者情況不好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)更為嚴(yán)重的癥狀時(shí)，可根據(jù)患者情況給予吸氧、靜脈推注阿托品、滴注多巴胺等治療，直至心率和血壓等恢復(fù)正常，若出現(xiàn)劇烈疼痛或疼痛難忍時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)前可給予阿托品或山莨宕堿預(yù)防。

（5）心跳、呼吸驟?！没颊哂捎谧陨砑膊?、血栓形成、藥物過(guò)敏等多種原因?qū)е滦奶?、呼吸驟停時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持，開(kāi)放氣道通路，開(kāi)展心肺復(fù)蘇術(shù)等，此種情況發(fā)生幾率極小，一旦發(fā)生十分兇險(xiǎn)，搶救時(shí)機(jī)稍縱即逝，術(shù)者應(yīng)對(duì)此情況的發(fā)生有心理準(zhǔn)備，能夠及時(shí)處理。

（6）栓塞后綜合征∶栓塞后綜合征是化療栓塞術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，于術(shù)后極短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為∶發(fā)熱、惡心、嘔吐、肝區(qū)悶痛、腹脹、厭食等癥狀。出現(xiàn)這些癥狀的原因有所不同，發(fā)熱、疼痛的原因是肝動(dòng)脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物的使用有關(guān)。絕大多數(shù)的化療栓塞后綜合征可自行緩解，必要時(shí)可給予支持療法、止吐、吸氧、鎮(zhèn)痛、禁食、靜脈水化等處理。在栓塞前或術(shù)中出現(xiàn)疼痛時(shí)可經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入少量利多卡因緩解疼痛，出現(xiàn)血管痙攣者可使用罌粟堿注射液1 ml。間歇性脈沖式注射載藥微球可以減少疼痛發(fā)生的幾率。術(shù)后發(fā)生疼痛是栓塞導(dǎo)致局部組織壞死和炎性因子釋放所致，可以參照三階止痛治療方案止痛，也可以使用自控式硬膜外麻醉或止痛泵。

（7）肝膿腫、膽汁瘤∶術(shù)后患者出現(xiàn)肝膿腫，應(yīng)給予相應(yīng)抗生素治療，或經(jīng)皮穿刺引流；對(duì)于膽汁瘤可經(jīng)皮穿刺引流。對(duì)于高危患者（如有膽道手術(shù)史）應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。

（8）上消化道出血∶可分為應(yīng)激性潰瘍出血或門靜脈高壓性出血，前者給予止血藥及制酸藥；后者除給予止血藥及制酸藥外，還需使用降低門脈壓力的藥物（如醋酸奧曲肽）。若大量出血，需用三腔管壓迫止血，或急診內(nèi)鏡下注射硬化劑和（或）結(jié)扎曲張靜脈團(tuán)，仍不能止血時(shí)，可急診給予經(jīng)皮穿刺，行肝胃冠狀靜脈及胃底靜脈栓塞術(shù)，或行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。

（9）肝功能衰竭∶表現(xiàn)為血清膽紅素及丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）等指標(biāo)異常升高，甚至出現(xiàn)黃疸等癥狀。這種情況應(yīng)在應(yīng)用原有保肝藥物的基礎(chǔ)上，調(diào)整和加強(qiáng)用藥，在病情持續(xù)惡化或必要時(shí)可以使用人工肝干預(yù)治療。在選擇載藥微球時(shí)，應(yīng)注意粒徑不要太小，以防止微球逃逸。有研究顯示DEB-TACE 后肝動(dòng)脈損傷的發(fā)生率和分級(jí)更高，但并不影響總生存期[38]。

（10）腎功能衰竭∶見(jiàn)于有腎臟疾病、腎臟手術(shù)史、高血壓、糖尿病、痛風(fēng)病史者，可能與對(duì)比劑及化療藥物的使用有關(guān)。術(shù)前應(yīng)充分詢問(wèn)病史，根據(jù)患者病情調(diào)整用藥，盡量減少碘離子造影劑的使用，CT、MRI 能顯示清楚的應(yīng)盡可能避免重復(fù)造影。使用化療藥物前后應(yīng)充分水化，不可因使用藥物劑量少而忽視水化的必要性。在患者出現(xiàn)嚴(yán)重腎衰竭時(shí)可進(jìn)行血液透析。

（11）骨髓抑制∶表現(xiàn)為化療藥物所致的白細(xì)胞、血小板或全血細(xì)胞減少。可使用升白細(xì)胞和血小板藥物，必要時(shí)給予輸成分血或全血。

（12）異位栓塞∶與操作不當(dāng)有關(guān)，也與肝癌所致潛在動(dòng)靜脈瘺有關(guān)。在行栓塞前的血管造影時(shí)，應(yīng)對(duì)相關(guān)血管的走形和結(jié)構(gòu)有一定把握。在進(jìn)行栓塞時(shí)不可盲目栓塞，栓塞速度不可過(guò)快。

（四）療效評(píng)價(jià)與隨訪

進(jìn)行影像學(xué)增強(qiáng)掃描并使用mRECIST 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將術(shù)后腫瘤強(qiáng)化直徑增長(zhǎng)超過(guò)20%稱為“進(jìn)展”，腫瘤直徑縮短30%為“部分緩解”，達(dá)不到“進(jìn)展”又達(dá)不到“部分緩解”的稱為“穩(wěn)定”。病灶部位無(wú)強(qiáng)化且病理性淋巴結(jié)短軸小于1 cm 為“完全緩解”，同時(shí)對(duì)腫瘤標(biāo)志物等指標(biāo)進(jìn)行檢查。在12%的患者中可觀察到血管湖征（vascular lake phenomenon，VLP），且較大的腫瘤中更常發(fā)生VLP，這似乎與接受DEB-TACE 的肝細(xì)胞癌患者的局部和整體反應(yīng)有關(guān)[39]。計(jì)算機(jī)斷層掃描紋理分析動(dòng)脈和門靜脈增強(qiáng)相圖像數(shù)據(jù)在預(yù)測(cè)和評(píng)估DEB-TACE 的治療效果方面具有較大潛力，可以作為預(yù)測(cè)DEB-TACE 治療肝細(xì)胞癌中期效果的參考[40]。

五、載藥微球治療肝腫瘤的“五位一體”臨床應(yīng)用模式

為方便臨床應(yīng)用與技術(shù)推廣，對(duì)載藥微球化療栓塞術(shù)全程可以采用“五位一體”模式進(jìn)行管理，即∶治療目的明確化，治療計(jì)劃個(gè)體化，治療過(guò)程模塊化，治療技術(shù)規(guī)范化，治療方案全程化。五位一體，有的放矢，精準(zhǔn)打擊，凸顯優(yōu)勢(shì)。

1.治療目的明確化∶精準(zhǔn)評(píng)估患者情況，準(zhǔn)確選擇入路，精準(zhǔn)選擇微球粒徑和導(dǎo)管規(guī)格，精準(zhǔn)選擇栓塞血管和栓塞終止時(shí)機(jī)，精準(zhǔn)選擇聯(lián)合治療和補(bǔ)充治療，減少誤栓、栓塞不全、微球逃逸等不良反應(yīng)的發(fā)生幾率，明確治療目的與預(yù)期效果，使患者獲得最佳的治療效果。

2.治療計(jì)劃個(gè)體化∶指在遵循精準(zhǔn)化、模塊化、規(guī)范化和全程化的治療原則上，根據(jù)患者病灶大小、病灶位置、病灶數(shù)量、血供狀況、病灶鄰近解剖關(guān)系等具體病情，結(jié)合患者的一般狀況、體質(zhì)、肝腎功能、對(duì)治療的敏感性、對(duì)治療手段的耐受能力和經(jīng)濟(jì)狀況等，制定個(gè)體化的治療方案，選擇最適宜的治療方法。聯(lián)合多種腫瘤治療方案，取長(zhǎng)補(bǔ)短，選擇最適合患者的治療方案，爭(zhēng)取以最小的成本與痛苦為患者帶來(lái)最大的收益。

3.治療過(guò)程模塊化∶將載藥微球栓塞過(guò)程分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三大模塊，進(jìn)行模塊化管理，三大模塊各有側(cè)重，有機(jī)結(jié)合，序貫進(jìn)行，互相銜接，對(duì)患者的治療、微球的選擇、手術(shù)的準(zhǔn)備過(guò)程，手術(shù)的實(shí)施過(guò)程，不良反應(yīng)和并發(fā)癥的處理及療效評(píng)價(jià)等相關(guān)問(wèn)題均有相應(yīng)的劃分與闡述，可以滿足臨床醫(yī)生在實(shí)際治療應(yīng)用中的需要。

4.治療技術(shù)規(guī)范化∶包括規(guī)范化診斷與評(píng)估病情，規(guī)范化載藥微球的應(yīng)用指征，規(guī)范化手術(shù)操作過(guò)程，規(guī)范化處理不良反應(yīng)與并發(fā)癥，規(guī)范化術(shù)后復(fù)查與聯(lián)合治療，統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，形成規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)與治療流程，做到適用的病人使用，不適用的病人則不使用，避免新技術(shù)應(yīng)用初期出現(xiàn)地'一窩蜂'濫用現(xiàn)象，維護(hù)新技術(shù)的規(guī)范化與個(gè)體化應(yīng)用，保證治療技術(shù)的有效性，保證載藥微球栓塞治療的效果，不僅有利于該技術(shù)的長(zhǎng)期應(yīng)用與推廣，更有利于介入醫(yī)學(xué)在腫瘤治療領(lǐng)域的長(zhǎng)期發(fā)展。

5.治療方案全程化∶指從患者診斷、確定治療方案、進(jìn)行治療再到治療后的隨訪整個(gè)治療過(guò)程全程參與，不遺漏治療中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)。尤其對(duì)于選擇載藥微球栓塞聯(lián)合其他方式治療的患者，醫(yī)生應(yīng)做到對(duì)患者的診治過(guò)程、病情變化和治療過(guò)程中的病情變化做到心中有數(shù)，掌握聯(lián)合治療的時(shí)機(jī)與風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者病情變化及時(shí)做出治療方案的調(diào)整。

載藥微球栓塞技術(shù)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較晚，只有短短數(shù)年的時(shí)間。關(guān)于使用微球的規(guī)范和操作規(guī)程需要進(jìn)一步的完善和細(xì)化，同時(shí)在臨床治療操作中，盡量發(fā)揮載藥微球的優(yōu)勢(shì)，減少治療過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生，有些并發(fā)癥是致死性的。載藥微球這一新技術(shù)若應(yīng)用得當(dāng)，不僅可以達(dá)到穩(wěn)定病情，延長(zhǎng)肝癌患者生存時(shí)間的目的，而且可以提高生存質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)晚期肝癌患者的長(zhǎng)期“帶瘤生存”。參考文獻(xiàn)（略）