文章來源：臨床神經(jīng)病學(xué)雜志, 2018, 31(4):263

作者：楊曉玲，李飛，馮佳梁

重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）常見的不良反應(yīng)為出血，其他不良反應(yīng)報(bào)道甚少。國內(nèi)鮮有阿替普酶致過敏性休克的相關(guān)報(bào)告，現(xiàn)報(bào)告１例如下。

1 病例

患者女，61歲，因“突發(fā)言語不能、反應(yīng)遲鈍2.5 h”于2011年9月5日入院。患者2.5 ｈ前無明顯誘因下突發(fā)言語不能、反應(yīng)遲鈍，伴口角歪斜，否認(rèn)肢體麻木、無力?；颊呒韧懈哐獕翰∈范嗄?，口服硝苯地平控制，否認(rèn)食物、藥物過敏史。查體：BP 180/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），反應(yīng)遲鈍，運(yùn)動性失語，右側(cè)鼻唇溝淺，口角左歪，伸舌偏右，四肢肌力Ⅴ級，雙側(cè)Babinski征（-）。NIHSS評分5分，格拉斯哥昏迷評分（GCS）評分13分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖6.85 mmol/L，血小板及凝血時間正常。心電圖及頭顱CT未見異常。

入院后予卡托普利12.5 mg舌下含服，血壓降至160/85 mmHg?；颊叻蟫t-PA靜脈溶栓指征，遂于發(fā)病后3 h 15 min采用rt-PA（商品名：愛立通，勃林格殷格翰國際制藥公司）（0.9 mg/kg）進(jìn)行靜脈溶栓，溶栓過程1 h。溶栓結(jié)束時患者病情突然惡化，神志不清，大汗淋漓，全身濕冷，脈搏細(xì)速。查體：昏迷，BP 60/40 mmHg，呼吸節(jié)律規(guī)則，四肢濕冷，雙側(cè)瞳孔直徑0.35 cm，對光反射存在，右側(cè)鼻唇溝淺，心率101次/分，律齊，肺呼吸音清，右側(cè)Babinski征（＋）。

考慮患者為過敏反應(yīng)，立即予地塞米松10 mg靜脈推注，多巴胺靜脈滴注。搶救50 min后血壓升至130/70 mmHg，心率、呼吸平穩(wěn)。12 h后患者神志轉(zhuǎn)清，但右側(cè)肢體肌力下降為Ⅱ級。24 h后復(fù)查頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。2周后復(fù)查頭顱MRI示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。出院時影像學(xué)檢查可見梗死病灶，患者肌力恢復(fù)到Ⅴ級，遺留不完全性運(yùn)動性失語和右側(cè)中樞性面癱，血壓140/80 mmHg。

2 討論

本例患者溶栓后突發(fā)昏迷、大汗淋漓、全身濕冷、血壓下降、脈搏細(xì)速，給予地塞米松、多巴胺抗過敏、升壓治療后病情緩解，考慮過敏性休克。而溶栓前使用的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）類降壓藥物可能是誘發(fā)或加重休克的主要原因。有研究顯示，腦梗死患者口服ACEI類藥物后，在rt-PA治療過程中更易出現(xiàn)血管源性水腫等過敏反應(yīng)，且過敏通常發(fā)生在rt-PA使用后的2 h內(nèi)，與年齡、梗死部位及神經(jīng)功能缺損程度無關(guān)。本例患者使用rt-PA致休克的可能機(jī)制包括：（1）激活補(bǔ)體系統(tǒng)：體內(nèi)的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶之后，纖溶酶可以通過直接裂解C1、C3為C1a、C3a，激活補(bǔ)體級聯(lián)反應(yīng)；通過釋放大量C4a、C5a和激肽C2等，導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒，組胺釋放，發(fā)生過敏反應(yīng)。（2）激活緩激肽通路：纖溶酶可以激活緩激肽通路，致使緩激肽大量生成，引起血管擴(kuò)張，從而使血壓進(jìn)一步下降，出現(xiàn)休克。

使用rt-PA治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）溶栓前應(yīng)避免使用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑類藥物，并詳細(xì)詢問患者的用藥史。（2）溶栓期間，尤其初始2 h需嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)皮疹、血管性水腫或血壓迅速下降等。若發(fā)生上述現(xiàn)象，應(yīng)立即停藥，給予抗組胺藥物或類固醇激素，啟動抗過敏抗休克治療。（3）若出現(xiàn)舌咽部血管性水腫或氣道梗阻時，需立即給予氣管插管或者氣管切開，保持呼吸道通暢，必要時給予機(jī)械通氣。

總之，休克是rt-PA少見卻有潛在死亡風(fēng)險(xiǎn)的臨床并發(fā)癥，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)和正確處置，可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。隨著rt-PA在國內(nèi)的廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)師應(yīng)提高其不良反應(yīng)的正確認(rèn)識。一旦出現(xiàn)過敏癥狀，醫(yī)生應(yīng)立即進(jìn)行處置，保障患者的安全。

中國卒中學(xué)會學(xué)術(shù)年會（CSA）暨天壇國際腦血管病會議（TISC)