陣地四肢火器傷出血的急救

在陣地約有70 - 80 % 的四肢火器傷出血的止血包扎急救是靠自救互救。為了加強(qiáng)戰(zhàn)備，在平時就應(yīng)加強(qiáng)止血包扎的急救訓(xùn)練，以提高陣地救護(hù)水平，減少傷殘率。從這次自衛(wèi)還擊戰(zhàn)四肢戰(zhàn)傷止血急救來看，還有許多問題值得進(jìn)一步研究和改進(jìn)，下面僅談?wù)剛€人的意見，以供參考。

目前止血急救中存在的問題

本文作者曾到前方第一線醫(yī)院，看到不少因用止血帶止血不當(dāng)而截肢或死亡的傷員，并詢問了傷員和某些醫(yī)院的負(fù)責(zé)醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)治療中主要存在以下問題。

（1）不該扎止血帶的扎了

如某野戰(zhàn)醫(yī)院曾收治經(jīng)陣地急救后轉(zhuǎn)送來的傷員，其中有10 名無血管損傷而扎了止血帶。這些傷員到達(dá)醫(yī)院時間，最短為傷后4 小時，最長為傷后24 小時，中途未放松過一次止血帶。止血帶大部是自救互救時扎的，也有衛(wèi)生員扎的，有的扎得很緊，把止血帶陷得很深，以至皮膚高于止血帶; 有的較松，動脈血流未阻斷，而靜脈回血卻受阻，傷口出血反而增加。10 名傷員皆是軟組織傷或伴有骨折。入院后有6 名截肢，其中3 名因急性腎功能衰竭而死亡; 4 名進(jìn)行了膠體筋膜切開減張術(shù)，保存了殘肢。另一野戰(zhàn)醫(yī)院收治從陣地急救轉(zhuǎn)送來的傷員中，有2 名無血管損傷而扎了止血帶，因已10 小時，只得截肢。又一野戰(zhàn)醫(yī)院收治3 名無血管損傷而扎了止血帶的傷員，因時間已達(dá)24 - 28小時，全部截肢，其中1 名因急性腎功能衰竭而死亡。

（2）止血帶扎得不合適

還有一部分四肢火器傷傷員，因血管損傷扎了止血帶，也存在問題，不是過緊就是過松。且時間很長，中途未松解過。后送到第一線野戰(zhàn)醫(yī)院后，因喪失了血管縫合時機(jī)，有的進(jìn)行了截肢處理，有的傷員因急性腎功能衰竭而死亡。另外，就是傷員經(jīng)過陣地急救后，因交通不便，不能及時運送到前方醫(yī)療救治所。

（3）是否定期松解問題

定期松解和不松解止血帶是一個有爭論的問題，因為各有利弊，一般規(guī)定每小時松解一次，因為扎止血帶時間過長，可引起肢體壞死，松解止血帶可使缺血的組織暫時得到血液補充，但同時又會發(fā)生去止血帶的充血反應(yīng)，以致大量失血，重復(fù)放松的次數(shù)愈多，失血量愈大。一般認(rèn)為，扎止血帶時間總共不要超過5小時，在此時間內(nèi)松解不要超過3 次。在平時對四肢動脈損傷可用止血帶止血，但當(dāng)松解止血帶時，還要有輸血輸液為后盾，以防放松止血帶時，傷員發(fā)生休克。在戰(zhàn)時傷員后送途中，卻無此條件，且定期松解止血帶執(zhí)行不通。原因很簡單，因為從陣地上搬運傷員都是靠民兵抬擔(dān)架，他們平時未受到使用止血帶的訓(xùn)練，在運送大批傷員的情況下，不可能每小時看表放松一次。如有大血管損傷中途松解也是危險的。對個別大血管損傷，非上止血帶止血不可者，最好優(yōu)先后送，爭取早期進(jìn)行手術(shù)止血。扎止血帶不超過2小時，則危害不大。傷員已有休克癥狀，又不具備手術(shù)止血和輸血輸液條件時，最好不松解止血帶，待后方醫(yī)院根據(jù)情況進(jìn)行處理。

四肢火器傷出血如何進(jìn)行止血急救

由于對四肢火器傷出血的止血急救在陣地上往往是靠戰(zhàn)士們自救互救，對于沒有經(jīng)過訓(xùn)練的人員來說，不可能分辨出是血管損傷還是其他組織損傷后的滲血，更不可能分辨出是動脈出血還是靜脈出血?？吹絺诔鲅?，他們很自然地將身旁裝備的止血帶用來止血，其他的止血方法及使用止血帶的注意事項就不知道，所以有的止血帶扎得很緊或很松。而對于受過訓(xùn)練的衛(wèi)生員來說，就應(yīng)該分辨出是血管傷還是其他組織傷后的出血，并進(jìn)一步要求其能根據(jù)出血情況分辨出是靜脈出血還是動脈出血，以采取不同的止血措施。一見出血就用止血帶止血是錯誤的。一般說來，上肢自肘關(guān)節(jié)以下、下肢自膝關(guān)節(jié)以下的傷( 包括血管損傷) ，都不需要用止血帶止血。當(dāng)然，在火器傷所致四肢某些大血管的破裂而發(fā)生的大出血或火器傷性截肢，止血帶是有挽救生命的效能。

我們提倡在陣地對四肢火器傷出血多采用局部傷口加壓包扎止血法，少用甚至不用止血帶止血。至于傷口內(nèi)出血處放置止血粉或止血栓都可以，但均需對傷口加壓包扎。

實踐證明: 四肢火器傷出血采用局部加壓包扎的方法完全可以達(dá)到止血的目的，而且安全可靠，不致引起像扎止血帶那樣的不良后果，即便是股動脈或朧動脈出血也可采用。其方法除局部加壓包扎外，還應(yīng)在出血動脈的近端指壓幾分鐘，促使損傷血管端血栓形成。因血管受傷斷裂，血管斷端痙攣收縮，通過加壓包扎，可促使血栓形成而停止出血。對有些淺在的動脈出血，也可用止血鉗夾住止血。（編者補充：對于四肢致命性大出血建議優(yōu)先選用旋壓式止血帶進(jìn)行止血）

凡是有大血管出血的傷員，應(yīng)優(yōu)先后送，爭取時間，到有條件的醫(yī)療單位，早期進(jìn)行手術(shù)止血或血管縫合，以挽救傷肢。一旦傷后已超過6 - 8 小時，肢體缺血的時間較長，為搶救生命，應(yīng)作截肢處理。作者看到3例大血管損傷，經(jīng)過加壓包扎止血而安全到達(dá)后方醫(yī)院。2 例為鼠蹊部（即腹股溝部）的股動脈損傷，l 例為腋動脈損傷。據(jù)了解是因為傷口部位高，不好扎止血帶，只有加壓包扎止血。

前述2 例股動脈損傷經(jīng)加壓包扎后送到醫(yī)院, 成功地進(jìn)行了血管縫合。這1 例腋動脈損傷經(jīng)加壓包扎后送至醫(yī)院未予血管縫合，分析其血液循環(huán)良好的原因，可能是由干腋動脈斷裂后，當(dāng)時加壓包扎止血，其側(cè)支循環(huán)血流加強(qiáng)，可供應(yīng)肢體血液，所以未引起醫(yī)生們注意有血管損傷存在。據(jù)統(tǒng)計，腋動脈結(jié)扎后有4 - 56 % 肢體存活。

加強(qiáng)四肢火器傷出血急救的訓(xùn)練

為了提高陣地救護(hù)水平，減少傷員傷殘率和傷死率，應(yīng)積極開辦各種短期的戰(zhàn)地救護(hù)學(xué)習(xí)班，對連隊衛(wèi)生員進(jìn)行輪訓(xùn)。在部隊訓(xùn)練中，除了戰(zhàn)斗技術(shù)的訓(xùn)練外，還應(yīng)抽出一定時間進(jìn)行自救互救的訓(xùn)練，特別是止血的訓(xùn)練。要著重介紹包扎止血方法，強(qiáng)調(diào)包扎止血法的重要性和優(yōu)點，指出止血帶止血法的缺點及其危險性。應(yīng)介紹止血帶應(yīng)用的指征，不要亂用，以及應(yīng)用止血帶止血時應(yīng)注意的事項。為了搞好陣地止血，建議衛(wèi)生員要備有數(shù)把止血鉗，戰(zhàn)士要多備急救包及繃帶。 

一線醫(yī)院救治胸部火器傷的體會

胸部火器傷是一種嚴(yán)重?fù)p傷，如搶救不當(dāng)或失時，常因出血性休克或呼吸循環(huán)功能紊亂導(dǎo)致死亡。自1979年2月17日至3月15日，我們收治胸部火器傷180例。為了總結(jié)一線醫(yī)院救治胸部傷的經(jīng)驗和教訓(xùn)，現(xiàn)初步分析如下。

傷員資料：全組胸部傷180例，其中胸腔傷94例(占52%)，胸腹聯(lián)合傷15例。在94例胸腔傷中，施行閉式引流術(shù)者50例，引流量在500毫升以內(nèi)者9例，100毫升以內(nèi)者6例，1000毫升以上者9例，引流量不詳者26例。無明顯血氣胸壓迫癥，暫行臨床觀察者28例。8例在觀察過程中施行了閉式引流。單純胸傷出現(xiàn)腹部體征者8例，其中2例剖腹探查陰性，余6例經(jīng)臨床觀察體征消失?？v隔臟器傷3例，1例環(huán)狀軟骨破損致縱隔氣腫，1例疑氣管下段傷致單純縱隔氣腫，1例血心包。胸腹聯(lián)合傷15例，均施行了開胸或剖腹探查術(shù)。死亡5例，2例為胸腹聯(lián)合傷，1例死于血心包合并腹部傷，1例死于肺爆震傷，1例死于左胸貫通傷合并肺不張。

血氣胸的處理體會

胸腔盲管傷或貫通傷均可引起血氣胸。血氣胸的處理主要是正確施行胸腔閉式引流。因血氣胸而開胸的機(jī)會極少。本組例閉式引流50例加上臨床觀察組8例，共計58例，無一例施行開胸術(shù)。對于血胸傷員，我們既注重初次排血量，更注意觀察每小時引流量。

本組初次排血量在1000毫升以上者9例，連續(xù)觀察3小時，每小時引流量在20毫升以下或逐次減少者均做保守治療。戰(zhàn)時胸傷多，引流量的觀察難以定時計量，我們常規(guī)在引流瓶上貼膠布，標(biāo)記時間，對于判定胸內(nèi)有無活躍性出血收到了良好效果。若胸腔積血過多，則引流管排血宜分次進(jìn)行。本組1例積血2，70毫升(包括滲出液)，另1例積血2，00毫升，傷后經(jīng)過多1才到達(dá)醫(yī)院。

由于閉式引流一次排血過多，出現(xiàn)早期心衰。此種情況是由于胸血排出壓力驟減，回心血量驟增，心臟負(fù)荷過大所致。我們曾遇到3例開放性血氣胸，前方醫(yī)院使用小塊凡士林紗布填塞創(chuàng)口，這是不當(dāng)?shù)摹Ｓ梅彩苛旨啿伎梢蛐貎?nèi)負(fù)壓吸入胸腔，造成異物存留。血胸傷員決定手術(shù)前，必須先作胸腔閉式引流，排出積血，以免發(fā)生麻醉異外。如傷員黃XX，行氣管插管加壓呼吸，由于積血進(jìn)入支氣管造成窒息，使心跳停搏3～4分鐘，幸被及時發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇成功。有些肺裂傷，平靜呼吸不漏氣，因而接診時易被忽略。

當(dāng)傷員咳嗽用力時，氣體進(jìn)入胸腔，逐漸形成張力性氣胸。此類傷員如不及時發(fā)現(xiàn)，常在短時內(nèi)死亡。臨床觀察組在觀察期中施行閉式引流者8例，多屬于此類型。平靜呼吸看不到引流管冒氣，令其咳嗽方見氣體源源不斷涌出。單純氣胸，傷員后送時我們在胸腔

引流管外端接指套，單向引流，保證了途中的安全。

傷情的判斷

胸部傷傷情的嚴(yán)重性，不在于傷口的大小，而在于致傷物對臟器損傷的嚴(yán)重程度。一顆彈丸貫通胸腔可能只造成血氣胸，一個很小的彈片卻可以引起多個臟器的致命傷，特別是彈片所致的盲管傷，常常給判斷傷情造成困難。胸部彈片傷出現(xiàn)腹部體征，不易與胸壁傷造成的腹肌緊張鑒別。X線追蹤彈片的位置，?？蓭椭鞒鰶Q斷。本組8例胸部損傷傷員，出現(xiàn)腹脹、腹壁壓痛、腹肌緊張，兩例腹部探查陰性，余6例經(jīng)治療觀察體征消失。由此說明，單純胸傷出現(xiàn)腹部體征時，剖腹探查應(yīng)慎重。肋間神經(jīng)損傷，腹膜后損傷均可出現(xiàn)腹部體征。

X線檢查對胸部傷幫助較大。但是，在一線醫(yī)院，由于傷情和體位的限制，加之戰(zhàn)時外科處理的緊迫性，X線機(jī)設(shè)置的不合理性，常常使人對X線檢查不抱希望，本組作X線檢查者不足10例。15例胸腹聯(lián)合傷全未做X線檢查，均得到了及時正確的治療。胸傷一般可根據(jù)彈道方向，胸部體征，以及胸腔引流物的性質(zhì)，作出正確的判斷。少數(shù)診斷困難者也可借助X線檢查。戰(zhàn)時對血心包

對心跳驟停的處理

本組術(shù)中發(fā)生心跳驟停者2例，1例停跳3～4分鐘，1例停跳8分鐘，復(fù)蘇均滿意。復(fù)蘇后1例耐受了肺葉切除術(shù)，病情平穩(wěn)后送;另1例耐受了剖腹探查術(shù)，術(shù)后2天心血管功能自動維持在正常范圍內(nèi)。主要體會是要及時發(fā)現(xiàn)，正確處理。對血心包傷員立即作了開胸按摩，解除了心包的壓迫，復(fù)蘇后及時大量使用了脫水劑，瞳孔方回縮，自動呼吸恢復(fù)。此例提示，對疑有血心包停跳者，開胸按摩應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，不可因胸外按摩而耽誤時間。

對胸腹聯(lián)合傷的處理

本組例胸腹聯(lián)合傷均得到及時診斷、早期治療。診斷主要根據(jù)彈道方向，胸腹腔穿刺，胸內(nèi)發(fā)現(xiàn)腹腔組織。其中左側(cè)傷9例，右側(cè)傷6例，脾破裂6例，肝傷4例，結(jié)腸傷5例，小腸傷2例，胃傷2例，膽囊傷1例，十二指腸傷1例，肺傷3例。

關(guān)于手術(shù)徑路的選擇:

(1)腹腔傷為主者先探查腹部，胸腔傷為主者先探查胸部。

(2)右側(cè)胸腹聯(lián)合傷者，根據(jù)彈道判斷有肝頂損傷者，取右側(cè)開胸。

(3)左側(cè)胸腹聯(lián)合傷彈道的出人口在下胸部及上腹部者，取左側(cè)開胸;遇有結(jié)腸損傷者，腹部另作切口造痰。

(4)如腹內(nèi)臟器損傷在下腹部，則分別剖胸剖腹，盡量避免胸腹聯(lián)合切口。

據(jù)此，15例胸腹聯(lián)合傷中施行單純剖胸術(shù)者5例，單純剖腹術(shù)7例，同時剖胸剖腹3例，其中1例剖腹未能縫合隔肌又作了剖胸術(shù)。全組傷員均在24小時以內(nèi)施行手術(shù)。死亡2例，均為多個臟器傷，因休克死亡。

嚴(yán)格掌握開胸指征

一線醫(yī)院收容量大，流動快，外科無菌條件差，胸科手術(shù)指征必須嚴(yán)格掌握。我們以下列情況作為開胸指征:

(1)胸腔內(nèi)持續(xù)活躍性出血或持續(xù)大量漏氣，疑有支氣管損傷者。

(2)胸腹聯(lián)合傷。

(3)大面積胸壁傷的清創(chuàng)縫合。

(4)剖腹術(shù)不能縫合隔肌。

死亡原因

全組死亡5例，死亡率占本組胸部傷的2.8%，占胸腔傷的5.3%。其中2例死亡屬胸腹聯(lián)合(多臟器嚴(yán)重傷)。血心包合并腹部傷1例。該例血心包漏診致使剖腹麻醉中心臟停跳8分鐘，復(fù)蘇后48小時死于呼吸功能衰竭。1例死于肺爆裂傷。1例為左胸貫通傷合并左肺肺不張。

一線醫(yī)院處理顱腦火器傷的幾點體會

在中越邊境自衛(wèi)還擊作戰(zhàn)中, 我院先后收治的顱腦火器傷, 占傷員總數(shù)的7.8% ,僅次于四肢傷和全身多處傷。其中開放性顱腦傷員占本組顱腦火器傷的20.8 %, 死亡例數(shù)占3.1%。本組顱腦火器傷中,79. 2%為頭皮傷,其中少數(shù)合并顱骨線型骨折。開放性顱腦傷占2 0.7% , 其中除2 例為槍傷外, 其余均為炸傷。開放性顱腦傷中, 盲管傷占93.9% ,切線傷占3%, 貫通槍傷占3%。93.9 形的炸傷傷口均為0.5 × 0.5 ～1 × 1厘米。

所有開放性顱腦傷均伴有粉碎性骨折, 部分尚有跨骨縫的長線型顱骨骨折。頭顱X 線拍片均顯示顱內(nèi)有異物存留, 顱內(nèi)異物1～ 19 塊不等,大小不一。傷道最深者達(dá)12 ～ 14 厘米。

頭皮傷中, 無大片頭皮缺損病例, 均不伴有休克和昏迷, 全部在局麻下清創(chuàng), 安全后送, 無死亡。開放性顱腦傷傷后立即昏迷者占72.7% , 伴有休克者占30.3 % , 合并有其它部位傷者占45.4% , 所有傷員均在傷后數(shù)小時至4 天送入我院。

入院前均進(jìn)行了包扎, 部分在前一級醫(yī)院進(jìn)行了手術(shù)。術(shù)前有腦膨出及腦脊液漏者15 例, 17 例手術(shù)均采用局麻, 或強(qiáng)化加局麻, 其中1例使用氯胺酮。手術(shù)采用擴(kuò)大顱骨鉆孔12 例, 骨開窗減壓5 例, 手術(shù)清除壞死腦組織, 去除表淺傷道異物。開放性顱腦傷中偏癱占30.3% , 偏癱合并失語占15.1 形, 全盲占3% , 偏盲占3% , 局灶性癲痛占6% , 精神癥狀占3 %。在野戰(zhàn)情況下, 于短時間內(nèi)可有大量傷員通過一線醫(yī)院。對顱腦火器傷傷員如何實施救治工作, 談以下幾點體會。

全面檢查, 防止漏診, 處理好表淺顱腦傷

對于頭皮炸傷和頭皮槍傷的傷員, 我們都在局麻下行清創(chuàng)術(shù), 傷口大于0.5 ～1厘米, 均徹底清洗, 修整邊緣, 一期縫合。對于表淺頭皮炸傷, 在清創(chuàng)時也要探查有無傷道。對傷道深者, 在傷情允許情況下, 拍攝頭顱X 線正側(cè)位片。特別對于頭皮有多處炸傷, 伴有頭暈、頭痛等自覺癥狀, 也應(yīng)拍片, 井嚴(yán)密觀察傷情。本組有4 例原診斷頭皮炸傷, 經(jīng)進(jìn)一步檢查, 確診為開放性顱腦傷, 得到了及時的處理。

掌握好一線醫(yī)院開顱手術(shù)的指征

傷員大都在傷后數(shù)小時至4 天內(nèi)送入院, 大部分可采取早期徹底清創(chuàng)治療。麻醉選擇以局麻或強(qiáng)化加局麻較好, 傷員過于煩燥可以用氯胺酮。手術(shù)根據(jù)傷情采取擴(kuò)大骨孔或骨瓣開窗。

在血源和其它條件較完善的情況下, 可一次徹底清創(chuàng), 在直視下將傷道內(nèi)的彈片、骨片盡可能摘除, 但不要勉強(qiáng)取出深部異物。我們對開放性顱腦傷無腦膨出、傷口較小、神志清楚、生命體征平穩(wěn)的14 名傷員, 未行開顱手術(shù)。這些傷員均在傷后48～ 7 2 小時送人院, 經(jīng)保守治療無一例死亡,均安全后送至二線醫(yī)院治療。

做好顱腦火器傷傷員的保守治療

凡開放性顱腦傷傷員, 無論手術(shù)或未行手術(shù)者, 我們常規(guī)使用青霉素、鏈霉素肌注,氯霉素每日1.0 克靜脈點滴抗炎。脫水均采用2 0%甘露醇250毫升, 每6 小時1 次靜脈注射, 每日另加氫化可的松0.2 克靜脈點滴,并使用止血藥。每日液體控制在150 ～2000 毫升。在脫水藥物使用后2 ～ 3 天補鉀, 第4 天后脫水藥物及激素漸停, 同時放寬補液量。這樣對防治腦水腫及控制顱內(nèi)感染都起到了較好的作用。

掌握好后送標(biāo)準(zhǔn), 把好后送關(guān)

我們對開放性顱腦傷除5 例住院期間死亡外, 其余均安全后轉(zhuǎn)治療。轉(zhuǎn)院時間為傷后3 ～ 6 天, 或術(shù)后24 小時至9天不等。在汽車連續(xù)轉(zhuǎn)送2 0 公里左右的情況下, 顱腦傷在途中無一例發(fā)生意外。我們體會有下列三種情況不轉(zhuǎn): ( l) 有高顱壓者不轉(zhuǎn); ( 2) 有高熱者不轉(zhuǎn); ( 3) 生命體征不穩(wěn)者不轉(zhuǎn)。但昏迷病人不是后轉(zhuǎn)的禁忌癥。轉(zhuǎn)送當(dāng)日晨均采取20 %甘露醇2 50 毫升靜注1 次, 并肌注冬眠I 號半量; 冬眠藥物于途中追加。護(hù)送途中備搶救器材和藥品。

后轉(zhuǎn)傷員的戰(zhàn)時病歷要填寫清楚

要詳細(xì)填寫傷員的傷情、治療、X 線拍片情況, 手術(shù)及手術(shù)前后用藥等情況, 為下一階梯連續(xù)性治療提供依據(jù)。并可避免重復(fù)操作和增加傷員痛苦, 使各級醫(yī)療單位有秩序地進(jìn)行工作。

參考資料：

1.朱盛修。陣地四肢火器傷出血的急救。人民軍醫(yī)，1979年

2.38 野戰(zhàn)醫(yī)院等。一線醫(yī)院救治胸部火器傷的體會。人民軍醫(yī)，1979年

3.李長安，等。一線醫(yī)院處理顱腦火器傷的幾點體會。人民軍醫(yī)，1979年