向偉：兒童維生素D缺乏性佝僂病防治建議

姚玲p8tvwrv4l6 2019-02-17

展開全文

作者：向偉（海南省婦幼保健院/海南省兒童醫(yī)院院長）

中華兒科雜志編輯委員會、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健學(xué)組、

全國佝僂病防治科研協(xié)作組

Recommendation for prevention and treatment of rickets of vitamin D deficiency

in childhood

The Editorial Board of Chinese Journal of Pediatrics

The Group of Children Care, Chinese Pediatric Society, Chinese Medical Association

The Cooperation Group of Prevention and Treatment of Rickets of Vitamin D Deficiency in Childhood

維生素D（Vitamin D，VitD）有廣泛的生理作用，維持人體組織細胞正常生長和發(fā)育。VitD不直接作用于靶器官，通過與VitD受體結(jié)合發(fā)揮作用，故為類固醇激素。VitD 受體在全身許多組織細胞表達，如免疫、神經(jīng)、生殖、內(nèi)分泌、心血管、上皮細胞等。

VitD缺乏性佝僂?。╮icket，vitamin D deficiency）（簡稱佝僂?。槿狈itD引起體內(nèi)鈣磷代謝異常，導(dǎo)致生長期的骨組織礦化不全，產(chǎn)生以骨骼病變?yōu)樘卣鞯呐c生活方式密切相關(guān)的全身性慢性營養(yǎng)性疾病。

佝僂病多見于嬰幼兒，不僅影響兒童正常生長發(fā)育，也與VitD缺乏相關(guān)的疾病有關(guān)，是我國兒科重點防治的四病之一。1986年全國佝僂病防治科研協(xié)作組在衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)下，制定了我國“佝僂病早期綜合防治方案”，對降低我國兒童佝僂病的發(fā)病率有重要作用。二十多年后，進一步規(guī)范兒童VitD缺乏性佝僂病的預(yù)防、診斷和治療十分必要，中華兒科雜志編輯委員會、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健學(xué)組、全國佝僂病防治科研協(xié)作組經(jīng)廣泛征求意見后，組織國內(nèi)有關(guān)專家制訂了“兒童維生素D缺乏性佝僂病防治建議”。

一、診斷

（一）VitD缺乏高危因素

1．胎兒期貯存不足：胎兒通過胎盤從母體獲得VitD貯存于體內(nèi)，滿足生后一段時間需要，母孕期VitD缺乏的嬰兒、早產(chǎn)或雙胎嬰兒生后早期體內(nèi)VitD不足。

2．缺少日光照射：日光紫外線不能通過普通玻璃，嬰幼兒室外活動少，VitD生成不足；高大建筑物阻擋日光照射，大氣污染（如煙霧、塵埃）可吸收部分紫外線；冬季日光照射減少，影響皮膚合成VitD。

3．攝入不足：天然食物VitD含量少，如乳類（包括人乳及牛、羊乳等）、禽蛋黃、肉類等含量較少，谷類、蔬菜、水果幾乎不含VitD。

（二）臨床表現(xiàn)

佝僂病臨床表現(xiàn)包括一般非特異性癥狀、骨骼特征性改變和其他系統(tǒng)改變。

佝僂病依病變程度分為早期、活動期、恢復(fù)期和后遺癥期。

1．早期：多為2-3月齡嬰兒。可有多汗、易激惹、夜驚等非特異性神經(jīng)精神癥狀。此期常無骨骼病變。血鈣、血磷正常或稍低，堿性磷酸酶（AKP）正?；蛏愿?，血25-(OH)D降低，1,25-(OH)2D正?；蛏愿摺９荴線片長骨干骺端無異?；蛞娕R時鈣化帶模糊變薄、干骺端稍增寬。

2．活動期：骨骼體征：<6月齡嬰兒，可見顱骨軟化體征（乒乓感）；>6月齡嬰兒，可見方顱、手（足）鐲、肋串珠、肋軟骨溝、雞胸、O型腿、X形腿等體征。血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，血AKP增高。血25-(OH)D、1,25-(OH)2D顯著降低。骨X線片長骨干骺端臨時鈣化帶消失，干骺端增寬，呈毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤加寬>2mm。

3．恢復(fù)期：早期或活動期患兒經(jīng)日光照射或治療后癥狀消失，體征逐漸減輕或恢復(fù)。血鈣、血磷、AKP、25-(OH)D、1,25-(OH)2D逐漸恢復(fù)正常。骨X線片長骨干骺端臨時鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤<2mm。

4．后遺癥期：多見于3歲以后的兒童，因嬰幼兒期嚴重佝僂病，殘留不同程度的骨骼畸形。無任何臨床癥狀，骨X線及血生化檢查正常。

VitD缺乏除骨骼病變外，還可影響其他組織器官，使運動發(fā)育延遲，如肌肉松馳、肌力肌張力降低；免疫功能下降反復(fù)感染。兒童VitD缺乏可能與成人期慢性疾病有關(guān)，如糖尿病、哮喘、多發(fā)性硬化，預(yù)期壽命縮短。

VitD缺乏高危因素、臨床癥狀與體征有助診斷，確診需血生化、骨X線攝片。血清25-(OH)D是VitD營養(yǎng)狀況的最佳指標，應(yīng)逐步開展，否則僅依多汗、易激惹、夜驚、枕禿等非特異性癥狀或骨骼畸形，難以鑒別診斷。

（三）鑒別診斷

VitD缺乏性佝僂病需與其他非VitD缺乏性佝僂?。ㄈ缒I性骨營養(yǎng)障礙、腎小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝僂病、范可尼綜合征），內(nèi)分泌、骨代謝性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p低、軟骨發(fā)育不全、粘多糖病）等鑒別。

兒童患慢性腹瀉或肝膽、胰腺疾病或服用抗癲癇藥物可影響VitD在體內(nèi)的吸收、代謝、羥化，導(dǎo)致繼發(fā)性VitD缺乏，亦需鑒別。

二、預(yù)防

佝僂病的發(fā)生與不良的生活方式密切相關(guān)。因此，只要作好科學(xué)育兒和衛(wèi)生保健知識宣傳，開展系統(tǒng)保健管理，采取綜合防治措施，佝僂病是完全可以預(yù)防和控制的。佝僂病的預(yù)防應(yīng)從孕前、孕期開始，以1歲以內(nèi)嬰兒為重點對象、并應(yīng)系統(tǒng)管理到3歲。即作到“抓早、抓小、抓徹底”。

（一）綜合防治措施：特別強調(diào)父母及看護人參與的重要性。利用各種宣傳形式，向群眾廣泛宣傳科學(xué)育兒和佝僂病防治衛(wèi)生知識，克服不良育兒習(xí)慣，指導(dǎo)家長參與自我保健。

（二）系統(tǒng)管理：通過婦幼保健網(wǎng)對孕婦、新生兒、嬰幼兒開展保健管理，定期訪視并按計劃進行佝僂病防治監(jiān)測。

（三）加強護理：指導(dǎo)家長做好兒童生活和衛(wèi)生護理，定期進行預(yù)防接種，積極預(yù)防上呼吸道感染、肺炎、腹瀉、貧血等急慢性疾病。合理喂養(yǎng)、平衡膳食、改變偏食等不良習(xí)慣對于預(yù)防佝僂病也是非常重要的。

（四）母親孕期預(yù)防

孕婦應(yīng)經(jīng)常戶外活動，進食富含鈣、磷的食物。妊娠后期為秋冬季的婦女宜適當補充VitD 400-1000IU/d（10-25μg/d）。如有條件，孕婦在妊娠后3個月應(yīng)監(jiān)測血25-(OH)D濃度，存在明顯VitD缺乏，應(yīng)補充VitD 3000-5000IU/d（75-125μg/d），維持25-(OH)D水平達正常范圍。如用VitAD制劑應(yīng)避免VitA中毒，VitA攝入<1萬IU/d。

（五）嬰幼兒預(yù)防

1.戶外活動：指導(dǎo)家長帶嬰兒盡早戶外活動，逐漸達1-2小時/d，盡量暴露嬰兒身體部位如頭面部、手足等。不主張日光浴及人工紫外線療法，以防皮膚損傷。

2.VitD補充：嬰兒（包括純母乳喂養(yǎng)兒）生后2周始給VitD 400IU（10μg）/d至2歲。VitD補充量應(yīng)包括食物、日光照射、VitD制劑、VitD強化食品中的VitD含量，如嬰兒每日攝入500ml配方奶，可攝取VitD約200IU（5μg），加之適當?shù)膽敉饣顒樱刹槐亓硗庋a充VitD制劑。

3.高危人群補充：早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后即應(yīng)補充VitD 800-1000IU/d（20-25μg/d），3個月后改400IU/d（10μg/d）。