專家解析

患者最終診斷為慢阻肺急性加重，那這個病人符不符合慢阻肺的診斷？診斷慢阻肺首先要有高危因素，最常見的高危因素是吸煙，尤其是長期吸煙史，所以這個患者是存在高危因素的。除此之外還有職業(yè)因素，粉塵、環(huán)境的暴露等。其次是臨床病史，患者有10多年咳嗽咳痰史，而慢阻肺早期診斷時有一個氣道高分泌階段，其有咳嗽咳痰表現(xiàn)。后期也會出現(xiàn)活動后氣短，從整個慢阻肺病程來說患者可能出現(xiàn)了氣流受限，從而出現(xiàn)了肺功能的改變；從病理結(jié)構(gòu)上來講可能出現(xiàn)了肺氣腫，從影像上也可以看出病人的小葉中心型肺氣腫非常明顯，所以這個病人也符合慢阻肺的臨床表現(xiàn)。最后是實驗室檢查，診斷慢阻肺的金標準是肺功能。此次入院后的肺功能檢查屬于重度氣流受限，氣流阻塞程度非常嚴重，而且支氣管擴張試驗為陰性，所以可以說診斷慢阻肺沒有問題。

那這個患者到底是慢阻肺急性加重還是慢阻肺合并肺炎呢？一般來說如果患者診斷慢阻肺急性加重就不存在肺炎，慢阻肺急性加重和肺炎是不能同時并列的，因為其臨床表現(xiàn)類似，鑒別點在于影像學有沒有滲出，有滲出就是慢阻肺合并肺炎，沒有就是慢阻肺急性加重。從影像學上看這個患者肺部的炎癥并不明顯，尤其左下肺基本上是紋理的增多，主要以肺氣腫表現(xiàn)為主，所以肺炎從現(xiàn)有的資料來看診斷不成立，是慢阻肺急性加重的可能更大一些。影像學是肺炎診斷的金標準，如果影像學沒有明顯的滲出，那就不可以診斷肺炎。

對慢阻肺患者的評估包括治療方案都是按四格表來。2017、2018年GOLD都提到四格表，其橫坐標是呼吸困難的指數(shù)，有兩個，一個是CAT的評分，還有一個是mMRC；縱坐標主要是急性加重史。肺功能作為一個單獨的指標，不在四格表中，只在診斷時用其作氣流受限的評估。其中，有一點是我們一定要明確的：慢阻肺一定是用穩(wěn)定期的肺功能來進行評估。而此次的肺功能是在急性加重時做的，所以對病人的評估可能不準確。我們應在將來穩(wěn)定期隨訪時再做一個肺功能的檢查，對患者做進一步評估，然后采取對癥的綜合治療。

首先評估病人有沒有合并心血管的疾病，因為慢阻肺最主要的合并癥就是心血管疾病。慢阻肺急性加重時心血管事件包括心律失常、心肌梗塞的發(fā)生率都顯著增加。然后是有沒有肺栓塞的問題。近年來研究提示慢阻肺急性加重的合并癥很多是由肺栓塞引起的，或者是合并肺栓塞，尤其是咳嗽咳痰不明顯，更多的表現(xiàn)為呼吸困難的病人更不應除外肺栓塞。因為慢阻肺病人到了后期肺功能越差，肺栓塞發(fā)生率越高；還有病人隨著長期慢性缺氧、繼發(fā)性紅細胞的增多、高凝狀態(tài)的存在，栓塞發(fā)生的比例增高。所以越嚴重的病人越應該重視栓塞的情況。最后是合并肺心病的問題。這個要結(jié)合病史，如果過去的病史里曾經(jīng)出現(xiàn)過右心衰竭、右心失代償?shù)谋憩F(xiàn)，應追問病史有沒有雙下肢浮腫等，如果有就要高度警惕。

這個病人肯定不是原發(fā)性支氣管擴張，是慢阻肺咳嗽咳痰10多年之后繼發(fā)性支擴，繼發(fā)性支擴也是慢阻肺一個重要的合并癥。所以最終診斷不能直接寫支氣管擴張，這樣會讓人誤以為有原發(fā)性支氣管擴張病史。

因為目前這個患者的肺功能是重度氣流受限，所以在使用抗生素的同時也用了支氣管擴張劑及全身激素，包括霧化激素。全身激素用了5天，后來改用ICS LABA，我的意見是這個病人肺功能太重，如果從全身靜脈激素直接過度到ICS LABA，劑量用50/250稍微欠缺了些，建議用大劑量的50/500，然后讓病人半個月至一個月后到門診復診，依據(jù)穩(wěn)定期肺功能的狀態(tài)進行綜合評估，最后按照四格表、GOLD治療建議給病人制定穩(wěn)定期的治療方案。

總體而言這個病例非常完整，非常感謝靳醫(yī)生的分享，受益良多。