在前2期中，我們討論了跟腱病的分期、反應(yīng)期和退行性變期肌腱病的綜合管理以及針對(duì)跟腱痛病因的特定解決方案。今天繼續(xù)其它4個(gè)關(guān)鍵病因及其解決方案的討論。前兩期鏈接如下：

1.《跟腱痛？這里告訴你國(guó)外物理治療師完整的處理思路！》

2.《跟腱病的2階段管理，實(shí)踐跟著理論走。》

2）生物機(jī)制原因

肌腱病有許多生物機(jī)制方面的潛在原因，包括雙腿不等長(zhǎng)，足過度旋前，足弓過高以及足部和踝部運(yùn)動(dòng)能力不足。跑步的“方式”也扮演重要角色，理論上，如果足跟著地，接著足過度旋前，這會(huì)造成跟腱的“揮鞭”動(dòng)作。

解決方案

該研究（注：抱歉，該研究的鏈接被刪，老編也沒有找到）推薦進(jìn)行步態(tài)視頻分析以及為足部，踝部和跟腱提供矯正鞋，非常值得一讀。如果你有30分鐘的空余時(shí)間閱讀一下，你會(huì)發(fā)現(xiàn)此文涵蓋了從跟腱損傷到壓力性骨折的方方面面。

因此可以考慮先給患者進(jìn)行步態(tài)評(píng)估，然后去商店買雙合適的鞋子。個(gè)人覺得，如果不錄像，僅僅看一遍患者的步態(tài)是不夠的。很多鞋店使用跑步機(jī)為顧客免費(fèi)拍攝步態(tài)視頻，但千萬記住，他們的目的和我們完全不一樣。患者買鞋，真正的目的是找到一雙適合自己的鞋，治療師的目的就是協(xié)助患者找到合腳、舒服、正確的跑鞋。

理論上講，較高的后跟（指后跟和鞋子中間處的落差）對(duì)跟腱的應(yīng)力較小。但這也僅僅是理論上，目前仍缺乏足夠的證據(jù)。有些鞋子設(shè)計(jì)成中腳掌著地（mid-foot strike），但遺憾的是也僅是理論上有幫助。增強(qiáng)穩(wěn)定性或運(yùn)動(dòng)控制的鞋子或者置入矯形鞋墊均是為了減輕足部過度旋前(overpronation)，理論上有幫助，但證據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)缺乏。

3）運(yùn)動(dòng)控制不良

與生物機(jī)制緊密相連的是運(yùn)動(dòng)控制（movement control）。如果患者存在運(yùn)動(dòng)控制不良，那么這可能會(huì)導(dǎo)致跟腱應(yīng)力的增加。我們通常都認(rèn)為“離心（Eccentric）”控制非常重要。這也意味著患者對(duì)動(dòng)作的控制越好，其減輕體重負(fù)荷的能力就越強(qiáng)。想想看深蹲，這就是股四頭肌的“離心”控制。

每次足部著地，主要的肌肉，包括小腿肌群，會(huì)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)控制，并且利用產(chǎn)生的力量推動(dòng)身體往前。在這整個(gè)過程中，下肢不同部位均有不同程度的參與，因此，如果髖關(guān)節(jié)或者膝關(guān)節(jié)的發(fā)生問題，也能影響到踝部和跟腱。

解決方案

明確自身運(yùn)動(dòng)控制問題并非易事。物理治療師的評(píng)估固然重要。但患者也可以在和無痛側(cè)進(jìn)行比較后，自己留意哪一種運(yùn)動(dòng)方式相對(duì)比較容易或者自己可以控制的很好。

單腿平衡：患者能保持下肢和軀干的穩(wěn)定嗎？如果閉上眼睛或者單腿站在枕頭上，還能繼續(xù)保持穩(wěn)定嗎？

單膝下蹲：患者膝蓋應(yīng)該在沒有偏向?qū)?cè)的情況下，順利越過第二腳趾。

抬腳后跟：患者可以在伸膝和屈膝兩種情況下測(cè)試?；颊邞?yīng)該可以提高相同的高度以及很好的控制下降，如果伴有疼痛，那么該測(cè)試就會(huì)受限。

4）肌肉力量和耐力

出現(xiàn)問題的主要是兩塊小腿后側(cè)肌肉，腓腸肌和比目魚肌。通過反復(fù)單腿抬后跟直至肌肉疲勞可以測(cè)試肌肉耐力。首先，確保患者的疼痛已經(jīng)消失，否則疼痛癥狀會(huì)讓患者停止測(cè)試，從而掩蓋耐力測(cè)試的真實(shí)結(jié)果。

可以借助一些支撐保持平衡，先進(jìn)行伸膝時(shí)的健側(cè)抬后跟和患側(cè)抬后跟耐力測(cè)試，再進(jìn)行屈膝30-40°時(shí)的測(cè)試，比較兩者出現(xiàn)疲勞的次數(shù)。

解決方案

一旦癥狀得到控制，就可以進(jìn)行力量鍛煉。為了改善耐力，推薦運(yùn)動(dòng)劑量通常是3組，每組重復(fù)15-25次（或者至疲勞），每組間隔1-2分鐘，每周3次，中間休息1天。當(dāng)然這不是一成不變的，有很多練習(xí)幫助患者進(jìn)行力量和耐力鍛煉（視頻1），不過，一旦出現(xiàn)疼痛，即刻停止。

視頻1 小腿后肌群力量訓(xùn)練

5）組織柔韌度或者關(guān)節(jié)活動(dòng)度

保持踝部充分的關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)于避免跟腱處的過度應(yīng)力至關(guān)重要。踝部運(yùn)動(dòng)具有4個(gè)不同方向：往上（背屈），往下（跖屈），往內(nèi)（內(nèi)翻），往外（外翻）。

比較兩側(cè)的運(yùn)動(dòng)幅度，針對(duì)性的解決存在的問題。其中特別重要的是背屈（Dorsiflexion）。當(dāng)患者足部著地，踝關(guān)節(jié)最先開始屈曲，背屈關(guān)節(jié)活動(dòng)度的降低將會(huì)使得跟腱的應(yīng)力大大增加。

踝關(guān)節(jié)骨折或者小腿肌群的拉傷或緊張都可能降低背屈活動(dòng)度。盡可能拉伸腓腸肌和比目魚肌，緩解緊張的肌肉?？梢赃M(jìn)行Knee to wall測(cè)試(視頻2），對(duì)左右兩側(cè)進(jìn)行比較。

視頻2 Knee to wall測(cè)試

解決方案

經(jīng)常性拉伸腓腸肌和比目魚肌。確保在每次跑步之前，對(duì)這兩塊肌肉進(jìn)行動(dòng)態(tài)拉伸（視頻3）。如果發(fā)現(xiàn)背屈受限，可以進(jìn)行下列簡(jiǎn)單ROM練習(xí)（圖），或許就能馬上得到松解。

視頻3 小腿后肌群動(dòng)態(tài)拉伸

小結(jié)

管理跟腱病非常具有挑戰(zhàn)性。首先，判斷該病處在哪一階段，這決定不同的治療方案。其次，應(yīng)力管理無論在哪個(gè)階段都非常重要，明確應(yīng)力產(chǎn)生原因?qū)τ陬A(yù)防復(fù)發(fā)很關(guān)鍵。最后，離心性應(yīng)力練習(xí)和力量練習(xí)在肌腱的應(yīng)力管理方面非常有用。