對(duì)于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)，有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率。

點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家

高傳玉教授

河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科主任，阜外華中心血管病醫(yī)院副院長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)博士、博士生導(dǎo)師，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家，全國(guó)勞動(dòng)模范，中華醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)委員，河南省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)主任委員，河南省心血管介入診療技術(shù)質(zhì)量控制中心主任，獲河南省跨世紀(jì)學(xué)術(shù)、技術(shù)帶頭人，全國(guó)綜合醫(yī)院百佳優(yōu)秀醫(yī)生，全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者等榮譽(yù)。致力于冠心病的臨床診斷與治療以及與臨床密切相關(guān)的尖端基礎(chǔ)研究，晚期心力衰竭的診斷和治療，心臟重癥救治和康復(fù)。主編專(zhuān)著7部，在國(guó)內(nèi)外雜志上發(fā)表論文152篇。

納入最新版中國(guó)心衰指南推薦，

這類(lèi)藥物值得一提！

2018年10月，新版中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南正式發(fā)布，為中國(guó)心衰診療標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，揭開(kāi)了我國(guó)心衰整體防控的“新篇章”。

在慢性心衰患者的治療方面，新版指南參考了來(lái)自近年來(lái)以PARADIGM-HF試驗(yàn)為代表的幾項(xiàng)重磅臨床研究的證據(jù)，將血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）納入了推薦。

對(duì)于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)，有癥狀的射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（HFrEF）患者，若能夠耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ACEI/ARB），推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率。

PARADIGM-HF試驗(yàn)證實(shí)，相較于依那普利，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片可顯著降低慢性心衰患者死亡和心衰再入院風(fēng)險(xiǎn)。受此研究的影響，加拿大、歐洲和美國(guó)的新版心力衰竭指南均已將ARNI納入HFrEF的I類(lèi)推薦藥物。

相較于既往心衰治療的首選藥物ACEI，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片在心血管事件死亡、因心衰住院等終點(diǎn)事件及患者生活質(zhì)量等多個(gè)方面表現(xiàn)更為優(yōu)異。《2018中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》將ARNI納入推薦，也體現(xiàn)了新版指南與國(guó)際接軌，充分吸取2014年以來(lái)國(guó)際上藥物和器械的最新研究證據(jù)的特點(diǎn)。

心衰治療“金三角”基礎(chǔ)上再換新藥，

助力患者進(jìn)一步提升EF

病例

（該病例由海南省人民醫(yī)院曾愛(ài)輝醫(yī)生提供。）

■ 病例資料

患者男，44歲。擬“反復(fù)胸悶痛1年余，再發(fā)1月”為主訴于2017-10-17入院。

現(xiàn)病史：患者1年余前無(wú)明顯誘因突發(fā)胸悶痛，呈壓榨樣，伴氣促，大汗，向肩部及背部放射，心電圖提示急性前壁心肌梗死，轉(zhuǎn)至我科入院。

2016-07-13行冠脈造影：左主干遠(yuǎn)段狹窄40%，前降支近段閉塞，回旋支中段狹窄70%-80% 遠(yuǎn)段可見(jiàn)側(cè)枝向右冠遠(yuǎn)段供血，右冠狀動(dòng)脈（RCA）中段閉塞，左前降支（LAD）近段植入支架1枚；2016-07-14 RCA中段植入支架1枚。

近1月感活動(dòng)時(shí)有胸悶，氣促癥狀，偶伴頭暈，無(wú)暈厥，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，為求進(jìn)一步診治收入我科。

既往史：有2型糖尿病史，高脂血癥病史。

體格檢查：體溫36.6℃，血壓 127/92 mmHg，心率70 次/分；心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)于左側(cè)第5肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)1.0 cm，搏動(dòng)范圍直徑約1.5 cm，無(wú)震顫及心包摩擦感、心尖抬舉性搏動(dòng)，心濁音界正常，心音有力，心率70 次/分，心律整齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。無(wú)其他陽(yáng)性體征。

實(shí)驗(yàn)室檢查：N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP） 363 ng/L，糖化血紅蛋白7.0%，其他無(wú)異常。

影像學(xué)檢查：

圖1：患者入院超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果提示：左室前間壁及心尖部變薄，回聲增強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)減弱，左室舒張末徑（LVEDD） 54mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）31%。

心電圖檢查：

圖2：患者入院心電圖檢查結(jié)果

■ 初步診斷：

1.冠心病，陳舊前壁心肌梗死，冠狀動(dòng)脈狹窄，三支血管病變，PCI術(shù)后，心功能III級(jí)；

2.2型糖尿?。?/p>

3.高脂血癥。

■ 治療方案

表1：初步治療方案

初始方案治療后，患者心衰癥狀有所改善，且復(fù)查超聲心動(dòng)圖示：LVEDD 58 mm，LVEF 37%?？赡褪芾i沙坦片。根據(jù)指南推薦，故于2017-12-10調(diào)整治療方案（用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片替代纈沙坦）如下：

表2：調(diào)整治療方案

調(diào)整用藥后，患者癥狀改善，故予以出院。出院帶藥如2017-12-10調(diào)整方案。

出院后常規(guī)門(mén)診隨訪(fǎng)，患者氣短、胸悶癥狀已明顯改善，且血壓能耐受，故6個(gè)月后將沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片滴定至100mg bid。

■ 治療效果：

圖3：患者最近一次隨訪(fǎng)心臟彩超檢查示結(jié)果

表3：用藥前后對(duì)比

■ 治療體會(huì)：

曾愛(ài)輝醫(yī)生表示，患者對(duì)沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片耐受好，血壓無(wú)明顯下降，隨訪(fǎng)檢查結(jié)果顯示，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片可改善患者心功能，有效抗重構(gòu)。

■ 專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)：

高傳玉教授對(duì)該病例作出如下評(píng)價(jià)：

這是一例典型的缺血性心肌病病例，患者合并多種危險(xiǎn)因素，包括糖尿病，高脂血癥，吸煙等。經(jīng)過(guò)積極綜合治療，以沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片（諾欣妥）替代纈沙坦，并逐漸增加劑量，LVEDD雖然無(wú)明顯減少，但癥狀明顯減輕，射血分?jǐn)?shù)從31%增加到47%。

《2018中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》指出，對(duì)于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)，有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率。

該病例的患者NYHA心功能Ⅲ級(jí)，使用纈沙坦80mg qd 12個(gè)月后癥狀明顯改善，EF增加到37%，符合指南推薦標(biāo)準(zhǔn)。

該病例在標(biāo)準(zhǔn)治療“金三角（ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑）”的基礎(chǔ)上，根據(jù)指南推薦，以沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片替代纈沙坦，用藥劑量從50mg bid（6個(gè)月）增加到100mg bid（6個(gè)月），EF增加到47%，患者病情穩(wěn)定，能勝任一般日常工作。