虛勞病，這一段講的是心的氣血陰陽四虛證，就是炙甘草湯證，就是從這個方子里面體現(xiàn)出來的，不是孫思邈創(chuàng)制了炙甘草湯，是《傷寒論》里面提了炙甘草湯。我們看《傷寒論》第177 條:“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！?/span>

所以實際上，《傷寒論》已經(jīng)講了炙甘草湯，治療“脈結(jié)悸”，下面，我們來看看《金匱要略》里頭怎么講，他說治這個“虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)悸，行動如常，不出百日，危急者十一日死?！彼f治虛勞不足，什么樣子呢？汗出而悶，脈結(jié)悸，脈結(jié)，就是心臟跳跳停停；悸，悸就是心悸了。脈搏節(jié)律不整齊、心悸這是炙甘草湯證的主證，還伴有胸悶汗出。這種病啊，雖然外觀上看上去還行動如常，但是不出百日，他就要死了，這是疾病的終末階段了，氣血陰陽四虛了。

學(xué)習(xí)過《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的朋友們都清楚，《金匱要略》收錄的炙甘草湯治療的疾病是虛熱肺痿。肺痿是一組癥候表現(xiàn)，包括咳吐涎沫，胸悶不舒，容易出汗。肺痿有虛寒型，有陰虛型。都是虛。炙甘草湯證講的是氣陰兩虛，陽氣不足，陰血也是不足的。所以是陽氣陰血不足造成肺葉枯萎。但是炙甘草湯證與麥門冬湯治療的典型陰虛肺痿不盡相同。她是肺中陰血不足，有點虛火，形體消瘦而且氣虛短氣，自汗盜汗。氣陰不足，咽干口燥，大便干結(jié)，有虛火表現(xiàn)。雖然她也是陰血損傷有點虛熱，但是，她還有陽氣不足表現(xiàn)，就是陽氣不能溫化的表現(xiàn)，所以不是單純的陰虛肺痿。

學(xué)習(xí)炙甘草湯證，必須結(jié)合《傷寒論》177 條：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！?/span>炙甘草湯多用于雜病，為什么《傷寒論》出此證此方，且明確冠以“傷寒”兩字？說明這個病開始時是太陽傷寒病，然后由于患者本身的虛弱，氣血陰陽四虛，邪氣內(nèi)傳，傳少陰成心臟病了，前面的文章已經(jīng)聊過了，感冒可以出現(xiàn)心臟?。蓞⒖肌稇蛘f感冒》）。感冒可以通過誤治或者不經(jīng)誤治內(nèi)傳少陰引起心臟病或腎臟病。

這個太陽病傳少陰成心臟病，什么表現(xiàn)？結(jié)脈、代脈、促脈這些脈象我們大可不必細分之，留給搞研究的大學(xué)教授去探討，我們只管開方治病就可以了。這些脈我們通通把她歸納為脈率不齊就行了。為什么脈率會不整齊呢？很簡單，心的陽氣不足不能溫通所以出現(xiàn)脈率不齊，就是脈結(jié)代。

脈率不整齊根本上的原因是心律不整齊了，對吧，大家都懂。正常心跳我們通常是感知不到的，如果是偶發(fā)的心律失常我們也是感知不到了，如果比較厲害了，血流動力學(xué)受影響了，我們就會覺得心悸。所以心臟出問題了會心悸。一般《傷寒論》講心悸或心下悸。而這里張仲景用“心動悸”。顯然是很嚴重的心悸了?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》描述嚴重心悸用“其動應(yīng)衣”，衣服都跟著心跳動了，這是“宗氣泄也”，這是宗氣快完了，人快不行了的表現(xiàn)了。心動悸是指心氣大虛所致的嚴重心律失常?？偟膩碇v，心的陽氣不足不能溫通，陰血不能涵養(yǎng)心體，陽氣不足不能溫通就出現(xiàn)脈結(jié)代有停頓；陰血不足不能涵養(yǎng)心體所以心動悸。張仲景用這兩個典型的臨床表現(xiàn)高度概括這種心的陰陽氣血四虛的狀況。

炙甘草湯歷來的研究探討很多，比如君藥是什么？炙甘草湯是何經(jīng)方藥？這些探討也留給大學(xué)教授吧，我們就拿來用就行了，甭管誰是君誰是臣，也甭管是太陽是少陰。

我們可以把炙甘草湯看成是桂枝湯的變方，去掉芍藥，因為張仲景遇到胸悶脈促的病例都會去芍藥，然后加上一堆養(yǎng)陰藥。我把炙甘草湯分成三組藥物：一組是甘草、大棗；一組是桂枝、生姜、人參；一組是生地黃、阿膠、麥門冬、麻仁。

我們看第一組，炙甘草、大棗，都是甜味藥，甘藥。而且用量都很大，炙甘草四兩，大棗30枚。張仲景為什么要這么用呢？有依據(jù)的。我們學(xué)過《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)》講過：“陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者可將以甘藥，不可飲以至劑?！笔裁匆馑迹恳粋€人如果陰陽都虛了，如果單單補她的陽，就會影響到陰精；單單補她的陰，又會影響到她的陽氣。在這種情況下，可以給他甜的藥物，不可以給她純陰或純陽的藥物。這是《黃帝內(nèi)經(jīng)》講的，張仲景用了，就是對于陰陽兩虛的人，要用甘藥去治療。這就是用炙甘草大棗的道理所在。而且甘藥補脾胃，我們講傷寒論“補胃氣養(yǎng)津液”也是這個意思，通過補脾胃來固中焦，那么下焦的寒氣就不能上凌于心，從而達到保護心臟而不生病。

第二組藥，桂枝、生姜、人參。她們偏重于溫補陽氣。桂枝溫補溫通的作用，能夠溫通血脈。人參補氣，和炙甘草配伍，甘溫補氣，補充心氣的不足，還能補充虛損的肺氣。生姜一方面和大棗一起調(diào)和氣血調(diào)和脾胃；還有就是解表，預(yù)防外感。因為陰陽氣血四虛的病人，一有外感就誘發(fā)和（或）加重原來的心臟病，生姜在這里起到和胃防邪驅(qū)邪的作用。

第三組是生地黃、阿膠、麥門冬、麻仁。地黃用量獨大，用了一斤！我們知道國外的地黃叫什么嗎？叫洋地黃對吧。地黃有強心的能耐，能增強心臟搏出血量。我們的前輩張仲景早就知道了。洋地黃和中國本土的地黃一樣，是玄參科的物種，具備強心的能耐，能夠治療心衰，治療嚴重的心臟病。所有嚴重心律失常都會引起血流動力學(xué)障礙出現(xiàn)心衰，所以地黃在這里要重用。阿膠麥冬麻仁養(yǎng)心陰補心血充盈血脈，其中麻仁除了這些作用之外，還有通利大便的能耐。心腦血管疾病的人最怕大便不通，最怕用力排便，因為一用力啊，不穩(wěn)定斑塊掉了，到處栓塞，也許是腸栓塞，也許是腎動脈栓塞，也許是腦栓塞，也許是心臟栓塞，命就在旦夕了。所以麻仁除了養(yǎng)陰之外還能潤腸通便。

我在前面的文章講過了，張仲景經(jīng)常把酒入藥，這里也是。用七升的清酒加八升的水煮藥。酒本身具備溫通的能耐，能夠幫助心臟主血脈。再來我們看這里用了大劑量的生地，炙甘草，大棗，還有阿膠麥冬等，非常滋膩，用了清酒之后可以減輕藥物滋膩之性，使藥物發(fā)揮更好的作用。但是，如果不會喝酒的人就免了，因為酒精也會損傷血管。

炙甘草湯臨床上主要運用于各種原因所致心衰、心律失常，不管她是什么類型的心律失常都管用，還有就是肺病的晚期，比如肺結(jié)核、肺癌的終末期，但是我們要認識到炙甘草湯只能夠改善癥狀不能改變結(jié)局，所有這些疾病，都必須符合氣血陰陽俱虛的病機。而不是任何病機的心動悸脈結(jié)代都管用，這個很重要。

我的意思是說，我們不能把炙甘草湯證與心臟病來一個對號入座，心衰、心律失常并不都可以用炙甘草湯。比如葉天士《臨證指南醫(yī)案》溫?zé)衢T有一個醫(yī)案: 陳（嫗），熱入膻中，夜煩無寐，心悸怔，舌絳而干，不嗜湯飲，乃營中之熱，治在手經(jīng)。葉天士沒有用炙甘草湯，用了犀角，鮮生地，黑元參，連翹，石菖蒲，炒遠志，復(fù)診用鮮生地，元參，天冬，麥冬，竹葉，茯神，金箔。在這個醫(yī)案之中，心悸是一個主證，葉天士辨證屬于溫?zé)峒膊?。病機不同，選方不同?？梢娒}結(jié)代心動悸并非獨用炙甘草湯。中醫(yī)治病貴在辨證，同病可異治，異病可同治，不宜用一方治一病，須駕馭病機，靈活應(yīng)對臨床變化。