上一期講到的患者---西安的沈小梅，今天的第一個(gè)病例講的是沈小梅的二兒媳婦，初秋忽然患了脖子一側(cè)腫痛，請(qǐng)了一名大夫看了，診斷厥陰瘰癘。治療上外貼膏藥，內(nèi)服疏肝解郁的方子，五六天來并沒見到效果。

患婦的丈夫似竹請(qǐng)王堉去看，看她又紅又腫，按上去固定又堅(jiān)硬，王堉知道這不是瘰疬。王堉問了發(fā)病時(shí)的情況，有沒有發(fā)熱惡寒？患婦答：有發(fā)熱惡寒，而且還頭痛頭暈得很，時(shí)時(shí)有汗出。

王堉診脈。兩寸浮數(shù)。于是王堉告訴病家：這是發(fā)頤病，并非瘰癘病。因?yàn)閮?nèi)有積熱，外感風(fēng)邪，火郁經(jīng)絡(luò)，四肢不舒服，骨節(jié)煩痛，如果按照瘰疬去治療，那就大錯(cuò)特錯(cuò)了。而且貼敷膏藥，那么不久皮膚將破潰，那時(shí)病就變得纏綿難愈了，急命去其外服的膏藥，并用通草湯清洗干凈，同時(shí)用連翹敗毒飲，第二天就不痛了，喝過第二服藥之后腫也消了，五天以后就痊愈了。

復(fù)習(xí)文獻(xiàn)：

發(fā)頤病是熱病后余毒結(jié)于頤頜間（腮腺區(qū)）引起的急性化膿性疾病。臨床特點(diǎn)是常發(fā)生于熱病后期，多一則發(fā)病，頤頜部（腮腺區(qū)）腫脹疼痛，張口受限，全身癥狀明顯，重者可發(fā)生內(nèi)陷。西醫(yī)稱作化膿性腮腺炎。《醫(yī)宗金鑒》：“此癥又名汗毒，發(fā)于頤頜之間，屬足陽明胃經(jīng)。”

瘰疬病是好發(fā)于頸部淋巴結(jié)的慢性感染性疾病。因其結(jié)核累累如貫珠之狀，因此叫瘰疬?！堆κ厢t(yī)案·瘰疬》：“其候多生于耳前后頊腋間，結(jié)聚成核，初覺憎寒發(fā)熱，咽項(xiàng)強(qiáng)痛?！薄逗娱g六書·瘰疬》：“夫瘰疬者，經(jīng)所謂結(jié)核是也?或在耳前后，連及頸頜，下連缺盆，皆為瘰疬?！逼涮攸c(diǎn)是多見于體弱兒童或青年，好發(fā)于頸部及耳后，起病緩慢。初起時(shí)結(jié)核如豆，皮色不變，不覺疼痛，以后逐漸增大，并可串生，潰后膿液清稀，夾有敗絮樣物質(zhì)，往往此愈彼潰，形成竇道。西醫(yī)稱作頸部淋巴結(jié)結(jié)核。

通草湯

檢索后發(fā)現(xiàn)，通草湯來自《醫(yī)學(xué)六要》卷七，又叫通草散(《濟(jì)陰綱目》卷十四)、立效散(《雜病源流犀燭》卷二十七)。藥物組成：通草、瞿麥、柴胡、花粉、桔梗、木通、青皮、赤芍、白芷、連翹、甘草。原文主治年少初產(chǎn)，外感風(fēng)熱，乳房雖脹，乳汁不通者。王堉用通草湯對(duì)腮腺炎做局部清洗。

連翹敗毒飲

連翹敗毒飲來自《傷寒全生集》卷四。藥物組成：連翹、山梔、羌活、元參、薄荷、防風(fēng)、柴胡、桔梗、升麻、川芎、當(dāng)歸、黃芩、芍藥、牛蒡子。專治發(fā)頤病。傷寒汗下不徹，邪結(jié)在耳后，或兩耳下俱硬腫者。

從這個(gè)病例我們可以發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)并不是只有辨證論治，辨病論治同樣不能忽視！

原文

33 發(fā)頤

小梅之次媳，初秋忽患項(xiàng)脖腫痛，延一醫(yī)視之曰：此厥陰瘰癘也。外貼羔藥，內(nèi)服疏肝解郁之劑，五六日來并無功效。其夫似竹延余視之，見其高腫焮紅，按之堅(jiān)凝，知非瘰癘。問初發(fā)時(shí)寒熱否？曰，不但寒熱，并帶頭疼，且頭目眩掉，時(shí)時(shí)有汗出。按其脈，兩寸浮數(shù)。乃曰，此發(fā)頤病，并非瘰癘。蓋內(nèi)蘊(yùn)積熱，外傷于風(fēng)，以致火郁經(jīng)絡(luò)，四體不舒，骨節(jié)煩痛，若作瘰癘治，失之萬里矣。且貼膏敷藥，勢(shì)將破潰，遂至纏綿，愈且無日，急命去其膏，用通草湯洗凈，投以連翹敗毒飲，越日而痛止，再服而腫消，五日后全清矣。

涇陽令周備三的岳母，和他的內(nèi)嫂，內(nèi)嫂是老婆的大嫂，也就是大舅子的老婆，不能再講下去了，不然就繞了。這婆媳倆也夠可憐的，兩代人都是寡婦，一切生活、每時(shí)每刻都得依靠周備三。

有一天下班，周備三阻留王堉說，他的親戚病得很重，請(qǐng)求王堉去看看。王堉很熱情，跟隨著周備三到了家中，問是什么??？

周備三說：他自己的岳母全身發(fā)熱，煩渴汗出，胸部滿悶，腹痛，大便閉結(jié)。內(nèi)嫂患腹部悶脹，伴陣發(fā)性疼痛，不熱也不渴，四肢無力，精神疲倦，不想吃東西。

王堉診了兩人的脈，發(fā)現(xiàn)：周的岳母脈沉而數(shù)，右關(guān)堅(jiān)大。周的內(nèi)嫂卻是六部脈遲緩，右關(guān)優(yōu)甚。這倆人的脈象反差很大，對(duì)比很強(qiáng)烈。

王堉對(duì)她們講：兩人的情況老少懸殊，老人家得的是胃熱；而小的得的是脾寒。熱者宜下；寒者宜溫。治療不一樣，一個(gè)熱該用下法，一個(gè)寒要用溫法。這就是辨證論治！王堉分別開出了兩張方子，給老人家喝的是調(diào)胃承氣湯；給年輕人的方子是桂附理中湯。

周備三說：攻下用芒硝大黃，溫補(bǔ)用肉桂附子，兩人雖然病情不一樣，可是他們倆吃住一起，幾乎同時(shí)犯病，不應(yīng)該區(qū)別這么大呀，能不能先觀察觀察再下藥？

余曰，泰水病若實(shí)火內(nèi)攻，緩之恐發(fā)狂疾。這里先講“泰水”是啥？我查了文獻(xiàn)，“泰水”就是“泰山”的老婆，也就是岳母。王堉講：您岳母的病是實(shí)火內(nèi)攻，如果再拖延下去恐怕是要發(fā)狂疾的。您的內(nèi)嫂脾寒到了極點(diǎn)，再拖下去必然瀉利不止。急救都還擔(dān)心來不及，怎么還敢猶豫拖延。周備三說：好的好的。王堉也就走了。

過了幾天，王堉問周備三：您那倆親戚怎么樣了？周備三回答：都有一點(diǎn)效果，但還沒有全好。王堉心想，不可能！我辨證準(zhǔn)確，方證相應(yīng)，不可能還沒好！所以王堉大驚說道：患者吃過大黃芒硝而不拉大便，吃過肉桂附子精神還是不能振作，難道胃熱到了極點(diǎn)，糞便就像鐵石一般堅(jiān)硬：脾寒也到了極點(diǎn)，都成癆瘵了？

周備三笑了笑說：不是的，您前天給開的方子，實(shí)在是太猛了，那天您離開后我就偷偷地把承氣湯中的大黃芒硝給去了，理中湯那張方子的附子去了。這是自己犯的錯(cuò)，不是藥物無效。

王堉說：您的親戚怎么就那么冥頑不化呢，藥病相投，如機(jī)緘之對(duì)發(fā)，這么吻合的方證，用多了是害，用少了就不夠，這之間的掌握容不得一點(diǎn)點(diǎn)偏差，您怎么能私底下減掉藥物呢！請(qǐng)照方服藥，出了問題我負(fù)責(zé)，必然萬無一失的。讀了《醉花窗醫(yī)案》發(fā)現(xiàn)在這里王堉是講得最客氣的一次了。周備三也就按原方分別抓了三服藥給岳母和內(nèi)嫂吃。

第二天，周備三岳母就拉出很干燥的糞塊，接著火退而神清，病就好了。他的內(nèi)嫂腹痛也慢慢好轉(zhuǎn)，開始能吃點(diǎn)東西了。再一次請(qǐng)王堉過去看。

王堉講：您的岳母病已經(jīng)好了，不必再吃藥了，注意平時(shí)的生活起居調(diào)養(yǎng)就好了。而您的內(nèi)嫂是虛寒性疾病，這張方子非用它十幾劑好不了，還得經(jīng)常吃一些溫中健脾的藥物，才能夠不反復(fù)，這種虛證不是一兩天就能夠痊愈的。交代完，王堉就回去了。

一月之后，周備三以宮絹酒點(diǎn)八大物來謝，準(zhǔn)備了八種感謝的禮物過來答謝王堉，王堉自認(rèn)為與周備三是莫逆之交，好兄弟，于是全都退回去了。

這一篇文獻(xiàn)告訴我們：只要認(rèn)證準(zhǔn)確，方證相應(yīng)，就必須堅(jiān)持到底，不能因?yàn)榧覍俚韧鈦淼囊蛩馗蓴_醫(yī)生的決策而影響療效。

這個(gè)病例非常精彩，非常經(jīng)典，要我看，算是教科書級(jí)別的病例了。王堉對(duì)《傷寒論》太熟悉了，他把兩個(gè)病人分別診斷為脾寒和胃熱，強(qiáng)調(diào)脾胃分治，不僅僅熟悉《傷寒論》，而且還精通葉天士之學(xué)，很了不起。

脾胃同居中焦，脾主運(yùn)化，胃主受納，胃以降為和，脾以升為健，一升一降，在生理上相互配合，病理上相互影響。雖然生理上緊密聯(lián)系，但一臟一腑，一陰一陽，功能各異又有不同的病理特點(diǎn)。

張仲景大叔在《傷寒論》六經(jīng)辨證中，將胃脾分屬陽明、太陰二病，在太陰和陽明病脈證并治篇的提綱證開宗明義揭示出太陰病與陽明病所表現(xiàn)出的虛寒與實(shí)熱的不同證候特點(diǎn)。

傷寒論

第273條：“太陰之為病，腹?jié)M而嘔，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛?！?nbsp;

第180條：“陽明之為病，胃家實(shí)也”。

太陰病總的證候特征是脾陽氣虛寒證，因?yàn)樘幤⑴K屬陰濕之土，其為病，陰常有余，陽常不足，易為濕邪所困，故太陰病提綱為脾陽氣虛寒證，治宜溫中健脾，宜服四逆建中輩。

陽明胃屬陽燥之土，其為病，陽常有余，陰常不足，所以陽明病多表現(xiàn)為熱證、實(shí)證。其主方為白虎湯、承氣湯之類。正因?yàn)槠⑴K胃腑具有不同的病理特點(diǎn)，證候表現(xiàn)寒熱虛實(shí)有別，所以在六經(jīng)辨證中分屬太陰、陽明。

脾有病多表現(xiàn)為虛寒證，胃有病多出現(xiàn)實(shí)熱證。但臨床上常見的并不是像病例這樣：胃熱是胃熱，脾寒是脾寒。沒那么簡(jiǎn)單！二者往往兼見同病。如以半夏瀉心湯為代表的三瀉心湯證。還有烏梅丸證、干姜黃芩黃連人參湯證、黃連湯證、大黃附子細(xì)辛湯證等。

為什么說半夏瀉心湯是脾寒胃熱證呢？我們得從傷寒論第149條原文說起：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞也，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。

傷寒病在表，經(jīng)五六日，邪氣有內(nèi)傳之機(jī)轉(zhuǎn)，證見“嘔而發(fā)熱者”，為病在少陽，本應(yīng)治以和解之法，而誤用瀉下，從而發(fā)生不同轉(zhuǎn)歸。半夏瀉心湯證作為一種轉(zhuǎn)歸，是誤下后邪氣內(nèi)陷中焦。

脾胃同居中焦，邪氣內(nèi)陷，勢(shì)必通過影響脾胃而發(fā)生。脾為陰土，得陽始運(yùn)，胃為陽土，得陰自安。就脾臟而言，陰常有余，陽常不足；對(duì)胃腑來說，陽常有余，陰常不足。邪氣內(nèi)陷中焦，根據(jù)陰陽所偏，從化機(jī)轉(zhuǎn)，從胃陽化熱，從脾陰化寒，形成胃熱脾寒證。

脾氣不升，胃氣不降，升降失常，氣機(jī)痞塞，則心下痞滿。脾失健運(yùn)，清氣不升， 則腹瀉腸鳴；胃氣失和，濁氣不降，則惡心嘔吐，這就是經(jīng)典的半夏瀉心湯證，辨證要點(diǎn)：《金匱·嘔吐噦下利病脈證治第十七》說“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。

原文

34 胃熱與脾寒

涇陽令周備三之岳母，并其內(nèi)嫂，兩代孀居，食息仰給于周。一日讞局公退，備三邀余曰，舍親病甚，乞往視之。余隨至其家，問何?。總淙?，家岳渾身發(fā)熱，煩渴汗出，胸滿便閉，腹中增痛。內(nèi)嫂患肚腹悶脹，有時(shí)而痛，不熱不渴，四肢無力，精神困倦，飲食不思。余兩診其脈，其岳母則沉而數(shù)，右關(guān)堅(jiān)大，其內(nèi)嫂則六部遲緩，右關(guān)尤甚。乃告之曰，二癥老少懸殊，老者胃熱；少者脾寒。熱者宜下；寒者宜溫。遂令其岳母服調(diào)胃承氣湯，其內(nèi)嫂服桂附理中湯。備三曰，下則用芒硝大黃，補(bǔ)則用肉桂附子，二癥雖殊，不該逕庭若此，少緩之何如？余曰，泰水病若實(shí)火內(nèi)攻，緩之恐發(fā)狂疾。內(nèi)嫂脾上弱極，緩之必成泄瀉。急救之尚恐不及，況敢猶預(yù)。備三曰，唯唯，余辭而出。過數(shù)日，問兩病何如？備三曰，二病俱有小效，然未全愈。余駭曰，服硝黃而不下，服桂附而不振，難道熱者懷鐵石？寒者成癆瘵耶？備三笑曰，前日之方，實(shí)恐太峻，君去后承氣湯去硝黃，理中湯去附子。諺云：“當(dāng)遲不當(dāng)錯(cuò)，非藥不效也?！庇嘣?，令親何拘之深，藥病相投，如機(jī)緘之對(duì)發(fā)，過則為害少則不及，此間分隙不容毫發(fā)，何得私意抽添。請(qǐng)照方服之，錯(cuò)則我當(dāng)之，必?zé)o害也，備三乃可原方進(jìn)。次日其岳母下燥糞，火退而身清矣。其內(nèi)嫂腹痛遞減，飲食少思。又延余往視，余曰，令岳母病已去，不必服藥，唯令調(diào)攝保無虞。令內(nèi)嫂則此藥非十?dāng)?shù)劑不可，且須常服溫中理脾諸藥，方無反復(fù)，非旦夕可望也，余辭去。一月后，以宮絹酒點(diǎn)八物來謝，余與備三為莫逆，乃封還之。