來源：Medsci

76歲老年男性，突發(fā)意識不清伴左側肢體無力入院。病后20小時頭顱CT掃描排除了腦出血。有7年高血壓病史，1年前曾患腦梗死，但否認心臟疾病病史。入院后查體發(fā)現(xiàn)體溫增高，雙肺痰鳴音。左中樞性面癱和左中樞性肢體癱瘓。腦膜刺激征陰性。入院第3天，病情突然惡化，意識障礙加重，并出現(xiàn)明顯的腦膜刺激征。是什么原因導致該患者住院治療期間病情急轉直下？

一、病歷摘要

患者男性，76歲，以突發(fā)意識不清伴左側肢體無力20小時于2004年3月30日入院?；颊呷朐呵?0小時散步后突然意識不清，呼之不應，左側肢體無力，躺倒在地，不伴抽搐及大小便失禁。當時測量血壓180／90mmHg。在送往醫(yī)院的途中，惡心、嘔吐（咖啡色胃內容物）數(shù)次。急診頭顱CT掃描未見新的病灶。病前無感染征象。既往高血壓病史7年，一年前曾患腦梗死，經治療恢復良好。

入院時體格檢查：T37.9℃，P116次／分，R22次／分，BP175／100mmHg。心臟聽診無異常。雙肺可聞及痰鳴音。神經系統(tǒng)檢查：嗜睡，混合性失語。雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏。雙眼向右凝視，無眼震。左側鼻唇溝淺，伸舌不合作。左上肢肌力0級，下肢1級，肌張力增高，腱反射亢進，Babinski征陽性；右上、下肢肌力5級，肌張力正常，腱反射正常，Babinski征陰性。頸無抵抗，Kernig征陰性。

入院時主要實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞15.4×109／L，多核粒細胞93.4%，紅細胞4.76×1012／L，血紅蛋白145g／L，血小板230×109／L。血生化檢查大致正常。胸部X線片大致正常。

入院時主要診斷：①急性腦梗死；②急性呼吸道感染。

予以20%甘露醇脫水降顱壓治療；降纖酶降纖治療；川穹嗪活血化瘀治療；頭孢他啶抗感染治療。入院第3天意識障礙加重，呈淺昏迷，并出現(xiàn)頸項強直、Kernig征陽性等腦膜刺激征。立即行腰椎穿刺腦脊液檢查：外觀無色渾濁，初壓215mmH2O，白細胞1200×106／L，多核粒細胞94%，單核細胞6%，葡萄糖3.1mmol／L（56mg／dl），氯化物124mmol／L，蛋白1.33g／L（133mg／dl）；革蘭染色未見細菌，墨汁染色未見隱球菌，抗酸染色未見結核桿菌?？紤]腦梗死并發(fā)化膿性腦膜腦炎，繼續(xù)予以頭孢他啶抗感染治療。入院第9天肺部痰鳴音明顯增多，呼吸急促（40次／分鐘），心率增快（130～140次／分鐘），體溫38.0℃，連續(xù)兩次痰培養(yǎng)回報為鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），改用亞胺培南與萬古霉素聯(lián)合抗感染治療。當天夜間，患者意識障礙加深，呈中度昏迷狀態(tài)，呼吸淺慢（10～12次／分），心率減慢（50次／分），血壓下降（80／30mmHg），血氣：pH7.416，PaO273mmHg，PaCO242.8mmHg，HCO3－26.9mmol／L，SaO294.9%。此后SPO2持續(xù)下降，一度降至60%～70%，加大吸入氧流量無改善，立即行氣管插管及機械通氣輔助呼吸治療（呼吸模式Volume SIMV），并加強胸部護理。次日行氣管切開術。入院17天后呼吸道感染得以控制，呼吸功能逐漸恢復，呼吸機和氣管套管撤除。意識逐漸恢復清醒，遺留神情淡漠。頸抵抗減輕，混合性失語和左側肢體無力同前。亞胺培南抗感染治療10天，萬古霉素15天?？垢腥局委熀筮B續(xù)4次復查腰椎穿刺腦脊液，最后一次除腦脊液壓力和蛋白稍高外，其他指標正常（表1）。病后第31天頭顱MRI檢查顯示右側腦橋、額葉、頂葉、顳葉及基底核內斑片狀異常信號，T1WI為低信號，T2WI為高信號；右側額葉、頂葉、顳葉及基底核病灶伴T1WI略高信號，邊緣模糊，局部腦溝變淺。右側側腦室受壓變小。靜脈注射Gd‐DTPA后，病變呈腦回樣強化，腦膜間斷強化（圖1）。鞏固治療1周后，轉院繼續(xù)康復治療。

                 表1 腰椎穿刺腦脊液檢查

                      圖1 頭顱MRI

右側額、顳葉腫脹，腦溝裂變淺、消失；可見斑片狀異常信號，T1WI為低、高混雜信號（a），T2WI為高信號（b），增強后彌漫性顯著強化，邊緣明顯呈腦回樣（c）.

二、病例特點與分析

（一）病例特點

1﹒老年男性，卒中樣起病。

2﹒主要表現(xiàn)為突發(fā)意識不清，左側肢體無力，伴惡心、嘔吐。發(fā)病時血壓增高。既往高血壓病史7年，1年前患腦梗死，否認心臟疾病病史。

3﹒入院后查體發(fā)現(xiàn)體溫增高，雙肺痰鳴音。嗜睡，混合失語，雙眼向左側凝視障礙，左中樞性面癱和左中樞性肢體癱瘓。腦膜刺激征陰性。入院第3天意識障礙加重，并出現(xiàn)明顯的腦膜刺激征。

4﹒入院后主要輔助檢查發(fā)現(xiàn)外周血白細胞增高，以多核粒細胞占絕對優(yōu)勢，胸部X線片大致正常。入院第3天病情變化后發(fā)現(xiàn)腦脊液外觀白色渾濁，壓力增高，白細胞數(shù)增高，并以多核粒細胞為主。按細菌性感染治療后，呼吸道感染和腦膜腦炎迅速消退。遺留混合失語和左側中樞性偏癱。

（二）病例分析

1﹒定位分析

患者混合性失語，雙眼向左注視障礙，左側中樞性面癱，左側肢體癱，定位于右側（主側）大腦半球，病變影響到語言中樞、皮質腦干束和皮質脊髓束。意識障礙與大腦半球廣泛損害有關。頸抵抗和Kernig征陽性為腦脊膜受累表現(xiàn)。結合影像學檢查，病變位于右側大腦半球和腦膜。

2﹒定性分析

患者老年男性，既往有高血壓、腦梗死等腦血管疾病危險因素，本次呈卒中樣起病，病變位于大腦中動脈供血區(qū)域，提示急性腦血管疾病。病后20小時頭顱CT掃描未發(fā)現(xiàn)高密度病灶，可排除腦出血。意識障礙及神經功能缺損發(fā)生突然，考慮腦栓塞引起的腦梗死可能性大，但病史和體格檢查均無心臟疾患證據(jù)，故不考慮心源性腦栓塞。病程后期頭顱MRI檢查證實新的腦梗死病灶，同時發(fā)現(xiàn)缺血部位伴有滲血，故臨床第一診斷為腦梗死?；颊呷朐簳r發(fā)熱，兩肺痰鳴音，外周血白細胞增高，胸部X片大致正常，故臨床第二診斷為急性呼吸道感染。入院第3天腦實質損害加重，表現(xiàn)為意識障礙更加明顯，并出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液呈化膿性細菌感染特征，提示繼發(fā)化膿性腦膜腦炎。經針對革蘭陰性桿菌和陽性球菌的抗菌藥物聯(lián)合治療，取得良好療效，肺部炎癥和腦膜腦炎迅速消退。頭顱MRI顯示的右側半球腦回樣強化病灶，很難確定為腦梗死還是腦膜腦炎，或二者兼而有之。

三、文獻復習

腦卒中最常見的嚴重并發(fā)癥是系統(tǒng)性感染（systemic infection），如肺部感染、泌尿道感染、消化道感染、皮膚黏膜感染、菌血癥或敗血癥等。據(jù)文獻報告系統(tǒng)性感染成為腦卒中后第1周死亡的重要原因。然而，腦卒中并發(fā)中樞神經系統(tǒng)感染的病例十分少見，其主要見于兩種情況。第一種，患有先天性心臟病、風濕性心臟病或心肌病等心臟疾患，同時伴發(fā)細菌性心內膜炎，細菌性栓子脫落，隨血流進入顱內。細菌性栓子既可栓塞動脈，引起腦梗死；又可不斷繁殖導致顱內感染；即腦卒中與顱內感染幾乎同時發(fā)生。第二種，腦卒中并發(fā)嚴重的系統(tǒng)性感染，致病菌可進入血液循環(huán)引起菌血癥，繼而可經血流進入顱內，引起顱內感染，也就是說腦卒中、系統(tǒng)性感染、顱內感染相繼發(fā)生。前一種情況較為多見，見于兒童和青壯年患者。后一種情況較為罕見，見于老年患者。由于后一種情況不存在感染性栓子脫落的基礎疾病，以及腦卒中和繼發(fā)性系統(tǒng)性感染表現(xiàn)常常掩蓋顱內感染征象，故很容易被忽略而延誤治療。

1995年Chen報告一例56歲女性患者，既往高血壓病史10年，突發(fā)頭痛、右側肢體無力，頭顱CT顯示左側豆狀核高密度病灶，臨床診斷腦出血。入院當天T36.8℃，血壓160／100mmHg，嗜睡，運動性失語，右側肢體癱瘓，右側Babinski征陽性。入院第4天，體溫增高（38.0℃）伴寒戰(zhàn)，血培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌，立即予以阿米卡星和頭孢噻吩抗感染治療，2周后病情改善，停用抗菌藥物。但很快出現(xiàn)前額部疼痛、高熱（39.0℃）、頸抵抗；腰椎穿刺腦脊液壓力250mmH2O，白細胞數(shù)3100×106／L，中性粒細胞97%，葡萄糖0.2mmol／L，蛋白6.11g／L，革蘭染色和細菌培養(yǎng)陰性；復查（病后5周）頭顱CT顯示左側豆狀核區(qū)高密度影明顯消退，但占位效應仍然存在，增強后病灶周圍環(huán)形強化。X線胸片未見異常，尿液檢查未見異常，血培養(yǎng)致病菌陰性。有人提出腦膿腫可能，但亦有人認為是血腫吸收期改變。經青霉素（每日2400萬單位）和氯霉素（每日4g）抗感染治療4周，頭痛、發(fā)熱明顯好轉。停用抗菌藥物2天，體溫再度上升（39.0℃），意識障礙加重，表現(xiàn)為昏睡，復查頭顱CT（病后9周）顯示左側豆狀核區(qū)低密度灶伴有環(huán)形薄壁強化。立即行立體定向穿刺引流術，引流膿液培養(yǎng)出肺炎克雷伯桿菌，與先前血培養(yǎng)結果一致，并對頭孢氨噻敏感。此后頭孢氨噻治療8周，病情明顯改善。

1995年Chen報告一例70歲男性患者，突發(fā)左側肢體無力，頭顱CT掃描（病后24小時后）顯示右側大腦中動脈供血區(qū)大面積低密度病灶，臨床診斷腦梗死。入院后發(fā)生吸入性肺炎，經氣管切開和抗菌藥物治療2周后病情穩(wěn)定，體溫36.3℃，血壓150／90mmHg，心率90次／分，呼吸18次／分，淺昏迷，左側肢體偏癱，Babinski征陽性，頸部無抵抗。血糖偏高（8.2mmol／L），心臟超聲心動圖和X線胸片無異常發(fā)現(xiàn)。發(fā)病第5周出現(xiàn)惡心、嘔吐，雙側瞳孔不等大，右側6mm＞左側3mm；CT掃描顯示梗死區(qū)密度極低，可見2個薄壁環(huán)形強化影，中線移位明顯。因懷疑腦膿腫并發(fā)腦疝，立即行CT立體定向穿刺引流術，引出膿液40ml，術后曾予青霉素（每日2400萬單位）、頭孢曲松（每日2.0g）和甲硝唑（每日2.0g）聯(lián)合抗感染治療。治療期間多次腦脊液需氧菌、厭氧菌、真菌和結核桿菌培養(yǎng)陰性。術后1個月死亡。

2002年Beloosesky報告一例68歲男性患者，突發(fā)右側肢體無力、失語，頭顱CT（病后數(shù)小時）僅顯示右側基底核區(qū)陳舊性腔隙性腦梗死，臨床診為左大腦中動脈閉塞。既往長期高血壓病、糖尿病、缺血性心臟病以及嗜酒史。經數(shù)周治療，語言和運動功能很大程度地改善，能站立和協(xié)助下步行。2個月后并發(fā)嚴重泌尿道感染。感染后2天神經功能障礙突然惡化，表現(xiàn)為失語、右側肢體無力，不能坐起。當時懷疑左側大腦半球再次腦梗死，但未進行影像學復查。此后患者持續(xù)高熱，意識不清，心、肺、腹檢查和眼底檢查正常，留置導尿管尿液渾濁。尿液和血液培養(yǎng)為變形桿菌。頭顱CT顯示左側顳、頂葉大片低密度病灶伴周邊水腫。腰椎穿刺腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)白細胞增高（250×106／L）、多核粒細胞增高（52%）、蛋白1.91g／L、葡萄糖2.7mmol／L（血糖15.7mmol／L）；腦脊液培養(yǎng)、尿液培養(yǎng)、血液培養(yǎng)的致病菌一致（變形桿菌），并對亞胺培南和慶大霉素敏感。予以抗感染治療2周，復查頭顱CT掃描顯示病灶周邊環(huán)形強化。臨床確診為腦膿腫，轉至神經外科行腦膿腫切除術，術中引流膿液培養(yǎng)與腦脊液培養(yǎng)結果一致（變形桿菌）。術后數(shù)天，病情開始改善，但一周后心搏驟停。

上述報告的3例典型病例具有以下共同特點：①均為中老年患者；②具有高血壓病史、糖尿病史或嗜酒史等腦血管疾病危險因素；③卒中樣起病，有明確的神經系統(tǒng)定位體征，頭顱CT掃描證實為腦出血或腦梗死；④并發(fā)系統(tǒng)性感染證據(jù)確鑿，如菌血癥、下呼吸道感染、泌尿道感染。經抗感染治療，病情一度穩(wěn)定或改善，但數(shù)天至數(shù)周后原受損神經功能突然惡化，并出現(xiàn)頭痛、腦膜刺激征、顱內壓增高、腦脊液炎性改變等顱內感染征象；⑤頭顱CT掃描發(fā)現(xiàn)原病灶區(qū)域密度變低，伴環(huán)形強化和占位效應；⑥系統(tǒng)感染病原體與顱內感染（腦脊液、膿腫引流液）病原體一致。

經文獻檢索，類似上述非菌栓栓塞性卒中并發(fā)顱內感染的文獻共8篇，均為個案報道，其中國外7篇，臺灣1篇，國內尚無相關文獻。8篇文獻共9例患者中，6例為腦梗死，3例為腦出血。1984年Amonn的報道最早，2002年Beloosesky又有新的報道。

Chen和Beloosesky認為非菌栓栓塞性卒中并發(fā)顱內感染的機制是：①腦梗死、腦出血或腦組織挫傷導致血－腦屏障破壞，腦組織抵抗細菌入侵的天然屏障喪失；②梗死灶、出血灶或挫傷腦組織均為細菌播種和繁殖的良好環(huán)境；如果系統(tǒng)性感染的致病菌進入血流，很容易入侵病變組織引起腦膜腦炎或腦膿腫。系統(tǒng)性感染是卒中最常見的并發(fā)癥，使顱內感染風險增加。腦梗死或腦出血患者在并發(fā)系統(tǒng)性感染，特別是菌血癥的基礎上，突然出現(xiàn)意識狀態(tài)和神經系統(tǒng)局灶體征惡化以及腦膜刺激征時，應高度懷疑腦膜腦炎或腦膿腫之可能，特別是高齡和機體免疫力低下的患者。

卒中并發(fā)顱內感染的確定診斷，以腰椎穿刺腦脊液檢查和增強CT（或MRI）掃描為首選，特別是前者對定性診斷具有決定性意義。值得注意的是，腦梗死發(fā)病1周或腦出血發(fā)病1～8周進行影像學檢查時，病灶也可強化。通常腦梗死病灶強化范圍小，呈不規(guī)則散亂的斑點狀或條索狀強化，并多分布于腦灰質，與腦膿腫的環(huán)形強化明顯不同。但腦膿腫的腦膜腦炎期（膿腫壁尚未形成）和化膿期，病灶強化亦可不規(guī)則，此時與腦梗死鑒別困難增加。腦血腫的強化可以呈環(huán)形，但不如腦膿腫規(guī)則、圓滑。

卒中并發(fā)顱內感染的治療應從兩方面考慮，一是改善腦血液循環(huán)、改善腦細胞代謝和脫水降顱壓等針對急性卒中（原發(fā)疾?。┑闹委?；另一是早期、足量、足療程抗菌藥物針對系統(tǒng)性感染和顱內感染（并發(fā)癥）的治療。通常導致顱內感染的致病菌與顱外系統(tǒng)性感染的致病菌一致，因此，即便未尋找到顱內感染致病菌的證據(jù)，亦可根據(jù)痰液、尿液、糞便、血液等細菌培養(yǎng)結果和藥敏實驗選擇抗菌藥物。如果影像學檢查發(fā)現(xiàn)腦膿腫已經形成，占位效應明顯，立體定向穿刺引流術為首選外科治療手段。

四、危重疑難要點

1﹒本病例與國外文獻報道的病例存在許多共同之處，但也有不同點（表2）。這些特點的掌握有利于臨床醫(yī)師對非菌栓栓塞性卒中并發(fā)顱內感染做出正確診斷。

        表2 本病例與國外典型病例異同點比較

2﹒本例患者因腦梗死病情嚴重而收入N‐ICU進行監(jiān)護與治療，3天后發(fā)現(xiàn)病情變化時，并非即刻意識到顱內感染的發(fā)生。因此，須加強對非菌栓栓塞性卒中并發(fā)顱內感染的了解和認識。本病除臨床較為少見外，還有以下原因影響正確判斷：①突發(fā)神經功能惡化，或一度好轉的神經系統(tǒng)癥狀體征再度出現(xiàn)或加重，易被誤認為第二次卒中發(fā)生或卒中進展，而忽略了腦脊液檢查和影像學復查；②系統(tǒng)性感染征象，如體溫增高、周圍血象白細胞增多等與顱內感染的全身表現(xiàn)相似，前者容易掩蓋后者的存在，而忽略了針對后者證據(jù)的查找；③CT或MRI顯示的低密度病灶伴強化，如果不是規(guī)則環(huán)形強化，則很難將梗死病灶或血腫吸收期病灶與腦膿腫形成過程中的化膿性腦炎期病灶區(qū)分開來；④病情突然惡化，特別是顱內壓增高，使臨床醫(yī)師因顧及腦疝危險而不再行腰椎穿刺等檢查；⑤廣譜抗菌藥物治療系統(tǒng)性感染時，使顱內感染征象不典型。

3﹒本例患者腦梗死與并發(fā)顱內感染的時間間隔3天，與已發(fā)表的病例報告相比最為短促，Beloosesky報道的間隔最長，長達2個月。推測非菌栓栓塞性卒中顱內感染的間隔時間與兩個因素有關，一是卒中后并發(fā)系統(tǒng)感染越早，顱內感染的發(fā)生越早，如本例患者腦梗死發(fā)病次日出現(xiàn)呼吸道感染征象，第3天便發(fā)生了顱內感染，病情進展迅速；另一是病灶部位血－腦屏障恢復與重建越晚，顱內感染的發(fā)生隨之推延。因此，對卒中患者并發(fā)系統(tǒng)性感染，主張積極、有效、徹底的抗感染治療。對潛在的系統(tǒng)感染，特別是感染病灶不明確而又持續(xù)發(fā)熱的患者，應當機立斷進行血液培養(yǎng)。

4﹒本病例腦膜刺激征發(fā)現(xiàn)得早，腰椎穿刺檢查及時，盡管腦脊液檢查前并未意識到顱內炎癥的可能。由此強調腰椎穿刺檢查的必要性和重要性，作為顱內感染的金標準不可為其他檢查所取代，特別是影像學檢查。在腰椎穿刺腦脊液檢查前，必須通過癥狀體征的判斷和影像學征象排除后顱凹病變，并確認檢查過程的安全性，以防止腦疝發(fā)生。

5﹒本病例MRI顯示的腦回樣強化，很難確定是腦梗死病灶還是化膿性炎癥病灶，由于臨床感染征象很快被控制，故未在復查隨訪。如果病情控制不滿意或有所加重，則有必要進行影像學動態(tài)觀察，特別是增強CT掃描或MRI檢查，從而發(fā)現(xiàn)顱內感染病灶，尤其是腦膿腫，為臨床診斷和外科治療提供證據(jù)。

6﹒本例患者系統(tǒng)感染初期和顱內感染發(fā)生時并未找到明確的病原菌，但根據(jù)經驗選取的抗菌藥物覆蓋面廣，以后根據(jù)痰培養(yǎng)選擇的抗菌藥物目標明確，從而使嚴重的系統(tǒng)感染和顱內感染迅速得到控制，遏制了化膿性腦膜腦炎向腦膿腫的發(fā)展。本病例和文獻報告的病例均提示，系統(tǒng)感染的病原菌通常與顱內感染病原菌一致，當尚未明確病原菌時，經驗性抗菌藥物的選擇應盡可能地廣覆蓋，一旦病原菌明確，盡快調整抗菌藥物，并以敏感抗菌藥物選擇為原則。在腦膿腫形成階段，立體定向穿刺引流術更為行之有效，應作為首選治療。

本病例具有高齡、機體抵抗力弱、腦梗死容積大、血－腦屏障破壞嚴重、系統(tǒng)感染發(fā)生迅速、顱內感染發(fā)生早等特點，因此，對大容積腦梗死或腦血腫的重癥老年患者，如果并發(fā)系統(tǒng)性感染，應特別警惕顱內感染的發(fā)生。