創(chuàng)傷失血性休克是指創(chuàng)傷造成機(jī)體大量失血所致有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的病理生理過程。在創(chuàng)傷失血性休克中急性失血為首要可預(yù)防和控制的死亡原因。遵循“搶救生命第一，保護(hù)功能第二，先重后輕，先急后緩”的原則，我國于 2017 年發(fā)布了創(chuàng)傷失血性休克診治的首個(gè)急診專家共識(shí), 液體復(fù)蘇是創(chuàng)傷失血性休克內(nèi)科治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如何有效實(shí)施液體復(fù)蘇是急診醫(yī)師必須考慮的臨床問題。

1 建立循環(huán)通路

創(chuàng)傷失血性休克失血量大，快速建立有效的循環(huán)通路對(duì)于液體復(fù)蘇非常重要。由于救治條件和場(chǎng)所的不同，建立的循環(huán)通路分為院前和院內(nèi)循環(huán)通
路的建立。

院前循環(huán)通路的建立 ：院前急救策略為及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)患者并接受必要的?？聘深A(yù) ，應(yīng)盡量縮短院前急救時(shí)間。在采取快速控制出血的同時(shí)，院前盡早啟動(dòng)液體復(fù)蘇，快速建立有效的循環(huán)通路。院前急救首選外周靜脈通路，其次選擇骨髓穿刺術(shù)建立骨髓腔內(nèi)循環(huán)通路。對(duì)于兒童患者，如預(yù)期外周靜脈通路建立困難，可首選骨髓腔內(nèi)循環(huán)通路。

院內(nèi)循環(huán)通路的建立 ：院內(nèi)急救首選有效的外周靜脈通路，但強(qiáng)調(diào)盡早建立中心靜脈通路。為保證復(fù)蘇效果，避免廢用性液體復(fù)蘇，腹部及其以下的損傷宜選用上肢或頸部靜脈通路，胸部以上的損傷宜選下肢靜脈通路。院內(nèi)條件較院前明顯改善，推薦及時(shí)建立有效的中心靜脈通路，并且保留外周靜脈通路，形成 2 條及以上的補(bǔ)液通道。有效的骨髓腔內(nèi)循環(huán)通路是可選方法，可作為中心靜脈通路和外周靜脈通路的必要補(bǔ)充。

對(duì)于非血液制品復(fù)蘇液體， 使用滴定方式輸注。使用血液制品的復(fù)蘇液體，一般也使用滴定方式。但對(duì)于出血得到有效控制的患者，在血容量嚴(yán)重不足時(shí)，可通過中心靜脈加壓輸血。

2 液體復(fù)蘇策略

創(chuàng)傷失血性休克如已控制出血可采取確定性復(fù)蘇，在未控制出血前采取損傷控制復(fù)蘇（damage control resuscitation， DCR）策略。損傷控制復(fù)蘇策略主要包括以下四點(diǎn) ：①最小化的晶體液復(fù)蘇 ；②允許性低血壓 ；③平衡比例的血液制品 ；④目標(biāo)導(dǎo)向地糾正凝血功能障礙 。

損傷控制復(fù)蘇的目標(biāo)為允許性低血壓，是指維持重要臟器灌注的最低血壓 。院前環(huán)境可采用簡(jiǎn)易的動(dòng)脈觸診法對(duì)血壓作粗略監(jiān)測(cè) 。收縮壓大于60 mmHg 可觸及頸動(dòng)脈，大于 70 mmHg 可觸及股動(dòng)脈，大于 80 mmHg 可觸及橈動(dòng)脈。搏動(dòng)的橈動(dòng)脈說明外周血液循環(huán)得到了維持，非損傷臟器都可得到有效灌注，可達(dá)到損傷控制復(fù)蘇的目標(biāo)。如果收縮壓不能達(dá)到 80 mmHg 或者不可觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，為保證患者的大腦血供，防止不可逆的大腦損傷，使用觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)或者維持患者基礎(chǔ)意識(shí)為復(fù)蘇目標(biāo)。進(jìn)入院內(nèi)環(huán)境，在未采取手術(shù)、介入或藥物控制出血的條件下，仍推薦允許性低血壓的損傷控制復(fù)蘇策略。在采取限制性液體復(fù)蘇的治療措施中，允許性低血壓的持續(xù)時(shí)間一般不超過 120min。

對(duì)于失血性休克和創(chuàng)傷性腦損傷并存的患者，在采用損傷控制復(fù)蘇時(shí)需評(píng)估患者病情。以失血性休克為重的患者仍采取允許性低血壓的復(fù)蘇策略 ；以腦損傷為重的患者則采取寬松的限制性容量復(fù)蘇策略，以維持腦的血流灌注 。限制性容量復(fù)蘇的目標(biāo)收縮壓波動(dòng)在 80~90 mmHg ；而寬松的限制性容量復(fù)蘇目標(biāo)血壓是指無論出血控制與否，都應(yīng)當(dāng)維持收縮壓在 90 mmHg 或者更高，如無血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)維持正常的橈動(dòng)脈搏動(dòng) 。

創(chuàng)傷失血性休克的理想液體應(yīng)當(dāng)具有以下特征 ：①持續(xù)有效的血管內(nèi)容量擴(kuò)張作用 ；②化學(xué)成分接近細(xì)胞外液 ；③對(duì)內(nèi)環(huán)境的不良反應(yīng)最??；④對(duì)凝血功能的負(fù)向作用最小。符合以上特征的臨床可用液體為血漿，因此在液體復(fù)蘇方案中強(qiáng)調(diào)盡早使用血漿復(fù)蘇,其次考慮到低氧血癥和缺血再灌注對(duì)器官、組織和細(xì)胞的影響，在完成血漿輸注后應(yīng)輸入等量的紅細(xì)胞彌補(bǔ)氧輸送的不足。在創(chuàng)傷失血性休克的急診復(fù)蘇方案中，推薦基礎(chǔ)使用血漿與紅細(xì)胞進(jìn)行血液復(fù)蘇，成分比例為 1:1。使用血漿及紅細(xì)胞進(jìn)行創(chuàng)傷失血性休克的復(fù)蘇治療多無異議，但對(duì)于血漿和紅細(xì)胞的配比方案有不同的見解 。

在強(qiáng)調(diào)凝血功能的復(fù)蘇治療中，推薦使用血漿、紅細(xì)胞、血小板按 1:1:1 的配比（6個(gè)單位血漿：6 個(gè)單位紅細(xì)胞：1 個(gè)治療量的血小板）方案進(jìn)行復(fù)蘇治療 。使用血漿、紅細(xì)胞、血小板1:1:1 配比的復(fù)蘇方案是對(duì)血漿與紅細(xì)胞 1:1 基本配比方案的進(jìn)一步優(yōu)化，更注重對(duì)凝血功能的糾正。對(duì)于有條件的急救中心，使用血漿、紅細(xì)胞、血小板為 1:1:1 的復(fù)蘇方案在擴(kuò)容、糾正氧輸送不足的同時(shí)，可以預(yù)防創(chuàng)傷性凝血病。

在無血液制品可用的條件下可使用限制性的晶體液復(fù)蘇。與等滲晶體液相比，高滲晶體和蛋白質(zhì)液體 復(fù)蘇不能使鈍性或穿刺傷患者獲益，低滲晶體可能造成創(chuàng)傷失血性休克患者病情加重，因此推薦使用平衡鹽溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇 。臨床治療中大量晶體進(jìn)入血管內(nèi)會(huì)導(dǎo)致稀釋性凝血病、增加出血風(fēng)險(xiǎn)和止血難度 ；隨后晶體液分布進(jìn)入組織間質(zhì)，繼發(fā)引起 ARDS、 MOF 和腹腔間隔室綜合征等。 

Brown 等在研究院前液體復(fù)蘇總量時(shí)指出無低血壓的患者晶體總量限制在 500 mL 內(nèi)是有利的， Ley 等 研究指出急救機(jī)構(gòu)使用晶體液總量超過 1.5L 是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在使用平衡鹽溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)需限制液體入量，推薦以允許性低血壓為目標(biāo)導(dǎo)向，以滴定方式限制晶體液總量，并盡快轉(zhuǎn)換為血漿、紅細(xì)胞、血小板按 1:1:1的配比的復(fù)蘇方案。最后考慮到膠體復(fù)蘇對(duì)凝血功能的影響和增加腎臟替代治療的風(fēng)險(xiǎn)，限制性的膠體液復(fù)蘇方案應(yīng)作為最后選擇的方案。

3 輸血治療和注意事項(xiàng)

在院前很難對(duì)創(chuàng)傷失血性休克的患者實(shí)施輸血治療，輸血治療多是在院內(nèi)完成。推薦在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)快速啟動(dòng)輸血治療，且使用血漿、紅細(xì)胞、血小板為 1:1:1 的復(fù)蘇方案。完整的輸血治療策略包括 ： ①通過一般情況、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和容量復(fù)蘇反應(yīng)初步評(píng)估患者的容量需求量 ；②根據(jù)需求量制定輸血預(yù)案 ；③根據(jù)血栓彈力圖（TEG 或 ROTEM）、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果制定個(gè)體化輸血方案。創(chuàng)傷失血性休克的患者轉(zhuǎn)運(yùn)至急診后，醫(yī)師可通過生命體征、動(dòng)脈分析、乳酸水平、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、意識(shí)狀態(tài)、脈搏力度、容量復(fù)蘇反應(yīng)等快速評(píng)估患者液體復(fù)蘇的需求量，根據(jù)需求量制定血漿、紅細(xì)胞、血小板為 1:1:1 的輸血預(yù)案。而不是通過對(duì)失血量的預(yù)估來制定輸血預(yù)案。對(duì)于需大量輸血的患者，應(yīng)盡早過渡到依據(jù)血栓彈力圖、血常規(guī)、生化等檢驗(yàn)結(jié)果制定的個(gè)體化輸血方案。大量輸血治療應(yīng)考慮血制品中含有的枸櫞酸對(duì)凝血功能的影響。正常人體通過肝臟可很快代謝枸櫞酸類物質(zhì)，但對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克的患者，肝臟功能會(huì)有不同程度損害，造成枸櫞酸在體內(nèi)蓄積，影響凝血功能 ，因此在輸血治療時(shí)需注意補(bǔ)充鈣劑，拮抗枸櫞酸對(duì)凝血功能的不良影響。補(bǔ)鈣治療應(yīng)以檢驗(yàn)結(jié)果為指導(dǎo)，以血清鈣維持在正常水平為宜。血漿和紅細(xì)胞為冷凍或冷藏保持，在大量輸血治療時(shí)應(yīng)注意對(duì)血制品進(jìn)行適當(dāng)復(fù)溫。對(duì)于體溫低于 32℃的患者應(yīng)實(shí)施加溫輸血。

創(chuàng)傷失血性休克的兒童輸血方案遵從英國小兒輸血指南標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施 。輸血閾值為 HB 70 g/L，輸血后 HB 不得高于輸血閾值上限 20 g/L。小兒輸血容量的公式為 ：輸血容量 ={[ 期望 Hb(g/L)- 實(shí)際Hb(g/L)] × 體質(zhì)量 (kg) × 因子 } ÷10（因子值采用 3~5，為避免過度輸血，因子值采用 4 較為穩(wěn)妥，但是需要根據(jù)患兒個(gè)體進(jìn)行評(píng)估），最大輸血容量應(yīng)≤ 20 mL/kg。兒童血液復(fù)蘇應(yīng)盡早使用血漿、血小板和冷沉淀，以減少出現(xiàn)凝血病和血小板減少癥的風(fēng)險(xiǎn)。輸注血小板可根據(jù)大齡兒血小板輸注閾值建議啟動(dòng)，血漿的常用輸注劑量為 ( 15~20) mL /kg，冷沉淀的常用輸注劑量為 ( 5~10) mL /kg，但創(chuàng)傷失血性休克的患兒的輸注劑量更大，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨床血凝結(jié)果和纖維蛋白原水平。創(chuàng)傷失血性休克的患兒推薦使用氨甲環(huán)酸，其用藥時(shí)間和劑量遵從皇家兒科和兒童保健學(xué)會(huì) ( Royal College of Pediatrics and Child Health, RCPCH) 的推薦。

4 非血液復(fù)蘇方案

對(duì)于院前治療及院內(nèi)治療初期不能取得血液制品時(shí)，需要使用非血液制品的復(fù)蘇方案。創(chuàng)傷失血性休克的治療推薦液體為平衡鹽晶體溶液 ，平衡鹽晶體溶液的成分應(yīng)當(dāng)同細(xì)胞外液的晶體成分相當(dāng)， pH 值相當(dāng)，滲透壓相當(dāng)，代謝方式相當(dāng) 。

2016 年中國關(guān)于醋酸鈉林格液臨床應(yīng)用專家共識(shí)中對(duì)比多種液體且參考了經(jīng)濟(jì)效應(yīng)的前提下，指出醋酸鈉林格（樂加）符合細(xì)胞外液電解質(zhì)成分，且含有 1% 的葡萄糖，符合補(bǔ)液需求。在醋酸鈉林格的國內(nèi)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究中可以看出醋酸鈉林格液體具有快速補(bǔ)充細(xì)胞外電解質(zhì)、降低乳酸水平、降低炎癥反應(yīng)水平的療效，推薦用于失血性休克早期復(fù)蘇治療 。因此在院前和院內(nèi)創(chuàng)傷失血性休克初期，使用平衡鹽溶液的醋酸鈉林格液進(jìn)行復(fù)蘇治療大有裨益。

采用非血液復(fù)蘇方案，均有導(dǎo)致凝血異常、組織水腫、 ARDS、 MOF 及 ACS 的風(fēng)險(xiǎn)，需遵循損傷控制復(fù)蘇策略。特別對(duì)于顱腦損傷，使用非血液復(fù)蘇時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮腦細(xì)胞代謝及水腫的問題。有報(bào)道指出使用 6％高滲氯化鈉右旋糖苷液和 7.5％的高滲氯化鈉溶液同時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇不僅僅能提高血漿滲透壓還有效的降低顱內(nèi)壓，并減少了因免疫活性物質(zhì)對(duì)組織器官造成的缺血 - 再灌注損傷，對(duì)ARDS、 DIC 等并發(fā)癥有著良好的預(yù)防性，而改善預(yù)后 。在顱腦損傷高滲液體復(fù)蘇的臨床研究中，采用 6％高滲氯化鈉右旋糖苷液和 7.5％的高滲氯化鈉溶液進(jìn)行復(fù)蘇對(duì)于保護(hù)腦細(xì)胞、降低細(xì)胞損傷確有裨益 。因此在伴有顱腦損傷的創(chuàng)傷失血性休克的復(fù)蘇液體中可使用高滲復(fù)合液體進(jìn)行早期治療。在復(fù)蘇初期高滲液體總量控制在500 ml內(nèi)為宜，此后給予平衡鹽溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇。

總之，在創(chuàng)傷失血性休克的救治過程中，中心靜脈置管應(yīng)盡早建立，并開放 2 條及以上的靜脈通路。在未能控制出血的情況下，應(yīng)當(dāng)采取損傷控制復(fù)蘇策略，其核心思想是允許性低血壓、限制性液體復(fù)蘇、輸成分比例血制品、個(gè)體化凝血方案，其中允許性低血壓的持續(xù)時(shí)間應(yīng)控制在 120 min 內(nèi)。成分比例血制品的基本復(fù)蘇方案配比為血漿和紅細(xì)胞的比例為 1:1，如果條件允許建議使用血漿、紅細(xì)胞、血小板為 1:1:1 的復(fù)蘇方案。在院前急救、院內(nèi)急救初期，不能實(shí)現(xiàn)成分比例血制品復(fù)蘇方案時(shí)，可以使用平衡鹽溶液或復(fù)合高滲液體進(jìn)行液體復(fù)蘇。伴有顱腦損傷的創(chuàng)傷失血性休克的患者，采取寬松的損傷控制復(fù)蘇策略，需提高復(fù)蘇的平均動(dòng)脈壓。創(chuàng)傷失血性休克復(fù)蘇治療應(yīng)在團(tuán)隊(duì)精細(xì)化管理中實(shí)施，液體復(fù)蘇同時(shí)應(yīng)注意氣道管理、血管活性藥物及凝血藥物的應(yīng)用、手術(shù)和介入的確定性止血等，只有全面綜合的考慮和急救處置才能實(shí)現(xiàn)有效救治。