序

頸動脈內膜剝脫術，也叫做頸動脈內膜切除術，英文原文Carotid Endarterectomy，簡稱CEA。此手術自1950年開始應用于患者，至今已有六十余年。此手術目前國外應用極為普遍，而在我國開展較晚。直至今日，也不能說在神經科醫(yī)生中達到普及，更何況廣大患者群體。本文題目為辯立，其意義在于，很多問題如果只停留在理論上，不在臨床中加以驗證，則永遠是含糊其辭，不知所以。為此，極其需要對每一個具體問題進行辯論。沒有實際經驗的空談在哪怕只做過一例臨床手術的醫(yī)生面前都是毫無意義，經不起推敲的。但是，每個醫(yī)生都有自己的經驗，自己的技巧。如果大家能夠提出來討論，總結出一個最優(yōu)化的方案，無疑可以極大程度地提高手術效果，降低手術風險。此即“立”之所在。

應很多醫(yī)生的要求，在此將CEA的相關問題提出了討論。這是我個人的經驗，難免有不足之處。歡迎大家提出異議，僅作拋磚引玉之文耳。

第一章  手術適應癥和手術時機

第一節(jié)  狹窄程度

此病的手術適應癥早有結論，大家可以參考美國神經外科手冊，在此不再贅述。為求簡明，特此提出三個數(shù)值：50,70，100。個人認為，狹窄程度在50%以上可以手術，70%以上必須手術，100%不能手術。

雖然不同的大宗病例隨機對照研究結論不同，但是我們在臨床上采取的原則需要有自己的觀點，且易于被患者接受。對于某些癥狀明顯，積極治療的患者，50%的狹窄程度已經完全可以進行手術。同時，即便癥狀不明顯，如果狹窄程度超過70%，則必須盡快手術，否則近期出現(xiàn)梗塞的幾率很大。臨床上可以見到有些患者，頸動脈狹窄程度已經為99%，即將閉塞。對此患者應積極建議手術。請看下面這例患者。

病例1：患者，男性，59歲。主因“頭暈1個月”就診。1月前起床時無明顯誘因跌落床下，此后在運動或勞累時反復出現(xiàn)頭暈，每次持續(xù)幾秒鐘，可以自行緩解，無其他不適。查體未見特殊異常。頭部CT及MR未見異常。CTA可見雙側頸動脈狹窄，左側狹窄程度50%，右側狹窄程度90%。

上圖可見右側ICA重度狹窄，狹窄程度約90%。左側ICA中度狹窄，狹窄程度約50%。下圖為右側ICA單獨顯像，可見頸動脈分叉部位于C4水平，狹窄部位位于C3水平，與下頜角平齊。

此例患者具有手術絕對指征：1.雙側頸動脈狹窄診斷明確，右側狹窄程度>70%。2.近期反復TIA發(fā)作，提示缺血性腦卒中高風險。

對于雙側頸動脈狹窄，先做哪一側也是一個需要探討的問題。留待后面章節(jié)專門討論。對本例患者先處理右側，即狹窄嚴重的一側。

在標記手術切口時，可以把骨性標志描記下來，作為參考坐標。常用的3個骨性標志：乳突、胸骨上窩和下頜角。乳突與胸骨上窩的連線即是胸鎖乳突肌的前緣，下頜角可以對應頸動脈分叉部的水平位置。標記手術切口時，應用手指觸及胸鎖乳突肌前緣，予以直線標記。在對應的頸動脈分叉部可以劃線標記，以此為中心，上下各延長約4-5cm。此即切口位置。

對于剛剛開始做CEA的神經外科醫(yī)生而言，切口可以向上下兩側適度延長，以便顯露。充分的顯露可以使手術簡單化。但是，切口上端不宜越過乳突尖，因為即使繼續(xù)向上延長，由于下方骨性結構、腺體和軟組織遮擋，對于增加顯露頸動脈手術區(qū)域也無太多意義。同時，切口下段一般不宜超過環(huán)狀軟骨，因為繼續(xù)向下可能會增加喉部結構及肺尖損傷的風險。

上圖為術中所見情況。可見斑塊部位膨隆，位于CCA末端至ICA起始部的連接部。這與CTA顯示之狹窄部位完全位于ICA起始部上端不同。我們在臨床很多病例中可以見到此情況，大部分CTA/DSA顯示的單純ICA起始部狹窄實際上并非僅僅局限在ICA，而是由CCA末端延伸至ICA起始部。

另外需要注意的是舌下神經和迷走神經干。這兩個結構可以說是對于初做CEA的神經外科醫(yī)生必須要看到的結構之一，因其作為解剖學標志，可以避免一些嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。此后有單獨章節(jié)進行討論。

上圖為血管縫合后的照片。此時我們采用的是5-0血管縫合線連續(xù)縫合。后期的病例我們均采用7-0血管縫合線連續(xù)縫合。

另外一個重要問題是，當狹窄程度達到100%，即ICA已經完全閉塞后，是否可以手術。

近期有報道對于ICA閉塞患者施行CEA效果良好。但是，我認為應該嚴格遵循大宗病例總結出的原則，對于ICA閉塞患者不要進行CEA，除非有特殊情況。換言之，對于初做CEA的神經外科醫(yī)生，不要違反大原則，對ICA已經閉塞的患者施行CEA。即便對于CEA手術經驗豐富的醫(yī)生，也一定要進行患者個體化分析，在綜合分析后如果認為確有必要，可以在保證安全的條件下施行手術。

對ICA閉塞患者施行CEA可能出現(xiàn)的風險：1）因術前ICA閉塞，無法判斷斑塊位置和長度，導致術中不能徹底切除狹窄和閉塞部位斑塊，術后仍然閉塞或狹窄。2）因患者ICA長期閉塞，導致顱內血管床萎縮變性，CEA成功，ICA再通后血流過大，顱內血管無法耐受而出現(xiàn)腦水腫和腦出血，病情迅速惡化。

錢海主任介紹

錢海，醫(yī)學博士（后），首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院神外三病區(qū)副主任，副主任醫(yī)師。

學習及工作經歷：

1994-1999年：北京大學醫(yī)學部臨床醫(yī)學系，獲醫(yī)學學士學位。

1999-2002年：北京大學人民醫(yī)院神經外科工作，擔任住院醫(yī)師。

2002-2005年：北京大學醫(yī)學部研究生院，獲外科學博士學位。

2005-今：首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院神經外科工作，擔任主治醫(yī)師，副主任醫(yī)師。

2007-2009年：美國北德克薩斯大學醫(yī)學中心藥理與神經科學系——博士后。

在石祥恩教授的帶領下，專注于顱咽管瘤及其他顱內腫瘤、顱內動脈瘤、頸動脈狹窄、煙霧病、痙攣性斜頸等疾病的臨床治療及科研，具有豐富的臨床經驗，發(fā)表相關學術論文并參與編寫神經外科專著多部。現(xiàn)擔任中國醫(yī)師協(xié)會神經外科醫(yī)師分會醫(yī)學英語教育與培訓專家委員會委員。