重癥肌無(wú)力 (myasthenia gravis, MG) 是指由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的細(xì)胞免疫依賴性且有補(bǔ)體參與的主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病。中醫(yī)歷代醫(yī)著未見(jiàn)關(guān)于重癥肌無(wú)力完備而系統(tǒng)的記載, 常與他病混治。國(guó)醫(yī)大師王世龍主任，應(yīng)用脾胃學(xué)說(shuō)治療該病, 經(jīng)數(shù)二十多年的臨床實(shí)踐積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。王世龍主任靈活運(yùn)用到臨床治療, 加減用藥有其獨(dú)特的見(jiàn)解。本研究收集王世龍主任目前保存完整的治療重癥肌無(wú)力的處方資料， 以探討王世龍主任治療重癥肌無(wú)力的處方用藥思路。

《一》 重癥肌無(wú)力的病因病機(jī)

重癥肌無(wú)力的臨床癥狀為骨骼肌無(wú)力, 具有波動(dòng)性和易疲勞性特點(diǎn), 可累及全身多組肌群。根據(jù)其臨床表現(xiàn)和所處階段的不同, 重癥肌無(wú)力可歸屬于中醫(yī)的“瞼廢”、“視歧”、“頭傾”、“痿證”和“大氣下陷”等病證范疇。王世龍主任認(rèn)為本病的主要病機(jī)為脾胃虛損, 肌肉失養(yǎng), 臨床表現(xiàn)為眼瞼下垂、四肢無(wú)力、咀嚼乏力。本病尚可損及五臟:肝血不足、腎精虧損可致復(fù)視、斜視;脾虛及腎, 則致吞咽困難、頸軟頭傾;損及肺腎, 則致構(gòu)音不清、聲音嘶啞、飲水反嗆、呼吸氣短;心血不足, 可見(jiàn)心悸、失眠;大氣下陷, 可導(dǎo)致呼吸困難, 危象出現(xiàn)

《二》王世龍主任治療重癥肌無(wú)力的臨床用藥情況

根據(jù)68份處方的用藥頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果, 王世龍臨床常用的頻次居前的中藥依次為黃芪、升麻、柴胡、甘草、黨參、五指毛桃、千斤拔、西洋參、何首烏、淮山、白術(shù)、枸杞子、鎖陽(yáng)、山萸肉、銀柴胡、人參、狗脊、橘絡(luò)、菟絲子、川斷、陳皮等

將高頻次中藥進(jìn)行歸類, 可分為以下幾類:

1) 主方相關(guān)用藥:黃芪、黨參、西洋參 (或/和人參) 、五指毛桃、升麻、柴胡、白術(shù) (或/和淮山) 、當(dāng)歸、陳皮 (或橘絡(luò), 或木香) 、甘草;

2) 肝血不足用藥:何首烏、枸杞子、雞血藤;

3) 腎虛用藥:鎖陽(yáng)、菟絲子、川斷、紫河車(chē)、關(guān)沙苑、巴戟天、肉蓯蓉、山萸肉、千斤拔、狗脊;

4) 其他:銀柴胡、玄參、川黃連、仙鶴草。

《三》王世龍主任治療重癥肌無(wú)力的主方藥物分析

王世龍主任治療重癥肌無(wú)力以補(bǔ)脾益氣為治療大法, 自擬五龍榮肌湯為主方, 由黃芪、五爪龍、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、升麻、柴胡、陳皮、甘草組成，王世龍不拘泥于成方, 功效相近的藥物亦多替換或配合使用, 處方更靈活, 現(xiàn)分析如下。

（一） 黃芪 (君藥)

甘溫純陽(yáng), 為補(bǔ)氣藥之最佳者。張錫純認(rèn)為黃芪“能補(bǔ)氣, 兼能升氣”, 重用時(shí)常用于治胸中大氣下陷、肢體痿廢。王世龍主任治療重癥肌無(wú)力重用黃芪補(bǔ)氣升陷, 補(bǔ)脾胃以運(yùn)四旁, 促進(jìn)向愈。王世龍用大劑量黃芪補(bǔ)氣, 用量一般為90~120 g。

（二） 人參、黨參與西洋參

《神農(nóng)本草經(jīng)》謂人參主補(bǔ)五臟, 安精神;張錫純指出“野山自生者性近和平, 而價(jià)值甚昂, 原非常用之品。至種植之秧參, 其性燥熱, 又不可輕用, 以愚臨證習(xí)用黨參, 輔佐得宜”。人參本性溫, 久服積溫可成熱, 生曬參性燥熱, 更易助火傷津。故王世龍習(xí)慣用黨參和西洋參代之。

《本草正義》謂黨參價(jià)值尚廉, 而功用與人參不甚相遠(yuǎn), 而無(wú)剛燥之弊, “凡古今成方之所用人參, 無(wú)不可以潞黨參當(dāng)之”。因其補(bǔ)氣之力不如人參, 故用量需加大, 重用至30~120 g。

《本草從新》謂西洋參“補(bǔ)肺降火, 生津液, 除煩倦, 虛而有火者相宜”。張錫純言其“能補(bǔ)助氣分, 兼能補(bǔ)益血分, 為其性涼而補(bǔ), 凡欲用人參而不受人參之溫補(bǔ)者, 皆可以此代之?！蓖跏例埩?xí)用西洋參燉服 (或加人參) , 可助黃芪補(bǔ)氣之功, 亦可避免方中重用補(bǔ)氣藥而過(guò)于溫燥, 調(diào)理期間用量6~25 g即可。

（三） 五指毛桃

五指毛桃是華南地區(qū)常用的藥用植物, 具有益氣補(bǔ)虛、舒筋活絡(luò)、健脾祛濕、化痰止咳等功效?！胺灿盟? 皆隨土地所宜, 江南嶺表, 其地暑濕”。王世龍主任喜用五指毛桃, 認(rèn)為本品益氣補(bǔ)虛功同北芪, 然藥性溫和, 不溫不燥, 補(bǔ)而不峻, 更適合南方人的體質(zhì), 適用于多濕多虛的體質(zhì), 虛不受補(bǔ)者尤宜。王世龍主任亦喜用五指毛桃, 重用至60~120 g。

(四） 升麻、柴胡

李東垣曰:“脾胃不足之證, 須用升麻柴胡苦平, 味之薄者, 陰中之陽(yáng), 引脾胃中清氣行于陽(yáng)道, 及諸經(jīng)升發(fā)陽(yáng)氣, 以滋春生之和也;又引黃芪人參甘草甘溫之氣味上行, 充實(shí)腠理, 使陽(yáng)氣得衛(wèi)外而為固也”。二藥用量皆宜輕, 10~15 g即可。

（五） 白術(shù)、山藥

《本草正義》謂白術(shù)“稟坤土中和之性, 故專主脾胃, 以補(bǔ)土勝濕見(jiàn)長(zhǎng)。溫能勝寒, 燥能驅(qū)濕, 而芳香之氣, 能通經(jīng)絡(luò), 走肌肉……除痰勝濕, 補(bǔ)中升清?！逼涔πＶ? 頗合病證。

《神農(nóng)本草經(jīng)》曰:山藥補(bǔ)中, 益氣力, 長(zhǎng)肌肉, 強(qiáng)陰。山藥雖氣輕性緩, 未及白術(shù)專主補(bǔ)中健脾, 然液濃益陰而固精, 與補(bǔ)氣藥同用, 兼益氣、養(yǎng)陰之功, 性平可以常服多服, 用量15 g起, 可用至60 g之多。

（六） 當(dāng)歸

味辛而甘, 氣味俱厚, 專入血分為血家氣藥。補(bǔ)中益氣湯中“以當(dāng)歸和血, 合黃芪有補(bǔ)氣生血, 陽(yáng)生陰長(zhǎng)之義”, 亦含“氣為血帥, 血為氣母”之意。

（七） 陳皮、橘絡(luò)、木香

陳皮性辛溫, 氣香, 主入氣分, 走而不守, 以行氣之功見(jiàn)長(zhǎng)。補(bǔ)中益氣湯原方中用陳皮理胸中之氣, 散胃中滯氣, 入方中為佐藥, 有利于陽(yáng)氣的生發(fā)。橘絡(luò)專于宣通經(jīng)絡(luò)滯氣, 祛皮里膜外積痰?！侗静菥V目拾遺》謂其能通經(jīng)絡(luò), 舒氣化痰, 燥胃去穢, 和血脈。木香芳香氣烈味厚, 李時(shí)珍謂其乃三焦氣分之藥, 能升降諸氣;《本草乘雅半偈》謂其“入脾則奪土郁, 入肝則達(dá)木郁”。

陳皮、橘絡(luò)、木香皆能通暢滯氣, 祛痰化飲, 通暢陽(yáng)氣生發(fā)之路, 醒脾和胃, 避免補(bǔ)益藥物過(guò)于膩滯, 助諸藥之吸收, 故可替換使用。橘絡(luò)尚能疏通經(jīng)絡(luò), 針對(duì)久病入絡(luò)者能祛周身絡(luò)脈瘀阻之痰濕。木香因其香燥, 肺虛有熱、元?dú)馓撁摷瓣幪撗菡咭思芍? 多配伍黃連使用。

（八）甘草

李東垣認(rèn)為甘草生用氣平, 補(bǔ)脾胃不足, 瀉心火, 王世龍常用生甘草, 其用意大抵相同。

《四》康復(fù)案例

王某, 女, 46歲, 2014年11月5日初診?；颊哂?個(gè)月前感冒發(fā)燒后突然出現(xiàn)右眼瞼下垂, 早上輕晚上重, 繼則眼球運(yùn)動(dòng)不靈活, 上、下、內(nèi)、外運(yùn)動(dòng)范圍縮小。經(jīng)月余, 左眼瞼亦下垂, 并有復(fù)試現(xiàn)象。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查, X線片示胸腺無(wú)增大。經(jīng)新斯的明試驗(yàn)診斷為“重癥肌無(wú)力-眼肌型”。經(jīng)抗膽堿酯酶藥物治療無(wú)明顯改善, 遂于我院門(mén)診就診。癥見(jiàn)眼瞼下垂, 眼球活動(dòng)范圍縮小, 伴有復(fù)視, 肢體活動(dòng)正常, 偶覺(jué)周身乏力。納眠可, 二便調(diào), 舌淡紅中布裂紋, 脈細(xì)。治以健脾益氣祛濕, 方用五龍榮肌湯。處方:黃芪60g, 人參15g, 白術(shù)20g, 蒼術(shù)12g, 當(dāng)歸20g, 黃柏9g, 澤瀉12g, 升麻12g, 葛根20g。30劑, 每天1劑, 水煎服。

2015年12月4日二診:經(jīng)上述治療1個(gè)月, 病情稍有好轉(zhuǎn), 眼瞼下垂有所改善, 上方黃芪倍量, 每天1劑, 水煎服。3月20日三診:服上方3個(gè)月, 癥狀明顯好轉(zhuǎn), 晨起眼瞼正常, 可維持至14點(diǎn)左右, 眼球活動(dòng)范圍增大, 復(fù)視、周身乏力消失。治守前法。5月15日四診:服上方兩個(gè)月, 兩眼活動(dòng)及眼裂大小相同。囑再服上方2個(gè)月以鞏固療效。

按:本案患者因感冒后引發(fā)眼瞼下垂, 早上輕晚上重, 眼球運(yùn)動(dòng)不靈活, 運(yùn)動(dòng)范圍縮小, 伴有復(fù)試現(xiàn)象。治療半年后兩眼活動(dòng)及眼裂大小相同, 復(fù)視消失。王世龍主任認(rèn)為, 本案患者的病機(jī)為脾虛濕勝, 重癥肌無(wú)力屬中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇, 與脾關(guān)系最為密切。脾主四肢, 《靈樞·本神》載“脾虛則四肢不用”。本病多系飲食勞倦或七情所傷, 以致脾胃虛弱, 元?dú)獠蛔? 則諸病由生。脾胃虛弱, 除不能滋養(yǎng)元?dú)舛T病之外, 還影響元?dú)獾纳l(fā)布散, 使元?dú)獠荒馨l(fā)揮正常的功能。今脾病不能為胃行其津液, 四肢不得稟水谷氣, 氣日以衰, 脈道不利, 筋脈肌肉, 皆無(wú)氣以生, 故出現(xiàn)肢困體乏、眼瞼下垂等表現(xiàn)。濕邪為患, 主要在于脾胃失健, 水濕留滯所致。“飲食入胃, 陽(yáng)氣上升, 津液與氣入于心, 貫于肺, 充實(shí)皮毛, 散于百脈”, 故飲食入胃后, 關(guān)鍵在于脾胃陽(yáng)氣的溫化上升作用, 水濕才能正常代謝而不留滯為患，其次, 濕為陰邪, 其性黏滯, 易傷陽(yáng)氣和阻塞氣機(jī), 使陽(yáng)氣不得伸展, 致水濕運(yùn)行不暢, 而成濕邪阻滯之疾。因此, 王世龍主任以健脾益氣祛濕為原則, 以益氣祛濕湯治之。方中重用黃芪, 功善健脾補(bǔ)中, 為補(bǔ)中益氣之要藥;人參大補(bǔ)元?dú)? 補(bǔ)脾益肺;二者藥性平和, 溫而不熱, 甘溫補(bǔ)氣, 共奏補(bǔ)脾益元?dú)庵? 同為君藥。白術(shù)功善健脾益氣, 燥濕利尿, 被前人譽(yù)為“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”;蒼術(shù), 味辛苦性溫, 入脾胃肝經(jīng), 長(zhǎng)于燥濕健脾;二者均味苦性溫, 共用以健脾燥濕, 助脾運(yùn)化, 為臣藥。澤瀉、當(dāng)歸、黃柏、葛根俱為佐藥。澤瀉具有利水消腫滲濕之效;當(dāng)歸功善補(bǔ)血活血, 為補(bǔ)血之圣藥;黃柏長(zhǎng)于清熱燥濕, 《長(zhǎng)沙藥解》載:“黃柏, 泄己土之濕熱, 清乙木之郁蒸, 調(diào)熱利下重, 理黃疸、腹?jié)M、傷寒”;澤瀉淡滲利濕、黃柏清熱燥濕, 與白術(shù)蒼術(shù)合用, 以加強(qiáng)其祛濕燥濕之效;血為氣之母, 當(dāng)歸補(bǔ)血活血, 與黃芪、人參同用, 使氣血充盛, 脾氣健旺;葛根有生津止渴, 升陽(yáng)止瀉之功。以升麻為使藥, 長(zhǎng)于升舉陽(yáng)氣, 《本草乘雅》載:“人身氣機(jī), 升出降入, 謂之一周。能升則氣機(jī)無(wú)不周矣。生陽(yáng)之氣發(fā)揚(yáng), 邪僻之陰自死。入口皆吐出, 此其外徵。長(zhǎng)升即是長(zhǎng)生, 下者舉之, 此為要藥。從混濁散漫之中, 拔其微之妙, 確是樞機(jī)之劑。升麻稟天地清陽(yáng)之氣以生, 故能升陽(yáng)氣于至陰之下, 顯明滅暗, 致新推陳, 升麻兩得之矣”, 方中用升麻以升舉陽(yáng)氣, 引氣上行, 使諸藥到達(dá)病所。諸藥合用, 使脾氣健, 濕邪祛, 切中病機(jī), 自當(dāng)奏效。

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