為了幫助臨床醫(yī)師更恰當(dāng)?shù)靥幚頍o(wú)癥狀腦梗死患者，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組組織專家制定了《中國(guó)無(wú)癥狀腦梗死診治共識(shí)》^[1]。值此共識(shí)發(fā)表之際，就有關(guān)問(wèn)題談?wù)劚救说睦斫夂拖敕ā?/span>

一、共識(shí)的重要性和必要性

本共識(shí)所指的'無(wú)癥狀腦梗死'人群中，有些患者并非沒(méi)有癥狀，只是他們的癥狀(如頭昏、頭暈、頭痛、失眠、焦慮等)，并非是影像上發(fā)現(xiàn)的腦梗死病灶所對(duì)應(yīng)的癥狀。有些患者是在體檢時(shí)，影像檢查偶然發(fā)現(xiàn)的腦梗死病灶。有專家建議命名為'沉默性腦梗死''靜止性腦梗死'或'隱匿性腦梗死'。本人認(rèn)為，第一，這3個(gè)名稱與中國(guó)傳統(tǒng)文化不符合，前兩者會(huì)讓患者認(rèn)為對(duì)自己身體不會(huì)有何影響，后者從病理角度也難以接受。第二，早在我國(guó)1995年中國(guó)腦血管病分類上就提出了'無(wú)癥狀腦梗死'的概念，且長(zhǎng)期以來(lái)習(xí)慣使用該名詞，所以'無(wú)癥狀腦梗死'名稱優(yōu)于其他名稱。

無(wú)癥狀腦梗死并非是靜止的、不變化的或隱匿性的。如果不予重視，可能會(huì)出現(xiàn)不良后果，因?yàn)椋?1)無(wú)癥狀腦梗死是有癥狀腦梗死發(fā)生的危險(xiǎn)因素；(2)無(wú)癥狀腦梗死與血管性認(rèn)知障礙的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，是沒(méi)有無(wú)癥狀腦梗死的老年人患認(rèn)知障礙的2倍；(3)無(wú)癥狀腦梗死老年人更易患肺炎等。

目前臨床醫(yī)師及群眾對(duì)待這一疾病有兩種傾向：一種是重視度不夠，不清楚其預(yù)后以及危害性；而另一種則是過(guò)度診斷、過(guò)度治療，不僅加重了患者的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還存在不可避免的藥物不良反應(yīng)?；谝陨峡紤]，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組專家們通過(guò)討論，形成了這一專家共識(shí)。

二、應(yīng)如何規(guī)范無(wú)癥狀腦梗死的診斷

在無(wú)癥狀腦梗死中，90%為腔隙性梗死，10%為直徑≥15 mm的皮質(zhì)或皮質(zhì)下梗死；如為陳舊病灶，需與陳舊性腦出血的腦軟化灶進(jìn)行鑒別，否側(cè)，易誤予抗血小板藥物二級(jí)預(yù)防。然而，腔隙性梗死卻容易過(guò)度診斷，常與單個(gè)擴(kuò)大的血管周圍間隙、白質(zhì)病變(脫髓鞘病變)等混淆。這幾種疾病從部位上可以進(jìn)行部分鑒別，其中影像學(xué)方法是鑒別的重要工具。應(yīng)熟練掌握影像序列的應(yīng)用特征：一般來(lái)講，MRI的鑒別能力優(yōu)于CT；彌散加權(quán)成像可用于鑒別新鮮病灶還是陳舊病灶，前者為高信號(hào)，后者為低信號(hào)；T₂WI和FLAIR可以鑒別腔隙性梗死與擴(kuò)大的血管周圍間隙或陳舊性病灶以及其他原因造成的脫髓鞘改變。陳舊性腦梗死病灶周邊一定具有膠質(zhì)增生，是一個(gè)重要的鑒別點(diǎn)。如果是急性期，F(xiàn)LAIR序列也可以幫助鑒別。過(guò)度診斷可能帶來(lái)過(guò)度治療，需要警惕。

三、如何規(guī)范治療無(wú)癥狀腦梗死

本共識(shí)制定的目的之一，便是防止過(guò)度治療。尤其在患者僅有孤立的腔隙性梗死，沒(méi)有任何血管危險(xiǎn)因素的情況下，更要避免過(guò)度治療。目前尚缺乏有關(guān)無(wú)癥狀腦梗死治療的多中心大型臨床研究，也沒(méi)有使用抗血小板藥物或他汀類藥物的循證依據(jù)。因此，本共識(shí)提出，在確定存在血管危險(xiǎn)因素的情況下，應(yīng)積極控制危險(xiǎn)因素，并按參照一級(jí)、二級(jí)卒中預(yù)防原則進(jìn)行預(yù)防，特別是注意長(zhǎng)期隨訪。

對(duì)單純的腔隙性梗死，即沒(méi)有心房顫動(dòng)以及血管性危險(xiǎn)因素者，不建議采用抗血小板治療或二級(jí)預(yù)防。如果有危險(xiǎn)因素者，應(yīng)重視危險(xiǎn)因素的控制，尤其血壓的穩(wěn)定性，應(yīng)選擇個(gè)體化降壓治療。建議采用10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)來(lái)評(píng)估是否用抗血小板藥物治療。對(duì)10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)>10%的患者，建議使用阿司匹林預(yù)防腦血管疾?。蝗绻?0年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)為6%～10%的無(wú)癥狀腦梗死，可以使用阿司匹林進(jìn)行腦血管病預(yù)防。如無(wú)癥狀腦梗死合并非嚴(yán)重性腎功能不全的慢性腎病，建議使用阿司匹林預(yù)防腦血管疾病。臨床常常遇到這種情況，雖然長(zhǎng)期使用阿司匹林或氯吡格雷，患者仍出現(xiàn)無(wú)癥狀腦梗死；即出現(xiàn)了阿司匹林或氯吡格雷臨床抵抗，則需要換一種抗血小板藥物。有條件者，建議聯(lián)合血小板功能試驗(yàn)及藥物基因組學(xué)檢測(cè)，以調(diào)整抗血小板藥物及其劑量。

四、展望

無(wú)癥狀腦梗死在老年人群中的患病率較高，可發(fā)展為癥狀性腦卒中，也可發(fā)展為認(rèn)知障礙及癡呆，加速老年化衰退過(guò)程。因此，無(wú)癥狀腦梗死對(duì)我國(guó)老年人群的影響不可小覷，存在多種發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素，而其中的具體機(jī)制尚未明確，在未來(lái)，應(yīng)該積極開(kāi)展國(guó)內(nèi)無(wú)癥狀腦梗死的大樣本流行病學(xué)以及臨床研究，進(jìn)一步探索無(wú)癥狀腦梗死的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程。

無(wú)癥狀腦梗死的早期發(fā)現(xiàn)對(duì)于降低癥狀性腦卒中和認(rèn)知障礙發(fā)生率具有重要作用。目前無(wú)癥狀腦梗死的主要措施僅限于篩查并控制血管危險(xiǎn)因素，在未來(lái)還需進(jìn)一步探究無(wú)癥狀腦梗死的治療方案，研發(fā)新的藥物及其新的治療技術(shù)，為廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者提供一些指導(dǎo)性意見(jiàn)。