急性心衰腎功能惡化是指患者在住院期間的任何時(shí)間，血肌酐水平與入院時(shí)的基線水平相比，升高25%或0.3 mg/dl（26.5 μmol/L）以上。

多項(xiàng)心衰研究顯示，急性心衰患者中有20%～40%發(fā)生腎功能惡化，導(dǎo)致死亡率增高。

心衰患者多有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，引起水鈉潴留，腎灌注明顯降低，最終導(dǎo)致腎功能惡化；此外，在急性心衰的治療過(guò)程中用藥不當(dāng)，如不恰當(dāng)使用含碘對(duì)比劑、醛固酮受體拮抗劑、RAAS阻斷劑、血管加壓素受體拮抗劑和利尿劑等也可引起腎功能損傷，導(dǎo)致腎功能惡化。

慢性腎臟病、急性冠脈綜合征、高血壓、糖尿病、高齡、大劑量使用利尿劑等均為急性心衰患者發(fā)生腎功能惡化的危險(xiǎn)因素。

（1）肌酐

肌酐是目前診斷腎功能不全及監(jiān)測(cè)腎功能變化最常用的指標(biāo)，但具有一定的局限性，如易受年齡、性別、肌肉含量等影響，對(duì)腎損傷的早期診斷敏感度不高，在腎功能不全進(jìn)展期易高估腎損傷的程度等。

（2）腎小球?yàn)V過(guò)率

由于血肌酐的變化會(huì)延遲48～72小時(shí)，且其正常值隨年齡、性別有較大差異，因此，評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率最好采用eGFR的計(jì)算公式，如CKD-EPI、MDRD公式。

研究發(fā)現(xiàn)，在急性心衰患者中采用CKD-EPI公式更為精確，對(duì)患者預(yù)后的判斷比MDRD公式更佳，且采用含有胱抑素C作為變量的CKD-EPI公式能更好地預(yù)測(cè)腎功能惡化的發(fā)生。

（3）胱抑素C

胱抑素C由人體核細(xì)胞產(chǎn)生，生成速度穩(wěn)定，不受膽紅素、甘油三酯、炎癥、溶血等影響，且與年齡、性別、肌肉量無(wú)關(guān)。腎臟是其唯一的濾過(guò)和代謝器官，因此，可作為測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率的一種理想內(nèi)源性指標(biāo)。

（4）腎小管損傷標(biāo)志物

①中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）

在急性腎功能損傷早期，血、尿NGAL濃度迅速升高，2小時(shí)最為明顯（可升高數(shù)十倍至數(shù)百倍），而血肌酐等傳統(tǒng)指標(biāo)往往需24～72小時(shí)后才明顯升高。因此，NGAL可用于腎損傷的早期診斷，監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展，并評(píng)估預(yù)后。

②腎損傷分子-1（KIM-1）

對(duì)心肺旁路手術(shù)患者進(jìn)行的研究證實(shí)，在識(shí)別缺血或腎毒性急性腎損傷時(shí)，KIM-1比NGAL具有更高的特異性和敏感性。

應(yīng)針對(duì)腎功能惡化的發(fā)病原因和機(jī)制，給予相應(yīng)的有效治療措施。如因血流動(dòng)力學(xué)障礙導(dǎo)致的腎灌注減少、腎靜脈壓力升高，可考慮使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑或超濾；若為神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活，則可考慮使用阻斷過(guò)度激活的藥物；若存在貧血或缺氧，尤其是促紅細(xì)胞生成素缺乏或缺鐵，應(yīng)糾正貧血，靜脈應(yīng)用鐵劑。

（1）利尿劑

雖然使用利尿劑有可能加重腎功能惡化的進(jìn)展，但其仍為治療急性心衰最常用的藥物。其對(duì)心、腎的影響有利有弊，關(guān)鍵在于掌握合適的劑量。

（2）多巴胺

小劑量多巴胺作用于多巴胺受體，使腎和腸系膜血管擴(kuò)張，腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率增加，尿量及鈉排泄量增加。

DAD-HF研究入選了60名急性心衰患者，分別使用大劑量利尿劑和小劑量利尿劑+小劑量多巴胺。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)明顯差異，但大劑量利尿劑組腎功能惡化的發(fā)生率更高（30% vs 6.7%）。

（3）奈西利肽

多個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)，奈西利肽可有效緩解心衰癥狀，改善肺水腫。心功能正常的患者使用奈西利肽，可減少術(shù)后腎功能惡化的發(fā)生。近年發(fā)表的ASCEND-AHF、ROSE研究結(jié)果顯示，奈西利肽對(duì)心衰患者輕、中度腎功能損傷安全，但對(duì)急性腎損傷的作用仍有待研究證實(shí)。

（4）RAAS抑制劑

RAAS抑制劑在心腎綜合征中的作用尚不明確。若急性心衰出現(xiàn)明顯的腎功能惡化，指南建議減少或暫時(shí)停用ACEI或ARB，直至腎功能恢復(fù)。

（5）松弛素

松弛素有擴(kuò)張?bào)w循環(huán)血管、腎臟血管及增加動(dòng)脈順應(yīng)性等作用。RELAX-AHF研究的一項(xiàng)亞組分析發(fā)現(xiàn)，使用松弛素serelaxin可延緩急性心衰的腎功能惡化，并降低180天死亡風(fēng)險(xiǎn)。

超濾可用于處理急性失代償性心衰或心腎綜合征的液體負(fù)荷過(guò)重?！?014年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》指出，出現(xiàn)下列情況之一，可考慮采用超濾治療（Ⅱa類，B級(jí)）：①高容量負(fù)荷，如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)利尿劑抵抗；②低鈉血癥（血鈉<110 mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀，如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐及肺水腫等。

評(píng)估發(fā)生腎功能惡化的危險(xiǎn)因素，在心衰治療過(guò)程中早期檢測(cè)腎損傷的相關(guān)指標(biāo)，并進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整治療方案，有助于減少腎功能惡化的發(fā)生和進(jìn)展。目前對(duì)腎功能惡化的治療仍存在許多不明確之處，需進(jìn)一步研究探討。