本文共同作者：

謝黨賜（美國凱撒北加州醫(yī)療系統(tǒng)家庭醫(yī)學科）

陳雄鷹（美國阿拉巴馬州蒙哥馬利杰克遜醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學科）

林艷豐（美國賓州州學院山尼特尼醫(yī)學中心醫(yī)院醫(yī)學科）

許多美國學生在上高中的時候，就開始思考是否要將醫(yī)學作為他們畢生的追求目標。在美國，要成為一名醫(yī)生，需要從大學、甚至從高中階段開始做準備。絕大多數(shù)學生在大學期間都咨詢過學校的職業(yè)顧問（Career Counselor），從而能盡早了解醫(yī)生這個職業(yè)的特質，這對學生做出人生事業(yè)的重大決定非常重要。高中階段的準備主要是學生培養(yǎng)對醫(yī)學的興趣和樹立將來做醫(yī)生的志向，即立志。在家長、朋友或者老師的熏陶和鼓勵下，高中生可以盡量廣泛地閱讀與醫(yī)學相關的知識。有時可以到醫(yī)院或者診所當義工，感受患者及家屬的痛苦和焦慮，同時也親眼目睹醫(yī)生可以為患者立即解除病痛的“偉大”。學生也可以自選目前醫(yī)學領域的某個熱門課題，在老師或者相關醫(yī)生的指導下進行廣泛閱讀，然后試著撰寫相應的小結或者綜述。學生們經(jīng)過閱讀、了解、接觸和觀察，培養(yǎng)了對學醫(yī)的興趣，從而獲得啟蒙，為立志成為一名醫(yī)生打下基礎。
 
高中學生進入大學獲取學士學位是醫(yī)學入門的第一步。大學所學的課程一般必須包括與生物醫(yī)學相關的學科（俗稱醫(yī)學預科），然后再參加全美醫(yī)學院入學考試而考入醫(yī)學院，并完成四年的醫(yī)學院課程。一旦完成醫(yī)學院四年學習，醫(yī)學生就獲得醫(yī)學博士（MD） 或者骨病醫(yī)學愽士（Doctor of Osteopathy，DO）學位。雖然大多數(shù)醫(yī)學生選擇4年制的醫(yī)學教育，獲MD 或DO，但也有醫(yī)學生依據(jù)自己對職業(yè)生涯的需要還會選擇第二學位，這些包括MD/MBA，MD/MPH，或MD/PHD。因此醫(yī)學院學生的畢業(yè)年限從4~10年不等。近年來美國醫(yī)學院醫(yī)學生的畢業(yè)率一直保持穩(wěn)定，有統(tǒng)計研究表明，四年學期完成，畢業(yè)率在80.6%到82.2%之間，到第五年后，總體醫(yī)學生的畢業(yè)率攀升至91.3％，到第七年時，總體畢業(yè)率達94.2％，到第10年時，總體醫(yī)學生畢業(yè)率為96％。極個別醫(yī)學生會拖到十年左右畢業(yè)，這主要是指那些以后成為醫(yī)學科學家（MD/PHD）的醫(yī)學生。四年常規(guī)醫(yī)學院畢不了業(yè)的醫(yī)學生可以留級繼續(xù)學習，醫(yī)學院的總肆業(yè)率約為4%~6％，這意味著，當學生被醫(yī)學院錄取后，最后有95％的學生成為醫(yī)生。 

目前美國的醫(yī)生大部分是MD，少部分是DO，不過雖然學位不同，但是他們在醫(yī)療實踐中的地位是基本等同的。由于醫(yī)學是實踐性極強的學科，剛從醫(yī)學院畢業(yè)的學生是不能立刻獨立行醫(yī)的。依據(jù)將來所從事的臨床專業(yè)的不同，這些剛從醫(yī)學院畢業(yè)的醫(yī)學博士都要經(jīng)過年數(shù)不等的嚴格的規(guī)培才能獨立行醫(yī)。有的還需要經(jīng)過若干年的?？婆嘤枴栏裆现v，住院醫(yī)生或者專培醫(yī)生仍然是醫(yī)學領域的學生。絕大多數(shù)情況下，只有完成了住院醫(yī)生規(guī)培或者?？婆嘤柡蟛⑷〉脤I(yè)資質認證后才能成為某一個專業(yè)或者專科的主診醫(yī)生（或者主管醫(yī)生），才可以在各自專業(yè)的范圍內(nèi)獨立行醫(yī)。

美國的住院醫(yī)師培訓機構是由美國畢業(yè)后醫(yī)學教育資質認證委員會（The Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）統(tǒng)管。

ACGME嚴格審核

住院醫(yī)生培訓基地不但應該具備良好的師資及教學能力，而且擁有足夠的病人數(shù)量以供教學之需。培訓基地以及附屬培訓機構的師資、教學能力及病人數(shù)量應該經(jīng)ACGME審核和認準，鼓勵醫(yī)學生和培訓基地通過住院醫(yī)生申請和招收配對系統(tǒng)雙向選擇。規(guī)培基地最終的目標是培養(yǎng)出合格的醫(yī)生。

ACGME對規(guī)培部主任的資格有嚴格的要求

例如，要成為麻醉專業(yè)住院醫(yī)生訓練基地的規(guī)培部主任，該人選必須擁有：

①   ACGME審查委員會可接受的必要的專業(yè)知識和良好的教育和行政經(jīng)驗；

②  美國麻醉學委員會或者美國骨病醫(yī)學麻醉學委員會專業(yè)認證或審查委員會可接受的專業(yè)資格；

③   無限制的行醫(yī)執(zhí)照和規(guī)培醫(yī)院的主管醫(yī)生任命；

④  豐富的教學經(jīng)驗，領導才能，以及組織和行政管理能力；

⑤  擁有或者正在取得麻醉學領域的學術成就，包括發(fā)表的論文、安排制定教學計劃方面的豐富經(jīng)驗，或者具有開展麻醉專業(yè)醫(yī)學研究的能力。

招募有強烈興趣和責任心的規(guī)培部主任

培訓基地通過招募和挑選對醫(yī)學教育有強烈興趣和責任心的規(guī)培部主任，以幫助規(guī)劃并為每次住院醫(yī)生臨床輪轉做出切實可行的計劃和安排。有一定臨床經(jīng)驗的和對教學有興趣的帶教醫(yī)生，如果擁有上面所列的ACGME對規(guī)培部主任的資格也可以申請這個主任的職位。有資格的帶教醫(yī)生也可以參加全美相關專業(yè)的規(guī)培部主任培訓班（Program Director Workshop），經(jīng)過短期受訓后開展培訓主任的工作。同時要指出的是，規(guī)培部主任不是一人孤軍奮戰(zhàn)，一般情況下在規(guī)培部都設有若干個規(guī)培部副主任（Associated Program Director）以協(xié)助主任開展工作。培訓基地的另一個關鍵人物是培訓基地協(xié)調(diào)員（Program Coordinator）。為確保帶教醫(yī)生的質量，規(guī)培基地也定期舉辦帶教醫(yī)生學習班，該學習班通常是每兩個月一次。

培訓基地協(xié)調(diào)員（Program Coordinator）

培訓基地另一個重要人物是培訓基地協(xié)調(diào)員（Program Coordinator）?；貐f(xié)調(diào)員在規(guī)培部主任的監(jiān)督和指導下，計劃協(xié)調(diào)并負責培訓計劃的運營和財務管理。協(xié)調(diào)員通常能全面、詳細地了解規(guī)培政策和醫(yī)院政策，具有高度主動性和獨立判斷能力?；貐f(xié)調(diào)員將不斷評估和協(xié)調(diào)基地全面的規(guī)培計劃問題，包括長期規(guī)劃、招募受訓人員、開發(fā)項目、分析行政工作流程、維護數(shù)據(jù)庫、與帶教醫(yī)生和住院醫(yī)生就一系列問題進行溝通以及管理內(nèi)部和外部的關系等等。

培訓基地教學的設置因不同醫(yī)學專業(yè)而異

依據(jù)不同的醫(yī)學專業(yè)設置課程以確保滿足專業(yè)課程要求的每一個方面。培訓基地不僅需要制定臨床輪轉的整體計劃，還需要制定具體的教學綱要和實施步驟，并能滿足相關醫(yī)療審查機構的核查，以及安排基地其他的希望實施的縱向課程。制定總體教育目標對基地的成敗非常重要，它可以確定在多個教育領域的教學和評估，并隨時間推移進一步對這些教學領域進行跟蹤和評估。誠實而且盡量做到培訓的人性化、個體化是規(guī)培基地的責任。規(guī)培基地通常允許住院醫(yī)生在申請、面試和培訓開始的前期多花時間了解規(guī)培基地，以便能盡快適應環(huán)境。規(guī)培基地有責任尊重住院醫(yī)生，同時也尊重他們的優(yōu)點和缺點。

ACGME 不僅對培訓基地有年度檢查，而且還對培訓基地每10年做一次全面的檢查和再認證，作為認證的一個基本要求，培訓基地必須提交過去10年的包括住院醫(yī)生及帶教老師調(diào)查的關于基地規(guī)培的全面總結書面報告。這一調(diào)查內(nèi)容包括學習環(huán)境、規(guī)培監(jiān)管、患者安全、質量控制以及專業(yè)素質。

ACGME要求各專業(yè)基地培訓的住院醫(yī)生畢業(yè)后能夠獨立行醫(yī)，這是美國住院醫(yī)生規(guī)培和?？漆t(yī)生規(guī)培的核心。規(guī)培基地的培訓部主任根據(jù)ACGME的要求負責而且開展住院醫(yī)師培訓計劃。規(guī)培部和帶教醫(yī)生以及員工一起定期對住院醫(yī)生的受訓進行審核以保證達到ACGME的要求。值得注意的是，若有與“要求”不符或未遵守相關認證要求的任何差異都有可能使住院醫(yī)生面臨著無法獲得專業(yè)執(zhí)照考試的資格。既然需要達到能獨立行醫(yī)的要求，作為學生的住院醫(yī)生在培訓的過程中不僅要學習醫(yī)學知識，還要有足夠的機會掌握獨立行醫(yī)的技能。比如對于外科系統(tǒng)的住院醫(yī)生，規(guī)培過程中有足夠多的臨床操作和實踐機會就是規(guī)培最后成功的關鍵。除此以外，ACGME要求所有培訓基地以6大核心能力評估住院醫(yī)生。6大核心能力的提出是住院醫(yī)生規(guī)培中從“注重過程”到“ 注重能力”培訓的重大轉變。培訓計劃的制訂和實施必須達到美國畢業(yè)后醫(yī)學教育資質認證委員會對住院醫(yī)生六大核心能力的基本要求，即醫(yī)學知識（ Medical Knowledge）、患者關懷及獨立行醫(yī)的能力（Patient Care）、人際交往與溝通的能力（Communication Skills）、醫(yī)學專業(yè)素養(yǎng)（ Professionalism）、以實踐為基礎的學習和改進（Practice Based Learning and Improvement）、系統(tǒng)化的行醫(yī)模式（Systems Based Practice）六個方面。同時美國醫(yī)學專業(yè)委員會（ABMS）要求所有住院醫(yī)生必須具有6大核心能力以后才能擁有資質認證考試（Board Examination）的資格。

 
醫(yī)學生在醫(yī)學院畢業(yè)之前必須通過第一和第二部分的美國醫(yī)生執(zhí)照考試（USMLE 1，2），在做住院醫(yī)生的過程中，他們還必須通過第三部分美國醫(yī)生執(zhí)照考試（USMLE 3），才能獲取在美國行醫(yī)的資格。規(guī)培過程中每年還有一次相關專業(yè)的全美統(tǒng)一考試。在3~7年不同學科的住院醫(yī)規(guī)培完成后，每個醫(yī)學?？七€有一個專業(yè)資格認證考試?？荚囃ㄟ^后，完成培訓的住院醫(yī)生就可以成為某個?？频恼J證醫(yī)生。對于全科醫(yī)生和其他一些?？漆t(yī)生，住院醫(yī)生規(guī)培至少為3年，對于一些外科住院醫(yī)生，可以達到5年或者更長時間。除了3~7年的住院醫(yī)師培訓外，一些醫(yī)學專業(yè)還需要額外的多年的專科醫(yī)生培訓。

據(jù)ACGME在線認證數(shù)據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的監(jiān)測顯示，美國神經(jīng)外科住院醫(yī)生在完成7年住院醫(yī)生培訓的時候，他們通常已經(jīng)執(zhí)行超過1500例神經(jīng)外科手術，而且不少病例是主刀，尤其是畢業(yè)前的1~2年。

這就是為什么美國外科系統(tǒng)規(guī)培的醫(yī)生在畢業(yè)后基本上能做到獨立行醫(yī)。

具體到專業(yè)的規(guī)培，以內(nèi)科醫(yī)生規(guī)培為例，全美每個具體內(nèi)科培訓機構的培訓計劃都是非常類似的。美國內(nèi)科醫(yī)師學會（American College of Physician，ACP）和美國內(nèi)科專業(yè)認證委員會（American Board of Internal Medicine，ABIM）也在不同程度上參與內(nèi)科住院醫(yī)生的最后認證過程。內(nèi)科住院醫(yī)生培訓主要由以上三個非營利機構共同參與合作，并最終確保醫(yī)生培訓在全美范圍內(nèi)的規(guī)范化和標準化，即醫(yī)生規(guī)培后的同質。

住院醫(yī)生規(guī)培過程中的基本權益

住院醫(yī)生在規(guī)培過程中雖然仍然是學生，但是他們實質上是有“工作職位”的學生。在美國，有工作職位意味著是雇主的正式雇員，不但有工資，而且還享受與所有雇員同等的基本待遇。雖然如此，由于住院醫(yī)生沒有獨立行醫(yī)執(zhí)業(yè)許可證，所以只能在上級醫(yī)生的監(jiān)督下工作，經(jīng)住院醫(yī)生治療的患者最終由上級醫(yī)生負全責。住院醫(yī)生不會獨立地為醫(yī)療機構帶來任何收入，因此他們的工資相對較低。住院醫(yī)生的工資據(jù)所在區(qū)域的不同而異，一般在4~6萬美元，這樣的數(shù)目基本可以保證他們自己的生活開支，甚至對于有的已經(jīng)結婚有小孩的住院醫(yī)生而言，他們只是手頭拮據(jù)了一點，生活并不會有太大的問題。所以，雖然是住院醫(yī)生，他們享有醫(yī)院所提供給“一般醫(yī)生的類似的基本福利 ”。例如，若某住院醫(yī)生獲得美國約翰霍普金斯大學醫(yī)院內(nèi)科規(guī)培基地的住院醫(yī)生職位，那么除了工資，這位住院醫(yī)生就擁有該醫(yī)院/規(guī)培基地提供的基本福利，包括醫(yī)療保險（含家庭成員），甚至也擁有和其他員工一樣可以購買到優(yōu)惠的地鐵票的福利。就醫(yī)療保險而言，除了一般的健康保險，還包括牙科保險、眼科保險、傷殘保險、人壽保險等。

若是女的住院醫(yī)生在規(guī)培期間懷孕了，那么她也會享有應有的福利，包括產(chǎn)假；工作中孕媽媽若有身體不適，同事和上級醫(yī)生都會理解而且伸出援助的雙手來支持她。若是男的住院醫(yī)生，他太太在他規(guī)培期間懷孕了，他也將享有產(chǎn)假，有一定的時間在家里和太太和新生命在一起。

雇主/規(guī)培基地也給住院醫(yī)生購買“行醫(yī)保險”，所購買的行醫(yī)保險的最高額甚至比一般正式工作的醫(yī)生更高。ACGME和醫(yī)院通過規(guī)培基地為住院醫(yī)生提供基本的生活和學習環(huán)境， 嚴格但又人性化的規(guī)培以保證住院醫(yī)生安心學習和工作。 

住院醫(yī)生的工作時間ACGME也有具體的要求。2003年之前，住院醫(yī)生的工作時間是沒有具體的規(guī)定的。從2003年開始，為了避免住院醫(yī)生的過度疲勞以及保障行醫(yī)質量，ACGME規(guī)定，第二年級以上的住院醫(yī)生每次連續(xù)工作的時間不能超過24個小時，其中的四個小時必須是休息或者是學習時間。住院醫(yī)生每個星期平均工作時間不能超過80個小時，這80個小時可以通過每四個星期來平均。換句話說，在具體排班時住院醫(yī)生每個星期工作時間可以超過80個小時，但是在4個星期內(nèi)每星期平均工作時間不能超過80個小時。而且每連續(xù)工作6天后，必須休息一天。在班和班之間必須有8個小時的休息間隙。而對于第一年的住院醫(yī)生，最長的連續(xù)工作時間不能超過16個小時。這個要求是針對美國所有的住院醫(yī)生和專科醫(yī)生規(guī)培。不過從2017年7月1日開始，第一年的住院醫(yī)生的連續(xù)工作時間也被從16個小時改為24個小時，其中的4個小時是學習或者休息間隙。

有困難的住院醫(yī)生補救（Remediation for A Difficult Resident）

識別和?救在規(guī)培過程中遇到困難的住院醫(yī)生是所有規(guī)培基地所面臨的挑戰(zhàn)。雖然醫(yī)生教育中有困難的住院醫(yī)生而需要補救的情況很少，但是研究表明大多數(shù)住院醫(yī)生在規(guī)培的過程中都有多個方面的弱點，他們要么醫(yī)學知識不夠，要么臨床思維和判斷能力還需要提高，要么溝通能力差，要么兼而有之等等。記得筆者在住院醫(yī)培訓時，有一個同學，他平時階段考核甚至全國聯(lián)考都是名列前茅，但是在具體臨床病例的處理過程中，他就缺乏臨床診斷鑒別診斷和處理的綜合能力。后來規(guī)培部主任決定對他做出“留級重修一年”（PGY1重復一年）的處理。在隨后的這一年中，他在上級帶教醫(yī)生的幫助下，制定了個性化的有針對性的補救計劃，以及建立了一個具有非常嚴格程序的綜合補救框架。他從常見病開始學起，先熟悉和掌握常見病和多發(fā)病的診治，以后再擴展到復雜的病例。他通過自身的努力，再加上上級帶教醫(yī)生的幫助，該同學最后也順利地完成規(guī)培。
 
有關對住院醫(yī)生補救的調(diào)查和研究也顯示了早期識別問題和盡早干預的重要性。研究結果也表明，在大多數(shù)情況下，對規(guī)培中遇到困難的住院醫(yī)生的補救是成功的。

美國住院醫(yī)生規(guī)培過程有嚴格的監(jiān)管和淘汰制度

美國住院醫(yī)生規(guī)培過程中對于住院醫(yī)生的評估是全方位的。每個規(guī)培基地有住院醫(yī)生評估委員會（Clinical Competency Committee，CCC，由主要的帶教老師組成），其主要任務是對住院醫(yī)生進行評估，并對他們的晉級或者留級，甚至開除等等向基地主任（Program Director）提出建議。不僅帶教老師，而且高年級的住院醫(yī)生、也對低年級的進行評估，規(guī)培基地的護士和其他工作人員也參與評估。各位帶教老師在帶教過程中對住院醫(yī)生及時給予反饋，認真做評估。這在美國被稱為住院醫(yī)生規(guī)培的360度評估系統(tǒng)。對不合格的住院醫(yī)生更有一整套的評估管理制度，這樣有利于及時識別和?救有困難的住院醫(yī)生。臨床知識監(jiān)管方面，除了每年一次的全國同一專業(yè)的筆試統(tǒng)考以外，規(guī)培基地也可自行安排各類階段考。

因為嚴格的監(jiān)管制度，美國所有住院醫(yī)生的畢業(yè)率是93%，即每14.3個住院醫(yī)生中有一人無法畢業(yè)，也即7%會在規(guī)培的過程中被淘汰。

外科專業(yè)住院醫(yī)生規(guī)培要求更高，畢業(yè)率在87%到91%之間，即外科專業(yè)每9個住院醫(yī)生中有一人無法畢業(yè)，淘汰率在9%到13%，比其他專科的淘汰率要高。而且有相當一部分外科系統(tǒng)的住院醫(yī)生在規(guī)培過程中不得不改行，即改為外科以外的其他住院醫(yī)生規(guī)培專業(yè)。

大家也知道，事實上，外科專業(yè)比較特殊。外科醫(yī)生除了必須有對本專業(yè)濃厚的興趣以外，還必須擁有許多的特質。例如“先天素質”，包括“能繡花的巧手、鷹一樣敏銳的眼睛，獅子般大膽的心”；“后天素質”，包括能受得了早起晚歸，隨時可以醒來又隨時可以睡著，即使半夜也能隨時上手術臺進行精致手術操作等等。更重要的是，選擇進入外科系統(tǒng)規(guī)培的醫(yī)學生還應該在規(guī)培的幾年里按規(guī)培要求一方面能切實學到醫(yī)學知識，另一方面能熟練掌握操作技能，以保證不被淘汰等等。因此，由于外科規(guī)培相對畢業(yè)率低淘汰率高，美國醫(yī)學生在決定選擇進入外科規(guī)培之前“不是憑頭腦發(fā)熱”就決定的事。其中會有許多困惑。在進入外科規(guī)培后的訓練過程中又會出現(xiàn)更多的現(xiàn)實問題，但是只要不放棄、不被淘汰、能夠撐得住、其前景是絕對光明的。

美國醫(yī)生在經(jīng)過規(guī)培和資質認證考試以后，雖然具備獨立行醫(yī)的資格，但還是需要經(jīng)過一段時間的獨立實踐以獲取更多的臨床經(jīng)驗。不過這段時間是沒有指導老師的。這段時間通常很短，一般只需幾個月或者一年左右的時間。經(jīng)常聽到規(guī)培基地的帶教醫(yī)生這么評論：“每年新完成規(guī)培的醫(yī)生在畢業(yè)后幾周或者幾個月的時間里能常常聽到他們打電話回來請教問題，但是幾個月后就消失了”。這也說明，幾個月后這些規(guī)培新畢業(yè)的醫(yī)生已經(jīng)逐漸地找到了自己的立足之地，很快地獨立起來了。越來越多的醫(yī)院和醫(yī)療集團都有針對第一年的新醫(yī)生提供強有力的支持系統(tǒng)，包括輔導計劃和正式對等輔導。大多數(shù)的醫(yī)院在新醫(yī)生行醫(yī)的第一年都有病例抽查，分季度進行同行評估，以保障新醫(yī)生的行醫(yī)質量。以Kaiser 醫(yī)療機構的門診為例，所有雇用的新醫(yī)生無論他們的年資多少，每位在入職后，都有指定的輔導醫(yī)生（Mentor）。新醫(yī)生的診治病人的工作量也是逐漸增加的，這樣在新醫(yī)生開始工作的時候，雇傭醫(yī)院希望給予新醫(yī)生更多的時間以充裕地診治病人。同時輔導醫(yī)生會定期地和新醫(yī)生開會，開會的時間算作工作內(nèi)的時間，不安排接診病人。新醫(yī)生在頭幾個月診療病人的同時，有問題也可以隨時問輔導醫(yī)生。

美國醫(yī)院醫(yī)學近年快速發(fā)展，每年都有許多新畢業(yè)的內(nèi)科或者全科醫(yī)生不斷進入醫(yī)院成為醫(yī)院醫(yī)生。美國絕大部分的住院病人目前都以這些醫(yī)院醫(yī)生為主管醫(yī)生。這些醫(yī)院醫(yī)生是住院患者的主診醫(yī)生，他們在患者住院的全過程中全權獨立診治患者，而且沒有任何上級醫(yī)生參與。如果患者需要?？漆t(yī)生的協(xié)助，也會有?？漆t(yī)生參與診療。那么這些剛剛畢業(yè)的醫(yī)院醫(yī)生的診療和管理患者的結果是否與經(jīng)驗豐富的醫(yī)院醫(yī)生管理患者的結果相似呢？2017年美國醫(yī)生協(xié)會雜志報道了一個相關的研究結果。研究者對近4000名第一年的醫(yī)院醫(yī)生（2008-2011年）進行這方面的研究，他們持續(xù)跟蹤觀察他們4年。研究得出的結論是，醫(yī)院醫(yī)生第一年與第二年的臨床實踐結果相比，臨床實踐的第一年，住院患者的死亡率略微升高（2.96％對3.33％），患者出院后30天死亡率（9.97％對10.50％）也有所升高。但是在醫(yī)院醫(yī)生臨床實踐的第二年之后，研究發(fā)現(xiàn)，患者在醫(yī)院的死亡率以及出院后30天的死亡率就沒有顯著的差異。這個研究說明住院醫(yī)生畢業(yè)后行醫(yī)的第一年需要更多的醫(yī)院以及同事間的支持和質量監(jiān)控。

不久前，謝醫(yī)生指導了一個剛加入Kaiser 的新醫(yī)生，而實際上這是一位工作了二十多年的高年資醫(yī)生。他當時問了謝醫(yī)生一個病例。這位醫(yī)生看了一位其他醫(yī)生轉來的病人，胸透發(fā)現(xiàn)異常，胸CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)大腫物，臨床考慮可能是惡性。他問謝醫(yī)生，針對這個問題，他是否是自己對病人做進一步的檢查，開醫(yī)囑做組織活檢呢？還是將這個病人轉給病人的家庭醫(yī)生去做進一步的檢查？謝醫(yī)生告訴他：“ 如果是我，我會自己對病人做進一步的檢查 ”，并給他講了兩個以前發(fā)生的類似的病例，說明自己對病人做進一步檢查的優(yōu)點。就這個具體的病例，他比病人的家庭醫(yī)生更熟悉病人的情況，不僅可以使病人得到及時的檢查和盡快治療，同時也可避免在轉診中失去聯(lián)系而延誤病人的診療。當然如果臨床上遇到的是慢性疾病，比如糖尿病，那么轉回給病人的家庭醫(yī)生去做長期的治療和跟蹤則是對的。類似這樣的問題，是醫(yī)生到一個新的工作單位或者醫(yī)院會常常遇到的，這與規(guī)培和醫(yī)學知識無關，但是與當?shù)匦嗅t(yī)的行醫(yī)環(huán)境和習俗有關。

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謝黨賜

美國凱撒北加州醫(yī)療系統(tǒng)家庭醫(yī)學科

Dangci Xie  MD, Ph.D

Department of Adult and Family Medicine

The Permanente Medical Group Kaiser

Clinical Assistant Professor

Department of Family Medicine

College of Medicine

California Northstate University

7373 West Lane, Stockton, CA, USA

陳雄鷹

美國阿拉巴馬州蒙哥馬利杰克遜醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學科

Xiongying Chen, MD, PHD, FHM

Jackson hospitalist program， Jackson hospital, Montgomery, AL 36117, USA

林艷豐

美國賓州州學院山尼特尼醫(yī)學中心醫(yī)院醫(yī)學科

Daniel Lin，MD, PHD, FHM

Hospital Medicine

Mount Nittany Physician Group

1800 East Park Avenue,

State College, PA 16803 , USA